马海涛 高妹茹 魏亚洲 魏 微(通讯作者)

1)河北廊坊长征医院神经内科 廊坊 065000 2)陆军总医院神经内科 北京 100700



阿加曲班治疗急性脉络膜前动脉梗死的疗效观察

马海涛1)高妹茹1)魏亚洲2)魏 微2)(通讯作者)

1)河北廊坊长征医院神经内科 廊坊 065000 2)陆军总医院神经内科 北京 100700

目的 探讨阿加曲班抗凝治疗急性脉络膜前动脉梗死患者的疗效。方法 将急性脉络膜前动脉梗死患者40例分为阿加曲班组(20例)和对照组(20例)。2组均给予他汀类稳定斑块，控制危险因素(血压、血糖)等基础治疗。在基础治疗上，阿加曲班组第1、2天给予阿加曲班120 mg/d，48 h持续静脉泵入，第3～7天给予阿加曲班20 mg，2次/d，抗凝治疗结束后加用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；对照组入院后给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持续应用。测定2组治疗前及治疗后第7、14、30天NIHSS评分及有效率。治疗前完善头颅影像学、血常规、肝肾功能及凝血功能等生化指标。治疗期间观察用药相关不良反应。结果 治疗后第7、14、30天与治疗前比较NIHSS评分均降低，以治疗后第30天最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)；阿加曲班组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 阿加曲班可明显改善急性脉络膜前动脉供血区梗死者的神经功能缺损，改善远期预后，显效率高，安全性好。

阿加曲班；急性脉络膜前动脉梗死；脑小血管病

急性脑梗死是常见的一种临床疾病，中老年人群高发，病死率及致残率均较高，严重威胁患者的生命健康，降低患者生存质量，引起了广大医学研究者的重视，尤其脉络膜前动脉(anterior choroidal artery，AChA)供血区梗死，致残率极高，预后较差。阿加曲班抗凝治疗在急性脑梗死患者中的应用近些年来受到广大临床医生的认可，尤其是后循环病变者。为观察阿加曲班对急性AChA供血区梗死患者的神经功能缺损程度的影响，本研究选取40例在我院进行治疗的急性AChA供血区梗死患者，按随机数字表法分为阿加曲班组和对照组，其中对照组给予常规抗血小板治疗，阿加曲班组给予阿加曲班静滴，测定2组治疗前及治疗后第7、14、30天的NIHSS评分及有效率，以期为急性AChA供血区梗死的临床治疗提供参考和依据，现总结如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2014-07—2015-12在北京军区总医院神经内科住院的急性脉络膜前动脉梗死患者40例，随机分为2组。阿加曲班组20例，男12例，女8例，平均年龄(62.34±7.22)岁。对照组20例，男13例，女7例，平均年龄(65.61±7.53)岁。纳入标准：(1)发病48 h内(不符合溶栓条件或错过溶栓时间窗)的急性AChA供血区梗死患者，诊断标准参照全国第4届脑血管病学术会议修订制定的诊断标准[1]；(2)年龄18～75岁，性别不限；(3)临床神经功能缺损程度：NIHSS评分3～20分者；(4)影像学检查无颅脑出血；(5)首次发病或过去发病无肢体瘫痪等后遗症的再次发病者，或有肢体瘫痪等后遗症的再次发病者但NIHSS评分明确，不影响本次NIHSS评分；(6)患者意识清楚，签署知情同意书，或由其法定代理人签署知情同意书。排除标准：(1))短暂性脑缺血发作患者；(2)颅内出血者；(3)有严重心、肝(谷丙转氨酶、谷草转氨酶高于正常值1.0～1.5倍)、肾(尿素或肌酐大于正常范围)、血液疾病患者及有出血倾向者；(4)合并其他颅内病变，如脑膜炎、血管畸形、脑内血吸虫病、脑囊虫病、动脉瘤、脑炎、脑积水；(5)有恶性肿瘤或颅内肿瘤者；(6)孕妇、哺乳者；(7)3个月内手术者，创伤史者；(8)非脉络膜前动脉梗死者；(9)有严重意识障碍的脑卒中患者(NIHSS评分≥20分)、精神病、痴呆等不能配合者(如图1、2)。

1．2 治疗方案 依据2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南[2]，2组均给予改善循环、降脂等治疗，积极调整血压、血糖，适当进行康复训练。阿加曲班组：第1、2天给予阿加曲班120 mg/d，48 h持续静脉泵入，第3～7天给予阿加曲班20 mg，2次/d，抗凝治疗结束后加用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。对照组：入院后给予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持续应用。

图1 内囊后肢梗死 图2 侧脑室梗死

1．3 疗效评定 根据神经功能缺损程度评分标准及改良爱丁堡与斯堪的纳维亚研究组日常生活能力缺损程度进行评分[3]。基本治愈：NIHSS 评分减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少17%；恶化：NIHSS评分增加18%以上。无效=无变化+恶化，有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1．4 安全性评价 所有患者入院均给予颅脑影像学(CT或MRI)检查，治疗前完善生化常规、凝血功能、尿便常规及心电图等检查，治疗2周后复查颅脑影像学，并复查上述指标以了解梗死变化情况及出血情况；并观察、记录用药相关不良反应。

2 结果

2．1 2组NIHSS评分比较 2组治疗后第7、14、30天与治疗前比较NIHSS评分均降低，以第30天最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第7天，阿加曲班组较对照组无明显变化(P>0.05)；治疗后第14天，阿加曲班组较对照组略降低(P>0.05)；治疗后第30天，阿加曲班组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

