曲　卉，涂　平，余　进，王爱平

咪喹莫特治疗基底细胞癌致白癜风一例

曲卉，涂平，余进，王爱平

基底细胞癌，浅表型；咪喹莫特；白癜风

临床资料

图1　浅表型基底细胞癌患者右肩胛部皮损

图2　浅表型基底细胞癌患者皮损组织病理（HE染色）

患者，女，68岁。主因右侧肩胛背部无痛性黑色斑片2年，于2012年3月12日就诊。2年前，患者右侧肩胛背部小片皮肤出现粗糙感，面积缓慢增大，无主观不适，未予诊治。发病以来，患者精神饮食可，二便正常，无消瘦。否认白癜风病史及家族史，否认系统疾病史，否认过敏史。皮肤科情况：右侧肩胛背部可见一面积1.5 cm×2.0 cm大小类圆形斑片，表面散在分布黑色点状结痂，境界清楚（图1）。皮损组织病理示：真皮内花蕾样和不规则形肿瘤细胞团与表皮基层相连，肿瘤周边细胞排列成栅栏状，向真皮浅层延伸，其上表皮萎缩（图2）。诊断：浅表型基底细胞癌。治疗：因患者不接受手术切除和光动力治疗，给予5%咪喹莫特乳膏（3M中国有限公司，规格250 mg:12.5 mg，批号H20040797）每日1次外用，连用5 d，休息2 d。用药2周后复诊，可见皮损基底明显发红、肿胀、结痂，有少许渗出，并出现刺痒感，向患者解释药物局部刺激反应，可以继续用药，如反应加重，可减少用药次数至每周3次。在用药期间，患者主诉皮损反复出现糜烂、结痂、出血、渗出及脱痂改变（图3a），曾外用复方多粘菌素B软膏预防感染。8周后复诊，黑色结痂基本消退，用药部位有轻度色素减退改变，间有散在褐色斑点（图3b）。但患者因恐惧皮损未痊愈，又自行间断外用5%咪喹莫特乳膏治疗约12周。第20周复诊时，原皮损处（用药处）表现为圆形的色素脱失斑，境界清楚，其上散在少许褐色斑点（图3c）。在褐色斑点及白斑处取材活检，组织病理显示：表皮网栏状角化亢进，表皮突轻度延伸、部分表皮基底细胞水肿，基底层内见单个淋巴细胞；真皮浅层淋巴细胞为主的轻度苔藓样浸润，未见明显黑素颗粒及嗜黑素细胞，组织病理改变符合活动期白癜风；未见基底细胞癌改变。患者拒绝对白癜风进行治疗。4年来患者未因基底细胞癌复发而复诊，后失访，白癜风复色情况不详。

讨论

基底细胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是一种来源于表皮的恶性肿瘤。根据肿瘤的大小、位置、组织病理学表现及继发性或原发性选择不同的治疗方案，包括手术切除、刮除、放射治疗、冷冻、电干燥法和光动力疗法等。其中，外用氟尿嘧啶和5%咪喹莫特（imiguimod）乳膏主要用于治疗浅表型BCC[1]。

咪喹莫特是非核苷类异环胺类的免疫调节剂，通过产生各种细胞因子增强机体的免疫反应，有较强的抗肿瘤及抗病毒作用[2]。近期发现，咪喹莫特不仅启动自身免疫系统，分泌细胞因子造成抗肿瘤环境，还可通过激活腺苷受体/蛋白激酶A介导的GLI的磷酸化而直接阻断形成BCC的重要通路——Hedgehog通路[3]。对于治疗直径＜2 cm的浅表型BCC，欧洲及美国指南均推荐外用5%咪喹莫特乳膏每周5次、共6周的治疗方案，可得到超过80%的清除率[1]。在我国，彭军等[4]总结了14例非侵袭性BCC患者，发现外用5%咪喹莫特乳膏的有效率为71.4%，复发患者再次外用该药，皮损可痊愈。但Meta分析显示，结节型BCC较浅表型BCC反应差[5]。咪喹莫特的治疗效果与肿瘤大小相关[6]。同时，咪喹莫特也可用于多发性BCC，但各种BCC的应答并不相同，应答率与发病位置、炎症反应呈负相关，如下肢较其他部位的炎症反应低、肿瘤清除率也低[6]。

图3　浅表型基底细胞癌患者治疗后临床表现

咪喹莫特作为外用免疫调节剂并不会破坏皮肤组织，但在局部可引起刺激，通常在用药第2～5周出现红斑、糜烂、水肿、剥脱和脱屑，对症处理或暂时停药即可缓解，大多数并不会留瘢痕[7]。全身毒性少见，极少数患者可能会出现疲劳、发热、流感样症状、头痛、胃肠道不适和肌痛等。文献报道[8]咪喹莫特乳膏可以发生用药部位的白癜风，多见于外生殖器部位，但其他部位也可出现，且出现时间（3.5～14周）较生殖器部位的出现时间（7～28周）更早。白癜风是T淋巴细胞介导的细胞杀伤的自身免疫病，咪喹莫特乳膏导致白癜风的原理可能为咪喹莫特可直接刺激产生黑素细胞的旁分泌抑制剂白介素（IL）- 6、IL- 1和肿瘤坏死因子（TNF）- α[4]，并与细胞表面受体TLR7、TLR8结合诱发Th1反应，增加促炎症细胞因子干扰素（IFN）-α、TNF-α和IL-12，同时引起皮损周围CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞浸润，导致黑素细胞的自我凋亡[10]，皮肤色素脱失。

该例患者为老年女性，右侧肩胛背部出现黑色结痂性损害，组织病理确诊为浅表型BCC。由于患者拒绝采用手术治疗和光动力疗法，给予5%咪喹莫特乳膏外用治疗获得了临床和组织病理痊愈，总疗程20周。在整个用药过程中，患者主诉全身不适，但在用药部位反复出现局部刺激反应，在用药8周复诊时可见用药部位出现了轻度的色素减退，在之后继续用药过程中出现了白癜风，组织病理也符合活动期白癜风。白癜风的发生是否与应用咪喹莫特乳膏的频率和疗程有关，尚需今后临床工作中进一步观察。很遗憾患者最后失访，复色情况不得而知。从本例患者我们得到警示：咪喹莫特乳膏外用可以引起白癜风，对于面部损害使用该药尤其需要谨慎，并告知患者风险。

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（本文编辑祝贺）

Vitiligofollowingthetreatmentofimiquimodforbasalcellcarcinoma:acasereport

R739.5

B

1674-1293(2016)03-0223-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160324

100034北京，北京大学第一医院皮肤性病科（曲卉，涂平，余进，王爱平）

曲卉，女，博生研究生，研究方向：医学真菌学，E-mail:quhuiharriet@gmail.com

王爱平，E-mail:wangap516@163.com

（2016-01-30

2016-03-05）