吴少波+龚雪+杨菲+黄庆

摘要：随着我国步入老龄化社会，越来越多老年人深受尿急、尿频、夜尿增多等“肾虚多尿”的困扰，严重影响患者身心健康和生活质量，也造成较大的经济支出。缩泉丸作为临床上广泛使用“补肾缩尿”的经典方剂，疗效显著，深受临床工作者喜爱和推崇。有学者针对缩泉丸“补肾缩尿”作用分子机制做相应的研究。现就目前实验研究进展作一综述。

关键词：肾虚多尿；缩泉丸；补肾缩尿；分子机制

中图分类号：R2895文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）09-0091-03

缩泉丸出自《校注妇人良方》，由乌药、益智仁、山药3味药物组成，具有温肾化气、缩尿止遗的功效，主治膀胱虚寒证，症见小便频数，或遗尿不止，小腹怕冷，舌淡，脉沉弱。方中益智仁辛温，固摄收敛，能温肾助阳，补益命门，固精缩尿，《本草经疏》曰：“益智仁，以其敛摄，故治遗精虚漏，及小便余沥，此皆肾气不固之证也”，故为君药；乌药辛温，温通行气，能下达肾与膀胱，具有温肾散寒，除膀胱冷气之功，止小便频数或遗尿，为臣药；山药益肾阴、补肾气，兼有固涩之性，固涩精气，为佐使之药。三药合用，温肾驱寒，使下焦得温而寒去，则膀胱之气复常，约束有权，溺频遗尿自可痊愈。该方组方严谨，配伍精炼，临床上疗效显著，深受临床工作者喜爱和推崇。

1中医对“肾虚多尿”的认识

《灵枢·本输》云：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”肾为主水之脏，开窍于二阴；膀胱属六腑之一，水液汇聚之所。肾与膀胱相表里，相互协作，共同完成尿液的生成、贮存和排泄。肾气充足，蒸化及固摄有力，则尿液的生成正常，贮于膀胱并排泄有度。而年迈之人肾中精气会逐渐衰退，《素问·上古天真论》所说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。男子……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；……七八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”肾气虚弱，下元虚寒，蒸化无力，或者固摄无权，则膀胱贮存、约束水液功能失司，故可见多尿、尿频、尿失禁等症状，《灵枢·本输》中言：“虚则遗溺，遗溺则补之”。鉴于上述病因病机，临床上应用缩泉丸“补肾缩尿”治疗“肾虚多尿”疗效显著[1～4]。

2西医对“肾虚多尿”的认识

“肾虚多尿”与西医学膀胱过度活动症（OAB）的概念相契合[5～6]。根据2006年《膀胱过度活动症诊断治疗指南》[7]，OAB是一种以尿急为主要症状的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。其病因尚不明确，目前认为可能与以下4种因素有关[7]：（1）逼尿肌不稳定；（2）膀胱感觉过敏；（3）尿道及盆底肌功能异常；（4）其他原因如精神行为异常，激素代谢失调等。据流行病学调查，在美国大约有165%的成人有OAB 症状[8]；根据2010年6 月发布的调查数据显示：我国40 岁以上的人群有OAB症状可达113%[9]。可见，OAB发病率较高。现随着我国步入老龄化社会，以及糖尿病、神经系统损害疾病等疾病的增多，OAB发病率会逐渐增高，严重影响患者身心健康和生活质量，也造成较大的经济支出。现治疗主要采取行为、神经调节及西药治疗，但临床效果欠佳，仍需不断努力探索。

