文新灵，景桂霞，何 平，侯娟茹

(西安交通大学第一附属医院：1. 麻醉科；2. 麻醉手术部，陕西西安 710061)



◇临床研究◇

每搏量变异度指导老年腹腔镜胃癌根治术容量管理的临床研究

文新灵1，景桂霞1，何 平1，侯娟茹2

(西安交通大学第一附属医院：1. 麻醉科；2. 麻醉手术部，陕西西安 710061)

目的 观察每搏量变异度(SVV)指导的目标导向性液体治疗(GDFT)与常规补液对老年腹腔镜胃癌根治术患者术中循环动力学及术后胃肠功能恢复的影响。方法 选择择期行腹腔镜胃癌根治术的老年患者80例，采用随机数字表法分为目标组和常规组，常规组采用常规补液方案进行补液；目标组采用SVV为指导的目标管理补液方案进行补液。比较两组术中血流动力学指标和血管活性药物使用情况；比较两组术中输液量及其种类、失血量、尿量、术前术后1 d血色素(Hb)、血球压积(Hct)、尿素氮(BUN)、肌酐(Ccr)水平以及术后胃肠功能恢复情况和术后并发症情况(包括恶心呕吐、心力衰竭、肺部感染、吻合口渗漏或腹腔感染、肠梗阻等)。结果 ①两组患者基础值(T1点)平均动脉压(MAP)、心率(HR)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者麻醉不同时间段比较发现，全麻诱导后即刻(T2)、建立气腹后(T3)、标本切除时(T4)MAP、HR与T1的差值目标组均显著低于常规组(P<0.05)，而胃肠吻合时(T5)、手术结束后即刻(T6)MAP、HR与T1的差值两组比较均无统计学意义(P>0.05)，两组术中血流动力学不良事件和血管活性药物使用有统计学差异(P<0.05)；②术中液体总输入量、晶体输入量目标组均低于常规组(P<0.05)，胶体液的输入量目标组高于常规组(P<0.05)；③目标组尿量和出血量均低于常规组(P<0.05)；④两组术前术后1 d Hb、Hct、BUN、Ccr水平无明显差异(P>0.05)；⑤目标组术后恢复排气时间、进食流质食物时间和排便时间明显短于常规组(P<0.05)，术后并发症低于常规组(P<0.05)。结论 以SVV为指导的GDFT方案不仅能够维持老年腹腔镜胃癌根治术患者术中血流动力学的平稳，而且术后胃肠功能恢复快，并发症少，是较传统补液方案更为理想的液体治疗方案。

目标导向性液体治疗(GDFT)；每搏量变异度(SVV)；腹腔镜胃癌根治术；老年患者

胃癌是一种高发性消化道肿瘤，尤其多见于老年患者。在选择手术方案时，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点，受到外科医生和患者的广泛青睐[1]。但腹腔镜手术时建立的CO2气腹给血容量的准确评估增加了极大的难度[2]。另外，老年患者作为临床中综合机体相对较差的一类人群，心肺功能储备差，围术期风险增加。近年来，多项研究表明目标导向性液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)可减少围术期并发症、改善预后、缩短住院时间、提高患者生存质量[3-4]，而每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)作为一种动态的血流动力学监测指标能较好地反映机体容量状况已经得到证实。本实验拟采用SVV为指导的GDFT，观察其对老年患者围术期循环动力学及术后胃肠功能恢复和并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年10月至2015年10月期间在西安交通大学第一附属医院择期行腹腔镜胃癌根治术的老年患者80例，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists, ASA)分级I级～Ⅲ级，年龄60～80岁。排除标准：合并凝血功能障碍；动脉插管禁忌证；严重的二尖瓣及主动脉瓣病变；已明确的心律失常；呼吸系统疾患，术前血氧饱和度(oxyhemoglobin saturation, SpO2)<95%；肾功能不全者，应用主动脉球囊反搏(intra-aortic-balloon-pump, IABP)或呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)者。采用随机数字表法将患者分为目标组和常规组，每组40例，所有患者均知情同意，并自愿参加本次研究。两组患者一般资料的比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups

1.2 麻醉方法 两组患者术前均进行胃肠道准备，禁食禁饮12 h，未用术前药。入室后吸氧，开通外周静脉，监测心电图(electrocardiogram, ECG)、脉搏、SpO2、脑电双频指数(bispectral index, BIS)，给予1 mg咪达唑仑静脉注射作为镇静药，行Allen试验后，在局麻下行左桡动脉穿刺置管监测有创血压(invasive blood pressure, ABP)。目标组桡动脉连接FloTrac/VigiLeoTM监测系统，监测心指数(cardiac index, CI)、SVV。麻醉诱导采用静脉诱导，静注咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管成功后接Drager麻醉机行机械通气，使用CMV通气模式，设定潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%，术中维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3～5 μg/mL)和瑞芬太尼(血浆靶浓度3～6 ng/mL)，维持BIS于45～55，根据肌松监测间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松。

