宿显良 李晓国 赵腾飞 赵务生

河南省职工医院 郑州 450000



前后路单一手术及联合手术治疗下颈椎骨折脱位所致脊髓损伤的疗效及围术期指标比较

宿显良 李晓国 赵腾飞 赵务生

河南省职工医院 郑州 450000

目的 分析前后路单一手术及联合手术治疗下颈椎骨折脱位所致脊髓损伤的疗效及围术期指标变化。方法 选择2011-10—2015-02我院就诊的60例下颈椎骨折脱位所致脊髓损伤患者为研究对象。其中15例行联合入路手术，24例行前路手术，21例行后路手术。观察3组术后临床疗效、围术期相关指标及术后并发症。结果 前后路及联合入路改善率分别为(38.76±12.24)%、(38.67±11.05)%及(37.84±10.32)%，差异无统计学意义(P>0.05)。前路组手术时间、术中出血量及住院时间显著低于后路组和联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组术后并发症发生率显著高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 3种手术方式治疗下颈椎骨折脱位所致骨髓损伤各有优势，临床应根据患者具体病情，准确掌握其适应证，规范操作。

脊髓损伤；下颈椎骨折脱位；前后路入路；联合入路

脊髓损伤常导致损伤节段以下严重的局部功能障碍，影响患者正常生活和工作，下颈椎活动度大，而椎体相对较小，当受到外力作用时，下颈椎易发生骨折或脱位，压迫脊髓而导致脊髓损伤。手术对解除脊髓压迫、恢复脊髓稳定性意义重大，但目前临床对该病手术入路方式的选择尚缺乏统一标准[1-2]。近年来，我院对比了前后路及联合入路3种手术方式治疗下颈椎骨折脱位后脊髓损伤的疗效，现报告如下，供临床参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011-10—2015-02我院就诊的60例下颈椎骨折脱位致脊髓损伤患者为研究对象，随机分为3组。联合组15例，男8例，女7例；年龄22～70(51.4±12.8)岁；致伤原因：高处坠落7例，重物砸伤5例，交通事故3例。前路组男女各12例；年龄20～69(52.0±13.1)岁；致伤原因：高处坠落14例，重物砸伤和交通事故各5例。后路组男12例，女9例；年龄22～68(50.8±12.4)岁；致伤原因：高处坠落9例，重物砸伤8例，交通事故4例。排除合并心、肺、肝、肾等重要脏器严重急慢性疾病和精神障碍患者，所有患者均了解此次研究内容且签署知情同意书。2组性别、年龄及致伤原因等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 前路组：患者取俯卧位，采用静吸复合全身麻醉，在右锁骨上3～5 cm处作手术切口，采用颈动脉鞘内侧前入路，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，找到胸锁乳突肌，沿血管鞘和内脏鞘进入椎体前方，分离颈动脉鞘，切开椎前筋膜，剥离颈长肌，行骨折椎体次全切，复位脱位节段，透视下检查满意后，植入大小恰当的可吸收钛网，用钢板固定，设置引流管，逐层缝合切口。

1．2．2 后路组：采用静吸复合全身麻醉，患者取俯卧位，将头放于特定头架上，给予持续颅骨牵引，使头部处于中线位，给予充分减压后切除关节囊，撬拨复位关节突，在透视镜下观察复位满意后，用Klekamp和Magerl法用钢板和侧块螺钉依次固定，设置引流管，关闭切口。

1．2．3 联合组：患者取俯卧位，行气管插管全身麻醉，以骨折脱位节段为中心作后正中切口，暴露脱位关节上下椎体，复位脱位关节。再做颈椎前路常规入路，清除下颈椎骨折块，根据椎体受损情况进行植骨修补术，在透视镜下观察修补满意后设置引流管，关闭切口。

3组术后均给予营养神经和抗感染治疗，根据术后情况在术后1～3 d内拔除引流管，在医师指导下进行功能锻炼。

1．3 观察指标 观察3组治疗效果，以JOA神经功能修复评分量表评价3种手术方式治疗效果。JOA评分改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前评分)×100%。该量表包括上下肢运动功能、躯体感觉功能及膀胱功能。满分17分，评分越高，恢复情况越好。观察3组手术术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用等一般情况，以及术后并发症。

2 结果

2．1 3组治疗效果比较 3组术后JOA评分较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。3组JOA改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗效果比较

注：与本组术前比较，①P<0.05；与联合组比较，②P>0.05；与前路组比较，③P>0.05

2．2 3组手术一般情况比较 前路组手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用显著低于后路组和联合组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组手术一般情况比较±s)

注：与前路组比较，①P<0.05

2．3 3组术后并发症比较 后路组并发症发生率显著低于前路组和联合组，差异有统计学意义(χ2=6.31，P<0.05)。见表3。

表3 3组术后并发症比较 (n)

