徐燕苗谢桂珍

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

透明质酸钠联合人工周期疗法治疗宫腔粘连分离术后66例的临床疗效观察

徐燕苗1谢桂珍2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

目的：观察透明质酸钠联合人工周期疗法治疗宫腔粘连分离术后临床效果，以期为术后宫腔粘连的后续治疗以及预防再粘连提供依据。方法：选取因宫腔操作后B超提示见宫腔粘连带，并经宫腔镜检查术证实存在中重度宫腔粘连的住院患者66例，随机分为3组，3组均行宫腔粘连分离术，术后进行不同的治疗方式，其中A组于术后予透明质酸钠联合人工周期疗法，B组术后放置宫内节育器并予人工周期疗法，C组为对空白对照组，术后直接予人工周期疗法，3组均三个月后予宫腔镜复查粘连情况及随访三个月月经改善情况。结果：宫腔粘连改善率及月经改善情况以A组疗效最优。结论：透明质酸钠联合人工周期疗法能够有效预防宫腔黏连分离术后再粘连，以及改善患者月经。

宫腔粘连；透明质酸钠；宫内节育器；人工周期

近年来，随着人工流产及宫腔内手术操作的增多，宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）的发生率明显上升，目前已成为临床上常见的疾病，其临床表现为周期性腹痛、月经量少、不孕和反复流产，给女性健康及家庭幸福带来巨大的影响[1]。本病由Asherman[2]于1894首先详细报道，故又称Asherman综合征。目前宫腔镜是诊治宫腔粘连的标准方法。经宫颈宫腔粘连分离术可于直视下切除及分离宫腔粘连，恢复或缓解症状，改善患者月经及生殖功能。然而，手术切除后宫腔粘连易再次形成粘连，特别是中重度宫腔粘连术后再粘连发生率较高，因此宫腔粘连的治疗，特别是重度宫腔粘连是临床工作的一大难题。本研究对宫腔镜下宫腔粘连分离术后患者采用透明质酸钠加人工周期及术后放置宫内节育器加人工周期的治疗与术后直接予人工周期治疗进行比较，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取广西中药大学第一附属医院妇科 2014年 12月～2015年12月收治的因闭经或月经过少而住院的并经宫腔镜证实有宫腔粘连的患者66例，年龄均在20～38岁，入选标准：（1）宫腔镜检查符合IUA；（2）年龄20～38岁；（3）心、肝、肺、肾功能正常；（4）术前检查白带常规正常；（5）排除雌孕激素运用禁忌者。66例患者按照随机数字表法随分为3组，每组患者22例，所有患者均行宫腔镜检查，其中A组于术后予透明质酸钠联合人工周期疗法，B组术后放置宫内节育器并予人工周期疗法，C组为对空白对照组，术后直接予人工周期疗法，3组均三个月后予宫腔镜复查粘连情况及随访三个月月经改善情

1.2 治疗方法

采用全身麻醉，全套奥林巴斯电视宫腔镜及电切镜配合电切环及针状电极进行宫腔粘连切除手术。使用生理盐水为膨宫介质，膨宫压力120～140mmHg，流速300～400ml/min。分离粘连至镜下显示宫腔形态基本正常（见两侧宫角及输卵管开口）。操作有困难或超声提示有穿孔可能者则分次手术。A组术后注入透明质酸钠2ml，B组术后三天予宫内节育器，C组空白对照，三组均于术后第五天予人工周期干预3个周期，即戊酸雌二醇（补佳乐）2mg，2次/d，连用21d，后10d加用黄体酮胶囊 100mg，2次/d，第二、三周期分别予月经第五天开始周期疗法，术后第3次月经干净后3～7d内再次行宫腔镜检查，三组术后均给予抗生素预防感染，比较三组第2次宫腔镜检查术中宫腔粘连情况，并随访半年记录月经改善情况。

1.3 观察指标及评价方法

宫腔镜检查宫腔粘连严重度：（1）轻度：粘连范围不超过宫腔 1/4，粘连带菲薄或纤细，输卵管开口和宫底清晰可见或病变很轻。（2）中度：粘连累及1/4～3/4宫腔，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上段部分闭锁[4]。（3）重度：粘连累及宫腔＞3/4宫腔。宫腔再粘连：术后复査宫腔镜发现有不同程度的宫腔粘连。月经改善情况：月经好转的标准是闭经患者恢复月经，月经量少者月经量增多。

1.4 统计学方法

本次实验数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料采用x2检验，其中两两比较使用LSD法，计量资料采用t检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 月经情况

三组术后预后评分组间比较，差异有统计学意义，随访 3个月月经量恢复情况：A组16例恢复正常月经量，3例月经量较术前增多，3例未见明显变化；B组11例恢复正常月经量，4例月经量较术前增多，7例未见明显变化；C组6例恢复正常月经量，6例月经量较术前增多,10例未见明显变化。三组评分改善情况（术前-术后）月经量较术前增多但未恢复正常，差异有统计学意义（P＜0.05），评分改善C显改变；B组6例恢复正常月经量，4例月经量较术前增多但 A组＞B组＞C组。