1.3 补液方法 常规组参考文献采用常规补液方案[5]。输入液体总量=生理需要量+术前累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量+补偿性扩容量(compensatory intravascular volume expansion, CVE)。CVE采用复方林格氏液以7 mL/kg补充，生理需要量和术前累计缺失量根据4-2-1法则以复方林格氏液补充，继续损失量则以6%羟乙基淀粉等量补充，第三间隙丢失量以复方林格氏液5 mL/(kg·h)补充，CVE于入室后至麻醉诱导前补充，诱导后和术中补充其余液量。根据出血量多少补充红细胞和血浆，术中均维持Hct>40%。

目标组气管插管前补液方法同常规组。气管插管后以5 mL/(kg·h)复方林格氏液为背景输注，依据SVV、CI调整补液。当SVV>13%时，5 min内静脉输注6%羟乙基淀粉3 mL/kg后观察指标变化；如果SVV≤13%，观察CI变化：①CI<2.5 L/(min·m2)时，分次静脉注射多巴胺5 μg/kg直至CI≥2.5 L/(min·m2)；②CI≥2.5 L/(min·m2)，则不予处理，继续观察SVV、CI的变化。

术中其他处理：术中维持循环平稳，麻醉过程中如出现心动过缓、心动过速、高血压和低血压，给予以下处理：心动过缓(HR≤50次/min)，给予阿托品0.5 mg静脉注射；心动过速(HR≥100次/min)，给予艾司洛尔5 mg静脉注射。术中血压下降或升高超过其初始值的20%时分别使用麻黄素5 mg静脉注射或乌拉地尔10 mg静脉注射。使用变温毯维持体温在(36±0.5)℃；术中监测血气分析，维持酸碱、电解质平衡。

术后镇痛：术后使用自控式静脉镇痛泵(self-control intravenous analgesia pump, PCIA)，使用药物为芬太尼10 μg/(kg·24 h)+赛格恩6 mg+9 g/L生理盐水至容积为100 mL，维持量为2 mL/h，PCA剂量为0.5 mL。锁定时间为15 min。

1.4 监测指标 记录麻醉诱导前(T1)、全麻诱导后即刻(T2)、建立气腹后(T3)、标本切除时(T4)、胃肠吻合时(T5)、手术结束后即刻(T6)的HR和MAP；目标组还需记录SVV、CI(T1除外)；记录术中心动过速、心动过缓、高血压、低血压等血流动力学不良事件的发生情况和血管活性药物的使用次数及用量。

记录手术时间、术中输血输液量及其种类、尿量、出血量。记录手术前1 d和手术后1 d的血色素(Hb)、血球压积(Hct)、肌酐(BUN)、尿素氮(Ccr)水平。记录患者术后恢复排气时间、排便时间、恢复进食流质时间。记录患者术后并发症发生情况，包括恶心呕吐、心力衰竭、肺部感染、吻合口渗漏或腹腔感染、肠梗阻等。

2 结 果

2.1 两组患者血流动力学指标的变化

2.1.1 MAP和HR变化 两组患者基础值(T1时)MAP、HR比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而在麻醉不同时间段比较发现，T1～T2、T1～T3、T1～T4时MAP、HR的差值目标组均显著低于常规组(P<0.05)，T1～T5、T1～T6时MAP、HR的差值比较均无统计学意义(P>0.05，表2)。提示目标组MAP、HR控制较平稳，其波动性显著低于常规组。

表2 两组患者血流动力学指标变化情况比较Tab.2 Comparison of hemodynamic index changes between the two groups

2.1.2 SVV和CI变化 目标组SVV在全麻诱导后即刻(T2)高于麻醉诱导前(T1)，而后于建立气腹后(T3)、标本切除时(T4)、胃肠吻合时(T5)、手术结束后即刻(T6)逐渐下降，心指数于不同麻醉时间段无明显变化(图1)。

图1 目标组患者血流动力学指标的变化情况Fig.1 Hemodynamic index changes in the target group (n=40)2.2 两组患者血管活性药物使用情况 目标组患者麻黄碱和乌拉地尔血管活性药物使用例数少于常规组(P<0.05，表3)，两组阿托品、艾司洛尔使用无统计学差异(P>0.05，表3)。

