雷蔓莉+丁丽琴+殷质朴+朱青娟

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤的原因及防治。方法 回顾性分析该院2014年1月—2016年1月所收治腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤的5例病人临床资料。具体包括阴道排液时间、例数及发生原因等。结果 5例在腹腔镜全子宫切除术后才出现不同程度阴道排液（漏尿），2例在术后3 d，2例在术后1周，1例在术后10 d。系在举宫杯的指引下单极电钩环形切开阴道穹窿造成热损伤输尿管膀胱壁内段所致。结论 腹腔镜下全子宫切除并发输尿管损伤主要与手术者的熟练程度、设备条件及手术难度有关。

[关键词] 腹腔镜；全子宫；输尿管损伤

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0075-03

[Abstract] Objective To summarize the causes and prevention of laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 5 patients with ureteral injury in our hospital from January 2014 to January 2016.The time of vaginal discharge， the number of cases and the reasons of the occurrence of the vaginal discharge were included. Results 5 cases in laparoscopic total hysterectomy after the emergence of different degrees of vaginal discharge （leakage）， 2 cases in the three day after the operation， 2 cases in the postoperative week， 1 cases in ten days after surgery. The uterus lifting cup under the guidance of monopolar hook ring incision vaginal fornix heat damage caused by ureteral. Conclusion Laparoscopic total hysterectomy complicated with ureteral injury is mainly related to the proficiency of operator， equipment condition and operation difficulty. The prevention measures： attentions be paid to the ureteral anatomic location； fully separate the bladder outside the cervical mouth； choose energy equipment such as ultrasonic knife to minimalizing electronic damage； checking the ureteral contorts and peristalsis；when meet pelvic adhesion， preoperative placement of ureteral catheter is necessary.

[Key words] Laparoscopic； Total hysterectomy； Ureteral injury

腹腔镜手术因其创伤小、干扰少、恢复快、痛苦轻等特点，逐渐被广泛应用于妇科疾病的诊治。经过多年的实践积累、器械更新及操作技巧提升，适应症及范围不断更新，腹腔镜手术的有效性与安全性已与开腹手术不相上下，并已成为妇科盆腔良恶性肿瘤治疗的首选术式。由于腹腔镜手术是集光、电、力等于一体，且双手不能直接接着操作部位[1]，腹腔镜全子宫切除是难度最大、操作技术最强的一种术式，如不掌握操作规程和娴熟操作技巧或不熟悉能源的原理，就有可能造成并发症。现对该院2014年1月—2016年1月5年间5例腹腔镜全子宫切除并发输尿管损伤分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

5例患者因子宫肌瘤、子宫腺肌病子宫体增大如孕40 d～12周左右大小，月经过多膀胱压迫症状、痛经，宫颈上皮内瘤样病变（CINⅠ～ Ⅲ）等是适应症，志愿行全子宫切除术。年龄40～60岁，平均（50±2.0）岁，术前评估：依据患者B超、妇检了解子宫大小、活动度、宫颈液基薄层细胞学（TCT）、HPV检查。CINⅢ行宫颈锥切排除早期宫颈侵润。术前各项检查无手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 常规腹腔镜设备，举宫器、举宫杯及分离钳。单极电钩、双极电凝钳、PK刀，子宫粉碎器等。

1.2.2 手术方法 采用全身麻醉，改良膀胱截石位，术中行心电及血氧监护；常规穿刺进腹，腹压设定为13 mmHg；3或4个穿刺孔。术中切割用单极电钩，断子宫韧带用PK刀，止血用双极电凝。消毒铺巾后放置适当杯状举宫器，距宫角2 cm处双极电凝1 cm切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带及园韧带，附件切除者直接电凝切断双侧骨盆漏斗韧带，PK刀打开膀胱腹膜反折，下推膀胱后游离宫旁疏松组织，暴露双侧子宫血管，双极电凝加PK刀切断子宫血管，随之处理子宫骶韧带、主韧带，在举宫杯的指引下单极电钩环形电切开阴道穹窿，经阴道取出子宫，腹腔镜下用可吸收线连续缝合阴道残端，关闭后腹膜腔使盆腔腹膜化。

