张 廷，李浩鹏，贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710004)



◇临床研究◇

经后路行前方减压方法治疗胸椎后纵韧带骨化的疗效分析

张 廷，李浩鹏，贺西京

(西安交通大学第二附属医院骨科，陕西西安 710004)

目的 探讨胸椎后纵韧带骨化患者的手术方式和疗效。方法 纳入2003年1月至2013年4月收治的胸椎后纵韧带骨化患者32例的临床资料。其中男14例，女18例；年龄38～72岁，平均55.6岁。其中5人曾经接受过广泛的胸椎椎板切除手术。采用经后路行前方减压胸椎后纵韧带骨化的方法(Ohtsuka术式)治疗胸椎后纵韧带骨化，即在行椎板扩大切除后，经后方斜向前切除或者漂浮骨化后纵韧带。评估患者术后效果及并发症情况。手术效果采用改良的JOA评分和Hirabayashi改良率进行评定。结果 随访2～10年，术前JOA评分5.2±1.7(0～9分)，末次随访时JOA评分为8.9±2.3(4～11分)，平均改善率(68.3±18.8)%(14%～100%)。术后2例出现迟发感染，8例发生脑脊液漏，1例出现血胸。结论 经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带的方法治疗胸椎后纵韧带骨化可获得较满意的临床疗效。

胸椎后纵韧带骨化；后路；前方减压

由胸椎后纵韧带骨化引起的脊髓损害较颈椎后纵韧带骨化罕见[1]。但是，胸椎后纵韧带骨化引起的脊髓损害一旦出现，通常后果严重。胸椎后纵韧带骨化的保守治疗是无效的，必须进行手术治疗。和相对常见的胸椎黄韧带骨化相比，胸椎后纵韧带骨化手术有相当难度，压迫来自腹侧，单纯后路减压无效，直接行后纵韧带的减压，神经损伤风险较大。对于胸椎后纵韧带骨化的手术方式及手术入路选择，尚无共识。经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带的方法(Ohtsuka术式)，不仅能直接去除压迫脊髓的骨化后纵韧带，并且可以一期同一入路完成脊髓后方的减压，正受到越来越多的关注和应用。本研究对我院采用经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带的方法(Ohtsuka术式)治疗的32例胸椎后纵韧带骨化患者进行分析[2]，以期对胸椎后纵韧带骨化的手术方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2003年到2013年，应用经后路前方减压的方法治疗胸椎后纵韧带骨化患者32例。男性14例，女性18例；平均年龄55.6岁(38～72岁)。其中5人曾经接受过广泛的后路胸椎椎板切除手术。术前病程平均(22.42±3.27)个月(1～180个月)。所有患者均有神经损害表现，按照改良日本骨科学会评分标准进行胸脊髓功能评分(满分11分)，平均(5.2±1.7)分(0～9分)。病变节段：单节段18例，连续两个或以上节段10例，跳跃式节段4例。单节段者病变位置：T1～4：2例；T5～8：8例；T9～L1：8例。其中发生于上胸段者(T1～T4)5例，中胸段者(T5～T8)11例，下胸段者(T9～T12)16例。合并有黄韧带骨化者(ossification of ligamentum flavum, OLF)20例(63%)；合并有颈椎OPLL患者10例(31.3%)。主要通过以下两方面因素排除并发颈椎后纵韧带骨化引起神经损害可能性：颈椎椎管不存在压迫或者仅存在轻度压迫；无上肢神经损害临床表现。

症状与体征：所有病例均病史较长，起病隐匿，进行性加重。下肢麻木无力者24例，有胸背部疼痛伴下肢放射痛9例，大小便功能障碍者7例，有下肢肌肉萎缩者8例。15例表现为上运动神经元损害( 肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性)，11例表现为下运动神经元损害(肌力减弱、皮肤感觉减退、膝跟腱反射减弱或消失、病理征阴性)，6例表现为上下运动神经元混合损害。采用Frankel分级判定神经功能状态，术前A级5例，B级12例，C级12例，D级3例，E级0例。