2.3 两组患者术中出入量 目标组术中液体总输入量明显少于常规组(P<0.01)，晶体输入量明显低于常规组(P<0.01)，胶体的输入量高于常规组(P<0.05)，差异均有统计学意义；出血量目标组低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；目标组尿量较常规组减少，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.4 两组患者手术前后Hb、Hct、BUN、Ccr水平 两组患者手术前后1 d Hb、Hct、BUN、Ccr比较, 差异均无统计学差异(P>0.05，表5)。

2.5 两组患者术后胃肠功能恢复情况 目标组恢复排气时间、进食流质食物时间及排便时间明显短于常规组(P<0.05，表6)，表明目标组术后胃肠功能恢复较快。

表3 两组患者血管活性药物使用情况的比较Tab.3 Comparison of vascular active drug administration between the two groups

表4 两组患者术中出入量的比较Tab.4 Comparison of intraoperative intake between the two groups

表5 两组患者手术前后 1 d Hb、Hct、BUN、Ccr的水平比较Tab.5 Comparison of Hb, Hct, Ccr and BUN one day before and after operation between the two groups

表6 两组患者术后胃肠功能恢复情况的比较Tab.6 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between the two groups

2.6 两组患者术后并发症发生的情况 目标组术后恶心呕吐、肺部感染、吻合口渗漏/腹腔感染、肠梗阻等并发症的发生低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05，表7)。

表7 两组患者术后并发症发生的情况的比较Tab.7 Comparison of the postoperative complications between the two groups

3 讨 论

老年患者因其自身的生理特点，各系统器官功能降低，代偿能力减弱，麻醉及手术耐受能力差，风险极高[6-7]。对心血管系统的影响表现在：心室顺应性降低，心脏代偿能力下降，血管弹性差，动脉血管硬化以及静脉系统的自主调节能力减弱。在麻醉状态下由于药物作用及体液丢失，易导致心脏前负荷降低并伴发低血压，容易出现循环的波动。另外，腹腔镜手术时人工气腹造成的腹腔内压力、胸内压力增高，将引起静脉回心血量减少和全身血管阻力增加，从而导致每搏量和心输出量减少[2,8]，这种血流动力学的变化又给血容量的客观评估增加了难度。如果过度的容量治疗可能导致第三间隙液体储留，组织器官水肿，氧弥散距离加大，产生缺血、缺氧、酸中毒，进而诱发器官功能不全[9]。但是胃癌患者因其疾病本身的生理特点，如呕吐、术前胃肠道准备、禁食等原因所造成的容量绝对不足，如不能得到及时的补充易引起循环血容量不足，影响循环稳定及术后恢复，甚至引起多器官功能衰竭[10]。

GDFT是根据围术期不断变化的液体需求进行补液，强调个体化补液，可以优化患者围术期血流动力学，提高心输出量，增加组织器官灌注，从而增加氧供，以达到“维持有效的组织灌注与细胞氧合”的目的。实现GDFT的基本治疗方案是在短时间内输入一定量的液体，然后测定达标指标，如果没有达到标准，则继续液体治疗或应用血管活性药物，直至达到所设定的目标为止。常规的血液动力学指标存在静态性及滞后性[11]，难以准确、及时地估计患者的容量状态。本实验所采用的FloTrac/Vigileo监测系统已被证明与肺动脉导管具有良好的相关性[12]。其使用只需要置入一根外周动脉穿刺导管，微创、且无需校正，获取压力波形信号后通过患者的年龄、性别、身高和体质量来自动调整实际的血管顺应性，每20 s更新一次监测指标，实时提供反映患者心功能的可靠参数[13-14]。其监测的SVV作为功能性血流动力学指标，能较好地预测心脏对容量负荷反应的能力，从而有效评价血容量状态，预测液体反应性[15]；而监测指标CI是以单位面积计算的心输出量，可直接反映心脏功能，是比较不同个体之间心脏泵血功能的较好指标。CI反映心脏后负荷，多指标的联合分析更能增加判断的准确性。临床工作中，单一的监测指标各有其应用的局限性。近年来的研究证实，综合应用FloTrac/Vigileo系统的监测指标，能够很好地预测液体的反应性，了解患者的容量状态[16]。

考虑到应用FloTrac/Vigileo系统监测SVV有一定的局限性[17]，因此本实验设计时统一设定呼吸参数，严格执行排除标准，控制麻醉方案和术后管理方案。另外，已有研究证实CO2气腹压在12 mmHg(术中气腹压力设定值)时，SVV对血容量的判断仍然具有较高的安全性[18]，所以本实验两组患者唯一不同的就是术中指导输液的方案不同，其结果具有可比性。