3缩泉丸“补肾缩尿”作用机制研究概况

鉴于缩泉丸临床上治疗“肾虚多尿”疗效显著，为此，一些学者进行一系列实验研究，从分子学水平探讨缩泉丸“补肾缩尿”作用机制。简述如下：

31水通道蛋白及抗利尿激素水通道蛋白（AQPs）是一类位于细胞膜上的蛋白质，可选择性调控水在细胞的进出。迄今为止，哺乳动物体内共有13种水通道蛋白亚型被发现。肾脏作为机体调节水代谢的主要器官，AQPs含量最高，尤以AQP-2在肾脏表达最为丰富，主要分布于肾脏集合管主细胞管腔膜及细胞内囊泡中，是调节肾脏集合管对水通透性的关键蛋白，在肾脏水代谢中起着重要作用。任何原因导致的AQP-2表达异常，将影响肾脏集合管水的通透能力，肾小管水重吸收障碍，导致多尿症状。例如，糖尿病肾病时，肾脏AQP2的分布数量降低而出现多尿现象[10]；相反，阿霉素肾病大鼠中存在过量的水盐重吸收，并有AQP2 表达的上调[11]。实验证实[12～13]，缩泉丸可提高“肾虚多尿”大鼠肾脏AQP-2mRNA的表达，增强大鼠肾脏集合管主细胞胞膜胞浆AQP-2的表达，影响了集合管上皮细胞内含有AQP-2的囊泡向顶质膜穿梭，使AQP-2与管腔面细胞融合数量增多，从而插到膜中的AQP-2增多，增加了细胞膜的水渗透通透性，增加了肾集合管对水的重吸收。

同时，AQP-2亦是目前所知唯一的抗利尿激素（ADH）敏感性水通道蛋白。ADH（又称血管升压素，AVP）是由下丘脑的视上核和视旁核的神经细胞分泌的激素，经下丘脑—垂体束到达神经垂体后叶后释放出来，其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键调节激素。研究发现[12-14]，肾虚多尿大鼠肾脏AVPR-V2 mRNA表达明显降低，当AVP水平降低时，集合管主细胞管腔膜出现胞吞作用，重新形成含AQP2 的囊泡回到细胞内，管腔侧细胞膜上AQP-2 的数量相应减少。而缩泉丸能提高AVPR-V2 mRNA的表达，增加AVP的释放。当AVP水平增高后，细胞质内的囊泡与管腔面细胞膜融合，AQP-2通过出胞运动转移至管腔细胞膜上，使管腔侧细胞膜上AQP2 数量增加，对水的通透性增高。可见，缩泉丸可通过上述途径调控肾脏水液代谢，减少尿量，从而达到“补肾缩尿”的作用。

32血管紧张素Ⅱ及血管紧张素1型受体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在调节水液代谢过程中亦发挥着十分重要的作用，其主要效应物质为血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ促进醛固酮（ALD）的分泌。ALD 最主要的生理作用是促进肾远曲小管和集合管对水、钠的重吸收，同时促进钾的排泄，以维持水盐代谢平衡。当血浆中ALD浓度增高时，大量的钠在肾小管内被重吸收，在钠重吸收的同时，水的重吸收也增加，从而导致尿液排出减少。相反，当其浓度减少时，水、钠重吸收减少，尿量也随之增加。研究证实[15]，缩泉丸可增加血浆中AngⅡ含量，并可增加血浆ALD 含量，通过上述过程，从而达到“补肾缩尿”的目的。

而AngⅡ功能的发挥，主要依赖血管紧张素I型受体（AT1R）介导。AT1R主要存在于肾小球、肾小管内皮细胞等部位，其表达水平的变化可影响水液代谢。研究结果显示[16]，肾虚多尿模型组大鼠肾脏AT1RmRNA 明显减少，表明肾虚多尿时肾脏AT1R mRNA 表达下调，AT1R 蛋白阳性产物减少，而缩泉丸干预治疗后，一方面，肾虚多尿大鼠肾脏AT1R mRNA 和蛋白表达均明显增高。其下游信号传导途径可能涉及以下几种：①通过激活磷脂酶A2，促进花生四烯酸、前列腺素、白三烯和血栓烷的生成，介导AngⅡ调节近端肾小管离子转运，②激活Ca2+的水平和激活Ca2+依赖性蛋白激醇C促进ALD的分泌，③调节细胞膜上的离子通道功能，引起ALD的分泌增加，调节人体的水液代谢；另一方面，还可增加AT1R与AngⅡ的结合量，使得AT1R介导的AngⅡ生物学效应增强，促进其介导的水液代谢的调节功能，如通过作用于肾小管的位点促进钠的重吸收，调节钠的转运，促进皮质酮转化为ALD等，最终发挥“补肾缩尿”的作用。