表1　三组月经改善疗效（n，%）

2.2 宫腔粘连情况

三组术后3个月均性行宫腔镜检查术，并于B组术中取环，三组术后均予抗生素48小时预防术后感染，术中发现A组6例出现再粘连，B组10例出现再粘连；C组15例出现再粘连。

表2　三组宫腔粘连改善情况（n，%）

3 讨论

随着这几年人工流产等宫腔操作的增多，宫腔粘连的发生率明显升高，导致宫腔粘连的因素与宫腔操作后宫内感染、子宫内膜损伤等有关系。临床上治疗方式是在机械作用下分离宫腔，术后再辅以戊酸雌二醇加黄体酮口服人工周期3个周期，但经宫腔镜分离粘连后易再次形成粘连，术后放置宫内节育器是过去广泛使用并认为有效的预防术后粘连的方法之一，但由于宫内节育器为异物，且为术后立即放置，容易导致炎症的发生，致使治疗失败。有学者认为[3]，中度和重度宫腔粘连患者由于子宫内膜遭到严重破坏，其修复难度较大，且宫内节育器的面积偏小，单独应用的效果并不理想。即使在宫内节育器同时应用雌孕激素行人工周期治疗对宫腔再粘连的预防效果仍较难满意。因此，临床上引进透明质酸钠减少宫腔分离后再次粘连，透明质酸钠凝胶属于一种生物可吸收材料，有效成分为糖醛酸己糖胺。相关研究发现该物质生物相容性良好，几乎不存在种属特异性，安全性极高，且无过敏反应、抗原性[4,5]。本研究结果显示，试验组在应用透明质酸钠凝胶较术后放置宫内节育器宫腔及月经恢复状况明显改善，说明透明质酸钠凝胶用于宫腔粘连术后预防再粘连的效果明显。分析其防再粘连的机制可能与遇水即可形成网状结构，对宫腔创面产生保护膜屏障作用，有效抵挡了炎性因子有关。雌激素对宫腔粘连作用可能为患者内膜基底层破坏严重，缺乏对雌激素的反应[6]，并常伴随子宫内膜纤维化，使子宫肌层不能有效收缩，限制了雌激素等向子宫内膜层的扩散[7]，故主张术后予雌激素治疗，以达到雌激素促进内膜生长的有效水平。

综上所述，透明质酸钠凝胶及联合人工周期疗法对宫腔粘连分离术后有较好的预防再粘连的作用, 值得在今后临床中进一步探究。

[1] Deans R,Abbott J.Review of liltrauterine Adhesions[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):555-569.

[2] Ashennan J G..Traumatic intra-uterine adhesions[J].Br J Obstet Gynaecol,1950,57(6):892-896.

[3] 胡旦红,刘芳.医用透明质酸钠凝胶对人工流产后预防宫腔粘连的作用[J].浙江创伤外伤,2014,19(3):465-466.

[4] 施晓,杜玲,陈红球,等.透明质酸钠凝胶对人工流产术后宫腔粘连的预防价值[J].中国医药导报,2015,12(5):44-47.

[5] 潘洪玲,陈秋霞,梁金梅,等.人工流产后应用透明质酸钠凝胶预防宫腔粘连的效果观察[J].现代中西医结杂志, 2014,23(35):3947-3948.

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The clinical efficacy of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in treatment of 66 cases of uterine cavity adhesion

Objective: To observe the clinical effect of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in the treatment of uterine cavity adhesion, in order to provide evidence for further treatment and prevention of postoperative adhesion. Methods: Patients with uterine cavity operation after b-tip see intrauterine adhesions, and after hysteroscopy confirmed the presence of severe intrauterine adhesions in 66 cases, were randomly divided into 3 groups, 3 groups were intrauterine adhesions, after different treatment, which in group A were treated by sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy, B group after IUD and treated with artificial cycle therapy, C group of blank control group, postoperative with artificial cycle therapy, 3 groups were treated after three months and follow-up hysteroscopy revealed adhesion three months of menstruation. Results: the improvement rate of intrauterine adhesion and the improvement of menstruation in the treatment of a group were the best. Conclusion: sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy can effectively prevent the adhesion of uterine cavity adhesion, and improve the patient's menstruation.

Intrauterine adhesion; sodium hyaluronate; intrauterine device; artificial cycle

R713

A

1008-1151(2016)09-0066-02

2016-08-12

徐燕苗（1990－），女，广西中医药大学在读研究生，研究方向为宫颈疾病及生殖内分泌。

谢桂珍，广西中医药大学第一附属医院主任医生，教授。