影像学资料：所有患者均行X线、CT、MRI检查来明确诊断。8例患者在侧位X线片上可见椎体后缘和(或)起自椎板突向椎管的高密度影；MRI检查示低信号赘生物突入椎管，该水平脊髓前后方受压，变细、移位和信号改变，横断位CT扫描示椎体后缘和(或)椎板内侧高密度骨化组织呈V形或U形突入椎管，压迫脊髓。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医师共同操作完成, 所有患者在术前被告知手术方式，并签订知情同意书。术中采用体感诱发电位进行神经功能监测。全麻后患者取俯卧位，C型臂X线机定位准确后, 采用后正中切口。这一术式包括三个步骤：①通过椎板扩大切除行后路减压，包括切除任何并存的黄韧带骨化以及关节突关节内侧半、椎弓峡部；向外侧暴露要扩大至胸椎横突尖部，扩大椎板切除时须应用高速磨钻。在行椎板切除时，椎弓峡部水平的切除宽度要比在椎弓根水平窄些，以保留椎弓峡部作为植骨床。在切除合并黄韧带骨化的椎板时，特别要注意避免损伤硬膜。②从外侧斜向前内，经椎弓根直至椎体后壁两侧，去除骨化后纵韧带前方椎体骨质，直到脊髓的正前方，即在中线处实现把减压椎体骨质“挖通”，漂浮或者去除骨化后纵韧带(图1)；在用高速磨钻磨除椎弓根尾侧壁时要注意保护神经根。截断残余韧带或者椎体的最后部后，用磨钻小心把骨化后纵韧带尽量磨小，使其减小到原来体积的1/3到1/2，磨除后残留的骨化后纵韧带可以仔细地从硬膜囊上剥除或者在磨薄后压入前方椎体内。如果预计骨化韧带与硬膜囊间粘连紧密，分离风险偏大，可以将残余骨化韧带与椎体前部完全分离，单纯行韧带漂浮。去除椎体骨质在脊髓的前方造成一个“涵洞”样的空间，这个空间容许脊髓向前移位。脊髓前移即可实现有效的减压。对于特别尖锐并且明显突入椎管的“鸟嘴型”骨化韧带，单纯漂浮不能获得有效减压，在脊髓前移后仍需试图去除骨化韧带。对胸椎骨化的后纵韧带直接操作时，要求术者具备很高的手术技巧，因为即使是很小幅度的扰动，都可能对已经长期受压的脊髓造成损伤。③横突间植骨并行减压上下节段椎弓根螺钉内固定，必要时行患椎椎体螺钉固定[2]。

图1 经后路行前方减压治疗胸椎后纵韧带骨化后的术中图像Fig.1 Intraoperative view from anterior decompression through posterior approach for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament

后壁切除1～7个节段，平均(3.60±1.45)个节段，环形减压1～3个节段，平均(1.42±0.75)个节段。其中15例做了骨化韧带切除，其余17例没有去除韧带，单纯行韧带漂浮。23例行脊柱植骨内固定。手术时间122～350 min，平均(230.50±30.42)min，术中出血量500～4 000 mL，平均(2 375.00±1 471.94)mL。伤口放置负压引流管(硬脊膜撕裂者正压引流)，逐层缝合切口。术后给予预防感染、神经营养等药物治疗，前3 d给予地塞米松5 mg。保持引流管通畅，24 h 内密切观察双下肢功能变化，警惕硬膜外血肿的发生。术后1周开始戴胸腰背支具逐步下床活动。

1.3 评价方法 采用改良JOA评分和Hirabayashi改良率(recovery rate, RR)进行评定。RR=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(11-术前JOA评分)×100%，RR≥75%为优秀，75%>RR≥50%为良好，50%>RR≥25%为一般，25%>RR≥0%为无变化，RR<0%为恶化。

在术后初始及末次随访时行胸椎X线片、CT和MRI检查[3]。

2 结 果

2.1 术后效果 32例患者均获得随访，平均随访时间4.5年(2～10年)。术前平均JOA评分(5.2±1.7)分(0～9，满分11分)，术后随访终点平均改善至(8.9±2.3)分(4～11分)(P<0.05)。Hirabayashi改良率评定优良22例(68.8%)，一般5例(15.6%)，无变化5例(15.6%)人，平均改善率(68.3±18.8)%(14%～100%)。大多数患者神经功能恢复满意，但是也有病例恢复不佳。32例患者中，7例患者术后发生短暂脊髓功能损伤加重，其中5例为单侧肢体肌力下降，2例为双侧肢体肌力下降。立即行CT复查未发现明显致压因素，均未行2次手术，采取激素冲击、脱水等保守治疗。其中1例患者在激素冲击后第3天肌力即恢复到Ⅳ级，2例患者在第8、14天肌力恢复到Ⅲ级，剩余患者神经功能在出院时有不同程度恢复，表现为感觉平面下降、浅感觉恢复及足趾背伸肌力增加。末次随访时，有6例术后JOA评分高于术前，1例同术前比较无变化。