33CYP11B2基因CYP11B2作为调控醛固酮合成酶表达的主要基因，调控局部组织中ALD的分泌[17]，故其表达量及活性的差异直接影响体内醛固酮水平，调节该基因表达可调节水液代谢的功能得以正常发挥。缩泉丸可上调CYP11B2 基因的表达，使其编码醛固酮合成酶的功能增强，发挥11β-羟化酶、18羟化酶和18氧化酶的活性，催化皮质酮经过3步连续反应合成更多的ALD，增强其生物学效应[18]，从而达到“补肾缩尿”的目的。

34盐皮质激素受体盐皮质激素受体（MR）主要位于远曲小管和集合管，是公认的与ALD结合的特异性受体，ALD与MR结合成为ALD-MR复合物，诱导靶基因转录、翻译，最后产生醛固酮诱导蛋白，从而发挥生物效应[19]。实验结果显示，缩泉丸可使模型大鼠MR mRNA表达上调，蛋白表达增加，调节ALD的合成与分泌，增强其对水盐代谢的调节作用[20]。

35胆碱能神经受体胆碱能神经受体（M受体）在膀胱逼尿肌中大量存在。现代研究表明，M受体在膀胱逼尿肌中存在M2和M3两种亚型，且M2含量更高，但在功能上却主要由M3受体介导。M3受体的激活是逼尿肌收缩的重要环节之一，M3受体和递质结合后，与Gp/11蛋白偶联，激活磷脂酶C，使肌醇磷脂水解成IP3和DAG，IP3调节细胞质中Ca2+浓度，引起细胞内钙浓度增加，从而导致钙调素等活性的改变，导致逼尿肌收缩。研究显示[21]，缩泉丸可减少衰老大鼠膀胱逼尿肌细胞中M3RmRNA及M3R蛋白的表达，从而影响膀胱逼尿肌收缩，增加膀胱容量，达到“补肾缩尿”的作用。

36β肾上腺素能受体β肾上腺素能受体（β-AR）主要在膀胱舒张过程中起重要作用。当膀胱处于充盈期时，β-AR介导逼尿肌松弛，抑制逼尿肌反射，维持着膀胱的顺应性，其中又以β3-AR介导膀胱逼尿肌松弛为主。有研究表明，随年龄增加，β3-AR 的密度逐渐减小，反应性逐渐降低[22]，介导逼尿肌舒张作用减弱，从而导致膀胱储存容量减少，较易引起排尿反射，产生多尿、尿频等症状。衰老大鼠膀胱逼尿肌中β3-ARmRNA表达明显下降，而缩泉丸可显著增加衰老大鼠膀胱逼尿肌上β3-ARmRNA的表达[23]，增强β3-AR信号转导，有效地舒张膀胱逼尿肌，增加膀胱容量，从而达到“补肾缩尿”的功效。此外，β3-AR还具有拮抗M3受体的作用。故缩泉丸通过上调β3-AR、下调M3R的表达以及相互作用，调节膀胱逼尿肌的收缩和舒张，增加膀胱容量，缓解尿频症状，最终达到“补肾缩尿”的作用。

4小结

目前关于缩泉丸“补肾缩尿”分子机制研究主要集中在AQPs、AT1R、MR、M受体、β-AR、CYP11B2、ADH、AngⅡ等方面，以广州中医药大学吴清和教授课题组研究成果为主。可见对缩泉丸“补肾缩尿”作用机制和靶点深入研究较少，故需要我们运用更多的研究思路和方法，在分子水平进一步发现这个经方的奇妙之处，亦为其临床上更好的应用及其功效范围的扩大，提供更充足的理论依据。

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（收稿日期：2016-05-05）