2．2 2组临床疗效比较 阿加曲班组有效率高于对照组，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.329，P=0.037)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 (n)

3 讨论

急性脑梗死是神经内科常见疾病，其中，AChA供血区梗死在急性脑梗死中的比例有逐年增多的趋势。脑梗死的预后不尽相同，一项关于大脑中动脉供血区不同梗死部位对预后影响的研究表明，不同部位对预后的影响不同，大脑中动脉分水岭供血区的预后最好，大脑中动脉主干供血区和大脑中动脉中央支供血区次之，脉络膜前动脉供血区预后最差，造成这一结果主要与AChA的解剖有关。

AChA走形长，弯曲多，管径小，供血范围广。虽AChA与其他血管(大脑中动脉、后交通动脉、脉络膜后外侧动脉)之间存在丰富的吻合支，但分支至内囊后支的前穿支动脉缺乏侧支循环[4]。一般情况下，AChA主干的缺血并不能导致其供血区的梗死，只有当AChA的终末端缺血且缺乏侧支循环时，才导致该区的梗死。所以，由AChA终末动脉供血的内囊后支的后2/3成为AChA梗死的最常见区域(图1)，该区锥体束较集中，受损后神经功能缺损严重，预后较差，而吻合支丰富的其他区域不易引起缺血；其他区域，如侧脑室(图2)、颞叶内侧等。因此，临床上对急性AChA供血区梗死者，尽管给予积极抗凝、抗血小板聚治疗，病情仍会出现波动，呈进行性加重趋势。研究发现，AChA供血区梗死占新发脑梗死的9.3%，病情进展者占总AChA梗死患者的43.8%[5]。

近年来，关于抗凝治疗对急性脑梗死的疗效的研究已有很多，但针对某一特定部位(如AChA供血区)梗死的抗凝治疗研究较少。本研究表明，阿加曲班抗凝治疗对急性AChA梗死的疗效较好，可能与其作用机制有关。

阿加曲班的抗凝作用不依赖抗凝血酶Ⅲ的水平，直接灭活凝血酶活性，从而抑制血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。治疗达有效浓度时，阿加曲班对相关的丝氨酸蛋白酶(胰蛋白酶因子Xa、血浆酶和激肽释放酶)几乎没有影响。阿加曲班既能抑制血液中游离的凝血酶活性，又能进入血凝块内部，灭活与血栓结合的凝血酶。阿加曲班对血流动力学、血凝系统、纤溶系统的影响亦很明显，可使血液黏度、红细胞比积、红细胞聚集指数明显下降，活化部分凝血酶时间(APTT)，延长凝血酶原时间(PT)和凝血酶时间(TT)，降低纤维蛋白原(FBG)水平，减少血浆D-二聚体含量。此外，阿加曲班还可以调节内皮细胞功能，下调导致炎症和血栓的细胞因子，从而抑制血管收缩，减少微血栓形成，增加脑部血流量，预防远端小血管的堵塞继发的血栓，明显改善侧支循环。

本研究结果表明，阿加曲班抗凝治疗对急性AChA供血区梗死的疗效肯定，具有独特的作用机制和剂量耐受性，且无明显不良反应，值得临床推广。

[1] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议．各项脑血管病诊断要点[J]．中华神经内科杂志，1996，29(6)：379．

[2] Kong Y，Zhao WJ，Liao YP，et al．A systemic review of argatrobanused in acute ischemic stroke[J]．J Apo Nerv Dis，2011，9(28)：800-805．

[3] 全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383．

[4] Kim BM，Kim DI，Shin YS，et al．Clinical outcome and ischemic complication after treatment of anterior choroidal artery aneurysm：comparison between surgical clipping and endovascular coiling[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(2)：286-290．

[5] Sacco RL，Adams R，Albers G，et al．Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals form the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke：co-sponsored by Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]．Stroke，2006，37(2)：577-617．

(收稿2016-01-20)

Observation of the efficacy of argatroban in the treatment of patients with acute anterior choroidal artery infarction

MaHaitao﹡，GaoMeiru，WeiYazhou，WeiWei

﹡NeurologyDepartmentofLangfangChangzhengHospital，Langfang065000，China

Objective To investigate the efficacy of argatroban anti-coagulation therapy for patients with acute anterior choroidal artery infarction.Methods Forty patients with acute anterior choroidal artery infarction were divided into argatroban group(20 cases) and control group(20 cases).All the patients received statins，control of risk factors(blood pressure，glucose)and other basic treatment.In argatroban group，argatroban 120 mg/d was continuous intravenous pumped in the first 48h，twice a day.At the end of the anticoagulant therapy，aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d were given.In control group，aspirin 100 mg/d and clopidogrel 75 mg/d were given after admission.We determined NIHSS scores of the two groups before treatment and at the 7d，14d，30d and compared the effective rate.Brain imaging，blood routine，liver and kidney function as well as blood coagulation function were determined before treatment.We observed the drug related adverse reactions during treatment.Results The NIHSS decreased at 7d，14d and 30d compared with baseline.NIHSS was the most significant at 30d(P<0.05).Effective rate in argatroban group was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion Argatroban could improve the nerve function of the patients with acute anterior choroidal artery infarction，as well as the long-term prognosis.The effective rate is high and safety is good．

Argatroban；Acute anterior choroidal artery infarction；Cerebral small vessel disease

R743.33

A

1673-5110(2016)23-0013-03