本研究结果显示，两组患者基础值(T1点)MAP、HR比较差异均无统计学意义，而两组患者麻醉不同时间段MAP、HR的差值比较发现，T1～T2、T1～T3、T1～T4时MAP、HR的差值均显著低于常规组，而两组T1～T5、T1～T6时MAP、HR的差值比较均无统计学意义。表明两组患者诱导后MAP均明显下降，可能与术前胃肠道准备、禁食等以及麻醉引起的血管扩张造成的血容量相对不足有关。此时目标组SVV值升高、CI降低，符合生理变化情况，与血流动力学变化一致。在气腹建立后心率及血压均升高，分析这可能是由于机体腹内压的增加，造成了外周静脉阻力的增加，加之腹主动脉受压，血浆中肾素-血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素均会明显增加，使得外周血管发生收缩，造成体循环的阻力增加，引起外周血管阻力增加和平均动脉压增加，心率增快。此时目标组SVV值升高、CI降低，与以往的研究报道相一致[19]，但具体原因仍存在争议。这表明目标管理补液可以及时准确地判断血容量的变化，维持术中血流动力学稳定，促进手术麻醉过程的平稳。

本研究结果显示，目标组尿量虽然少于常规组，但仍在正常范围内，且两组术前术后1 d BUN、Ccr比较无明显差异。术中液体总输入量、晶体输入量目标组均低于常规组，胶体的输入量目标组高于常规组。此结果表明SVV指导的GDFT能较准确地指导患者的液体治疗。目标组术后恢复排气时间、进流质食物时间、排便时间明显短于常规组，术后并发症低于常规组。说明目标管理补液能促进胃肠功能恢复，减少术后并发症，改善患者的预后，是比传统补液方案更为理想的容量治疗方案。

综上所述，以SVV为指导的GDFT，不仅能维持老年腹腔镜胃癌根治术患者术中血流动力学的平稳，而且有利于患者术后胃肠功能的恢复，减少术后并发症，这是一项值得推广的液体治疗方法。

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(编辑 邱 芬)

Clinical study on the capacity management guided by stroke volume variation in elderly patients with laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer

WEN Xin-ling1, JING Gui-xia1, HE Ping1, HOU Juan-ru2

(1. Department of Anesthesiology; 2. Department of Operation, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Objective To observe the effect of goal-directed fluid therapy (GDFT) based on stroke volume variation (SVV) and conventional fluid infusion on the circulation and recovery of gastrointestinal function after laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer in elderly patients. Methods We selected 80 cases of laparoscopic radical gastrectomy and randomly divided them into target group and conventional group. Patients in conventional group received conventional fluid infusion scheme for fluid infusion, and the target group with SVV of target management solution for fluid guide. We compared the varieties of the hemodynamic parameters and application of vasoactive drugs in the two groups. We also compared the two groups in infusion volume and type, blood loss, urine volume; preoperative and postoperative data such as hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), blood urea nitrogen (BUN), and creatinine (Ccr). Moreover, we observed the postoperative gastrointestinal function recovery and postoperative complications of the two groups. Results The baseline values of MAP and HR (T1) in the two groups of patients did not differ significantly (P>0.05). Comparison of the two groups with anesthesia at different time segments in MAP and HR revealed that T1-T2, T1-T3, and T1-T4 differences were significantly lower in the target group than in the conventional group (P<0.05), but the two groups had no significant difference in T1-T5, T1-T6 MAP and HR (P>0.05). The two groups differed significantly in hemodynamic adverse events and vasoactive drugs administration (P<0.05). The total amount of intraoperative fluid and crystal input were lower in the target group than in the conventional group (P<0.05). Moreover, colloid input was higher than that in the conventional group (P<0.05). The urine and bleeding volumes were lower in the target group than in the conventional group (P<0.05). There were not significant differences between the two groups in postoperative day 1 Hb, Hct, BUN and Ccr values (P>0.05). The postoperative exhaust recovery time, liquid food intake time and defecation recovery time were significantly shorter in the target group than in the conventional group (P<0.05). The postoperative complications were significantly fewer in the target group (P<0.05). Conclusion GDFT based on SVV can not only maintain the stable hemodynamics of elderly patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer, but also promote the recovery of postoperative gastrointestinal function and decrease the complications. Therefore, it is superior to the traditional fluid replacement program for fluid treatment.

goal-directed fluid therapy; stroke volume variation; laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer; elderly patient

2015-12-22

2016-06-02

景桂霞. E-mail: jgx666@126.com

R614

A

10.7652/jdyxb201606016

优先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161012.1530.008.html(2016-10-12)