2.2 并发症 2例出现迟发感染，行内固定去除并行持续灌洗引流后治愈。8例发生脑脊液漏，行俯卧、压沙袋、腰椎穿刺引流后脑脊液漏闭合。脑脊液漏的病例均延长抗生素应用时间，以预防感染。1例术后出现血胸，予超声引导下胸膜腔置管引流后治愈。随访期间未出现脊柱不稳及内固定物松动、移位、断裂等情况。术后平均3.5个月达到骨性融合。

2.3 典型病例介绍 患者，女，51岁，以“双下肢麻木无力4月余”之主诉入院。查体：双侧剑突以下平面感觉减退，腹壁反射消失，双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进。CT、MRI示：胸4椎体下缘至胸7椎体上缘局灶后纵韧带骨化压迫脊髓(图2)。术后即刻双下肢感觉运动情况同术前。术后3月随诊双下肢感觉减退明显改善，双下肢肌力5级，至随访终点(术后2年)双下肢感觉运动情况同术后3月时。至随访终点无脊柱不稳，无内固定物松动、断裂，胸段脊髓前方减压充分(图3)。

图2 胸4～7后纵韧带骨化的影像学表现Fig.2 Ossification of the posterior longitudinal ligament at thorax 4-7

图3 经后路行前方减压胸椎后纵韧带骨化的术后影像Fig.3 Postoperative image of anterior decompression through posterior approach for thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament

3 讨 论

与颈椎后纵韧带骨化相比，胸椎后纵韧带骨化比较少见。同颈椎后纵韧带骨化一样，胸椎后纵韧带骨化保守治疗往往无效。但是，胸椎后纵韧带有着不同于颈椎后纵韧带骨化的特点：首先，不同于颈椎的生理前凸，胸椎存在生理后凸；其次，上胸椎和中胸椎比颈椎稳定，胸椎后纵韧带骨化脊髓损害进展的主要因素是静力性因素(即来自前方的直接脊髓压迫)，而不是颈椎后纵韧带骨化常见的动力性因素。因此，在颈椎后纵韧带骨化治疗中通行有效的后路减压椎板成形手术，对胸椎后纵韧带骨化的治疗效果却不满意。胸椎后纵韧带骨化的手术治疗有着更大的挑战性。

目前，针对胸椎后纵韧带骨化已有多种手术方式的报道。但总的来说，胸椎后纵韧带骨化的手术治疗是有相当难度的，对于胸椎后纵韧带骨化的手术治疗策略尚未建立[4-8]。虽然在不同手术方式的报道中，大多数患者不同程度上得到了恢复，因为任何一种技术都可能发生神经并发症，神经并发症的高发生率仍然不能忽视。同时，正是考虑到手术潜在的神经并发症，医生和病患很容易选择延迟手术治疗，延迟使手术处理更具难度。

目前，胸椎后纵韧带的手术治疗选择大致可以分为两类：一类是通过后路间接实行脊髓减压，不直接接触骨化的后纵韧带；另一类是通过前路、后路或者前后联合入路直接减压。后纵韧带骨化是从前方压迫脊髓的根源，所以直接减压，漂浮或者去除骨化的胸椎后纵韧带被认为是一种合理的治疗选择。骨化后纵韧带减压充分与否，正是决定手术效果的关键因素之一[9]。

从前路直接减压后纵韧带骨化是最先被考虑的治疗选择。但是，骨化胸椎后纵韧带的前路处理证明是相当有难度的，因为前路暴露有限，手术视野深在，上胸椎及中胸椎的后纵韧带骨化很难从前路操作，特别是接近胸椎后凸顶点的胸4水平的鸟嘴型或者锯齿型后纵韧带骨化处理起来很困难。另外，经前路前方减压，减压的胸椎一般来说只能限制在3～4个节段。