2 结果

这5例在腹腔镜全子宫切除术后才出现不同程度阴道排液（漏尿），2例在术后3 d，2例在术后1周，1例在术后10 d。高度怀疑泌尿道损伤，与泌尿科医生协助下，均予以膀胱注入美兰液，阴道填塞干燥白色纱布，观察有无变色，最后5例阴道纱布均无被美兰染色。改用膀胱镜检查及输尿管镜检查发现系右侧输尿管膀胱壁内段苍白，坏死，有一漏孔0.3～0.8 cm，在膀胱镜下放置输尿管导管（双J导管）。术后10 d出现漏尿的，2周后通过膀胱镜拔出双J导管后能自行排尿，术后1周出现漏尿的，3周通过膀胱镜拔出双J导管后能自行排尿，术后3 d出现漏尿的，1例1月通过膀胱镜拔出双J导管后能自行排尿，另1例拔出双J导管后仍然漏尿，继续放置双J导管2周通过膀胱镜拔出双J导管后能自行排尿，5例随诊均未再漏尿，同时无肾积水、无输尿管扩张。

3 讨论

3.1 腹腔镜全子宫切除并发输尿管损伤的原因

与手术者的熟练程度、设备条件及手术难度，女性输尿管解剖特点等等有关。①手术者的熟练程度。腹腔镜手术属于三维空间操作，是在封闭的盆腹腔内进行的手术操作，与开腹手术不同，手术者双手接触不到，这更多地依靠手术者的空间思维能力和操作技术，需要在实践中不断进步和积累。因此，腹腔镜手术开展初期，手术者虽然经过腹腔镜操作技术的正规培训，但其实践操作例数少，不甚娴熟，空间位置判断不到位，以及操作不当均易致输尿管损伤。②设备条件。腹腔镜手术开展初期，设备条件落后，使用的是单极电凝、电切器械，由于经验不足，不了解单极电凝周围1～2 cm之内的组织都会有热辐射损伤的可能并且这些热损伤在短时间内都不能及时发现，多在术后数天损伤处组织坏死才出现相关症状[2]。该院这5例病例均是在举宫杯的指引下均用单极电钩环形切开阴道穹窿，故造成热损伤输尿管膀胱壁内段。所幸随着腹腔镜技术的提高和娴熟、设备更新，应用超声刀代替单极电凝、电切，发生输尿管损伤逐年减少，近年来已不再发生。因为超声刀是采用超声切割凝固原理，没有电流通过机体，不会发生传导性组织损伤，工作时对周围组织损伤不超过1 mm，温度<100 ℃，4～6 s同步完成切割和凝血，同时只是刀头接触病患部位，只引起组织漂泊而不是碳化，术后无焦痂脱落导致2次出血的机会[3]。③手术难度。根据国际妇科内镜协会对妇科腹腔镜手术的分类标准来看，腹腔镜行全子宫切除已达到Ⅳ类手术，手术难度很大，尤其是在复杂的病例中，盆腔肿块或严重子宫内膜异位症会造成盆腔粘连，解剖位置改变，有可能损伤到输尿管，加之女性输尿管的解剖特点：输尿管向前、向下、向内行程过程中，距子宫颈约2.5 cm，从子宫动脉后下方绕过，在子宫阴道上部外侧约2 cm向前行进，然后斜向内侧，经阴道前面至膀胱底，再斜行进入膀胱[4]，因此在电凝电切子宫动静脉、或下推膀胱不够切除阴道穹窿时更易损伤输尿管。段丽君等[5]报道腹腔镜手术并发症发生率小手术为0.04%，较大手术为0.48%，子宫切除等手术为0.89%，张江等[6]报道腹腔镜子宫切除的并发症为11.1%，杨军欣等[7]报道妇科腹腔镜手术3993例其中2例输尿管损伤。杨亚南等[8]阐述泌尿道损伤：膀胱穿孔为电凝损伤所致，则应切除坏死组织后修补，术后留置导尿管7～14 d，输尿管损伤包括其被切断、逢扎以及电热损伤如术中发现及时吻合，而电热损伤致术后输尿管坏死穿孔时漏尿才发现，一般术后5 d出现症状，也可延至2～3周才发现[9]。该案符合这规律。郎景和院士在他的妇科手术笔记中总结输尿管损伤的基本症状是阴道漏尿，一般发生在术后1～2周，漏尿时间越早则表明损伤越重，而发生晚者常常是组织坏死造成漏孔的。