3 讨论

3．1 下颈椎骨折伴脊髓损伤概述 下颈椎骨折发生后，原有正常的骨性结构和软组织遭到破坏，正常椎间高度和生理曲度不同程度丧失，骨折块和椎间盘突向椎管，压迫脊髓，使脊髓受损，与之相应的神经功能障碍。因此，纠正异常颈椎序列并保持其稳定性是手术治疗的主要目的[3]。

3．2 手术时机和手术方式 目前，普遍认为早期手术可取得较好预后效果，尽早手术有利于及时清除骨折块，获得良好减压效果和解剖复位[4]，对解除脊髓压迫和保持颈椎稳定性具有积极作用。但临床也有报道认为，早期术后的缺血性再灌注和医源性刺激并不利于术后神经功能的恢复，反而可能加重脊髓损伤[5]。另外，临床对早期手术时间窗的认识也存在争议，刘勇等[6]建议伤后3 d内是手术的最佳时机，也有报道称伤后12 h内解除脊髓压迫对改善神经功能，降低致残率作用显著[7]。回顾研究过程，我们认为经及时抢救后的患者应在24 h内接受手术，有利于防止血肿粘连，改善脊髓血液供应，也可使患者尽早进行功能锻炼，恢复神经功能。

本研究显示，3组术后JOA评分较术前显著提高，而3组间改善率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示3种入路方式均可获得良好的手术疗效。因此，在具体手术方式的选择时，应根据患者颈椎具体损伤情况、范围和类型等因素综合分析，选择恰当的手术方式。

颈椎前路带锁钢板在前路手术中的应用大大提高了稳定性，同时其稳定的支撑作用有利于恢复颈椎椎间高度和正常的生理曲度，有利于提高植骨融合率，减少术后并发症。因而，其适应证非常广泛。此外，本研究显示，前路手术操作简便，手术时间短、术中出血量少，与东家茂等[8]研究结果一致。这有利于术后患者康复和尽早开展功能锻炼，缩短住院时间，降低住院费用。后路手术可彻底清除突入椎管的椎板骨折碎块及断裂的黄韧带，对于难以复位的关节突绞索、多节段颈椎损伤或狭窄及陈旧性损害患者尤为适宜[9]，与前路手术相比具有显著优势。对于断裂型颈椎节段患者，颈椎稳定性遭到严重破坏，此时应考虑使用联合入路组，传统联合入路法需行二期手术方可达到治疗目的。此次研究我们采用前后路联合应用的方法，在充分减压后，即行植骨手术，既有利于及时改善脊髓血供，恢复神经功能，也避免了二次手术对患者造成的创伤，还可使患者尽早进行功能锻炼，恢复肢体功能，改善预后。

3．3 术后并发症 本研究显示，联合入路组术后并发症发生率显著高于其他2组，与联合手术组手术时间长，延长了机体组织暴露时间，增加了感染机会有关。另外，联合手术方式较为复杂，术中对食管和周围血管组织的过分牵拉可能增加了术后并发症风险。但本研究中未发生钢板断裂、植骨块移位、大血管破裂、严重肺部感染及压疮等严重并发症，与李慎松等[10]研究结果相符。因此，我们认为术前根据患者骨折脱位和脊髓损伤类型选择恰当的手术入路方式、术中规范的操作及术后有效护理和防治措施可避免严重并发症发生，保障疗效。

综上，前后路及联合手术方式各有优势，临床应准确把握其适应证，规范操作，降低术后并发症发生率。

[1] 贺宝荣，许正伟，郝定均，等．下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的前路手术治疗[J]．中国脊柱脊髓杂志，2013，23(7)：606-609．

[2] 刘勇，卲川强，陈长春，等．不同术式治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤[J]．实用骨科杂志，2015，7(6)：481-485．

[3] 蓝旭，许建中，罗飞，等．不同入路手术治疗下颈椎骨折脱位[J]．中华创伤杂志，2013，29(4)：302-306．

[4] 刘加元，李业成，刘守正，等．联合入路手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁[J]．山东医药，2013，53(43)：44-45．

[5] 王雷，柳超，田纪伟，等．下颈椎骨折脱位的治疗术式选择[J]．中国脊柱脊髓杂志，2013，23(7)：610-616．

[6] 刘勇，张国华，兰天亮，等．治疗下颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的三种手术方式[J]．中国矫形外科杂志，2015，23(16)：1 461-1 464．

[7] 郭琰，周方，田耘，等．下颈椎骨折脱位术式选择及疗效分析[J]．中华创伤杂志，2015，31(3)：232-235．

[8] 东家茂，邢文华，贺永雄，等．单纯一期前路手术撬拨复位治疗下颈椎骨折脱位：80例报告[J]．脊柱外科杂志，2015，13(2)：126-128．

[9] 马先华，付晓旭，张如国，等．颈椎前后联合减压内固定治疗下颈椎骨折脱位并严重脊髓损伤[J]．中国骨与关节损伤杂志，2015，30(5)：510-512．

[10] 李慎松，梁军．下颈椎骨折脱位的手术治疗[J]．颈腰痛杂志，2013，34(2)：118-120．

(收稿2015-10-08)

R683.2

A

1673-5110(2016)19-0061-03