ABIOLA等[2]发展了一种经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带的方法，应用这种方法，在行椎板扩大切除后，经后方斜向前切除骨化后纵韧带。与经前路的前方减压相比较，这种手术方式的减压节段数目是不受限制的，可以从上胸椎一直向下延伸至胸腰段脊柱。这种方法还可以同时一期处理黄韧带病损。本组病例共32例，术后优良率68.8%，无神经功能较术前恶化者，术后复查影像学检查，前方均实现了有效充分减压，手术效果及安全性得到充分说明。

需要特别指出的是，经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带手术的安全性是在术者熟练的手术技巧、围手术期精细管理监测的保障下实现的[10]。由于胸椎后纵韧带骨化的病理生理特点，直接接触并处理后纵韧带骨化，必然带来较高的脊髓损伤风险。术者必须具备相当的胸椎后纵韧带骨化手术经验，才能把脊髓损伤风险尽量降低。本组所有病例均由一名高年资脊柱外科医师完成。中胸段脊髓是胸段脊髓和颈段脊髓血供的分水岭，因此上胸段脊髓的血供是容易受损的。我们认为，麻醉医师在手术中维持脊髓血液灌注相对稳定，有助于避免因脊髓水肿或者脊髓缺血再灌注损伤，造成神经功能恶化。另外，围手术期神经电生理的监护，也有助于术者避免出现损伤脊髓的操作。本组病例中有7例术后曾出现短暂肌力下降。

在经后路行前方减压胸椎骨化后纵韧带的手术中，是行骨化后纵韧带去除还是漂浮，是存在争议的。我们认为，在保证充分减压的前提下，不必追求去除骨化后纵韧带，因为对骨化后纵韧带过多的操作可能增加脊髓损伤的风险。但是，对于突入椎管的尖锐的“鸟嘴型”骨化韧带，骨化韧带漂浮前移仍不能获得有效减压，虽然有很大脊髓损伤和脑脊液漏的风险，仍需要在尖锐的骨化韧带尽量前移后尝试去除。

本研究存在的局限是由于胸椎后纵韧带骨化病例相对少见，随访病例相对较少，需要进一步扩充病例数及延长随访年限。对于影响手术中脊髓功能的可能因素包括脊髓血流变化等，目前还缺乏客观有效的监测方法和指标，需要在今后的研究中进一步完善。

总之，经后路前方减压是一种合理安全有效的手术方式，细致规范的操作可以把术后脊髓损害加重的风险控制到一定的较低的概率范围内，并且一般来说，经长期观察术后的脊髓损害加重是可以恢复的。

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(编辑 卓选鹏)

Clinical manifestation of anterior decompression through posterior approach for thoracic myelopathy caused by OPLL

ZHANG Ting, LI Hao-peng, HE Xi-jing

(Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China)

Objective To evaluate the outcomes of anterior decompression through posterior approach (Ohtsuka Procedure) in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine (T-OPLL). Methods We analyzed the clinical data and follow-up of 32 patients with T-OPLL underwent anterior decompression through posterior approach from January 2003 to April 2013 in our institution. There were 14 male and 18 female patients, with a mean age of 55.6 years (38-72 years). Five of them had previously undergone extensive laminectomy for T-OPLL. Anterior decompression through posterior approach included posterior decompression by extensive laminectomy and extirpation or floating of ossified ligament. We evaluated clinical results (JOA score and recovery rate) and complications. Results All the patients were followed up with the average time of 4.5 years (ranging 2 to 10 years). The JOA score was 5.2±1.7 points preoperatively and 8.9±2.3 points at the time of the final follow-up examination, with a recovery rate of (68.3±18.8)%. Delayed infection occurred in two patients, leakage of cerebrospinal fluid in eight patients, and hemothorax in one patient. Conclusion The outcomes of anterior decompression through posterior approach (Ohtsuka Procedure) for T-OPLL are favorable.

ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine; posterior approach; anterior decompression

2016-02-13

2016-07-06

国家自然科学基金资助项目(No.81571209)

Supported by the National Nature Science Foundation of China (No.81571209)

贺西京. E-mail: xijing_h@vip.tom.com

R681

A

10.7652/jdyxb201606022

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161013.1101.016.html(2016-10-13)