3.2 腹腔镜全子宫切除并发输尿管损伤的防治

输尿管损伤是妇产科手术的一种严重并发症，重在预防。妇科手术，尤其是子宫切除术所致的泌尿道损伤比其它手术多，Ulmsterm联合应用IVP和同位素肾显像检查，证实输尿管损伤的发生率为46%。据报道75%的尿瘘是因女性生殖道手术所致，其中30%发生在子宫全切除术。最常见的损伤部位是膀胱，最严重的是输尿管[10]。膀胱和输尿管在解剖上与女性生殖道紧紧相邻，关系密切。因此盆腔手术，特别是困难而复杂的手术，客观上就存在膀胱或输尿管损伤的可能性。从这个观点出发，妇产科的有关教科书及参考书均认定这种泌尿道损伤是手术的严重并发症。以往开腹手术多发生在困难、复杂的盆腔手术，而如今日益开展腹腔镜手术代替了开腹手术，其输尿管损伤率明显高于传统开腹手术，故如何预防腹腔镜手术并发输尿管损伤是掌握腹腔镜技术手术者应面临的重要问题，要深刻认识到腹腔镜手术并发症是重在预防，既要努力减少其发生，又要及时发现并有效治疗。①重视内镜手术技能的培训；②掌握内镜技术技巧，尽量缩短手术时间；③熟悉输尿管解剖位置，仔细又仔细辨认输尿管结构，靠近输尿管分离组织时必须十分小心，术毕检查输尿管走形及蠕动。对于手术野中有较多渗液或输尿管增粗，蠕动明显增强应考虑输尿管损伤的可能，可注射5 mL靛胭脂，如手术野着色则可确诊输尿管手术损伤，据损伤的类型及时处理。术后注意询问病人有无双侧肾区酸胀，有无叩击痛，留置导尿袋的尿色，阴道是否排液、漏尿，只要仔细再仔细询问病情和观察，就能及时发现输尿管损伤的迹象，及时请泌尿科医生会诊共同及时处理，有漏尿者膀胱镜检查放置双J导管。遵循“因伤而异，完全通畅”的输尿管损伤治疗原则。尤其遇到盆腔粘连严重，更要解剖输尿管让其在直视下操作从根本上杜绝损伤输尿管等并发症的发生。对于2次以上手术或高度怀疑盆腔严重粘连的复杂手术充分估计手术难度，术前行IVP检查以了解输尿管的走向，术前预置双J导管可有效地预防输尿管损伤。

总之腹腔镜全子宫切除具有微创、术后恢复快，是妇科良性肿瘤的最佳选择，对其并发输尿管损伤的要有足够的认识并加以警惕，尤其是掌握能量器械的性能及使用方法，提高腹腔镜手术技巧，加强基本操作技能训练以达到娴熟的程度，行腹腔镜手术时，熟悉输尿管的解剖位置，时刻谨慎操作，尤其处理宫旁及下推膀胱要足够充分，将膀胱向下推移至宫颈外口以下，确保输尿管远离子宫血管后再进行子宫血管阻断、分离，以免子宫血管阻断不全离断后血管回缩出血，盲目钳夹，止血，增加输尿管损伤的风险，尽量不要用单极电刀，采用对组织的热损伤小，安全性高的能源器械——超声刀充分游离宫旁组织，切割阴道穹窿，避免电热损伤输尿管，具备娴熟的腹腔镜缝合技巧，解剖出子宫血管予以缝合结扎阻断血管相对牢固，可以避免电热损伤，估计盆腔粘连手术难度大，术前预置双J管有效预防输尿管损伤。建立建全出院病人的随诊制度，包括泌尿系统，了解肾有无积水，输尿管有无扩张，漏尿与否。及时判断和处理输尿管损伤。提高病人满意度，杜绝医疗纠纷。

[参考文献]

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[3] 段 华.林仲秋.妇科手术彩色图解[M] .南京：江苏科学技术出版社，2013：181-185.

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[10] 陈双，金凤斌.术前预置输尿管导管在腹腔镜下广泛性全子宫切除术中的应用分析[J].中国伤残医学，2015（4）：155-158.

（收稿日期：2016-06-18）