刘 西 张 耀 罗 杰

四川彭州市中医医院神经外科 彭州 611930



气管切开时机对大量高血压脑出血外科治疗患者生存状况的影响

刘 西 张 耀 罗 杰

四川彭州市中医医院神经外科 彭州 611930

目的 研究气管切开时机对大量高血压脑出血外科治疗患者生存状况的影响。方法 回顾2011-04—2015-04我院收治的大量高血压脑出血患者80例，按照气管切开的时机分为早期气管切开组35例，晚期气管切开组45例。对于早期气管切开组患者，急诊手术同时行气管切开。患者进入手术室行术前准备后，由手术医师快速行经皮微创气管切开术(PDT)。晚期气管切开组根据病情于术后2～14 d内行气管切开术，操作同上。结果 35例早期气管切开组患者好转32例(91.4%)，死亡3例(8.6%)；45例晚期气管切开组好转出院35例(77.8%)，死亡10例(22.2%)；早期气管切开组肺部感染23例(65.7%)，晚期气管切开组肺部感染45例(100%)。早期气管切开组肺部感染率明显低于晚期气管切开组，差异有统计学意义(P<0.05)；早期气管切开组术后2个月日常生活能力(ADL)Ⅱ～Ⅲ级25例(71.4%)，ADLⅣ级7例(20%)。晚期组术后2个月ADLⅡ～Ⅲ级20例(44.4%)，ADLⅣ级15例(33.3%)。术后2个月后早期组日常生活能力明显高于晚期组；早期气管切开组平均住院时间(34.13±6.51)d，晚期气管切开组为(43.45±10.72)d，早期组平均住院时间少于晚期组，早期组再出血2例(5.71%)，晚期组再出血5例(11.11%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早期气管切开可有效提高患者的好转出院率，减轻肺部感染，提高日常生活能力，且可以缩短住院时间，降低再出血风险。

气管切开时机；大量高血压脑出血；外科治疗；生存状况

高血压脑出血临床较为常见，而患者就诊时往往病情较重，大部分已处于昏迷状态[1]。同时脑血管病患者因各种原因常伴呼吸功能障碍，如果不能正确早期诊断和及时治疗，易发展成为呼吸衰竭，甚至死亡。所以，行气管切开往往是抢救成功的关键，而气管切开时机与预后有一定关系[2]。然而选择气管切开的时机仍然是争论的焦点问题，尽管气管切开有很多好处，但其是一种有创手术，早期切开有利还是晚期切开有利，目前并无统一结论[3]。本研究主要探讨气管切开时机对大量高血压脑出血外科治疗患者生存状况的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011-04—2015-04我院收治的大量高血压脑出血患者80例，男 49例，女31例；年龄39～86(66.5±2.6)岁；血肿量30～80(71.2±2.3)mL；入院时GCS评分3～12(8.5±1.5)分。纳入标准：(1)所有患者高血压脑出血诊断符合第4届全国脑血管病会议制订的诊断标准；(2)无严重心、肺、肝、肾、血液系统等疾病；(3)患者家属知情，自动选择早期或晚期行气管切开，术前均签手术同意书。排除标准：(1)极度衰竭，重度营养不良及严重慢性疾病；(2)入院前在外院已行气管切开者；(3)术前双侧瞳孔已散大，生命体征严重紊乱，已处于濒死状态者。按照气管切开的时机分为早期气管切开组35例，晚期气管切开组45例。2组性别、年龄、血肿量、入院时GCS评分以及临床表现等比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2 治疗方法 (1)无论早期和晚期气管切开病人均行经皮微创气管切开术(PDT)。操作方法：患者仰卧，颈前区消毒铺巾，局麻下于第2、3气管软骨环之间的正前方皮肤作一长约1.5 cm的横行直切口，以套管针穿刺第2～3气管环间隙，置入导丝，抽出穿刺套管。先以扩张器及气管扩张钳沿导丝扩张气管前组织及气管前壁，然后在导丝引导下将气管套管置入气管并固定。(2)早期气管切开患者一般在急诊手术同时行气管切开。晚期气管切开组根据病情于术后2～14 d内行气管切开术，操作同上。术后给予常规止血、脱水降颅压、控制血压、预防并发症、维持水盐代谢平衡及营养支持等治疗，及时吸痰、给氧，并结合患者呼吸状态、血氧监测及动脉血气分析结果，及时给予机械通气，根据痰培养结果指导抗生素应用。患者情况好转，意识恢复且咳嗽反射正常有力，体温正常3～6 d后拔除气管套管。

表1 2组一般资料比较

1．3 观察指标及判定标准 按照脑出血ADL分级[4]：Ⅰ级：完全恢复社会生活；Ⅱ级：部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要帮助，拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识基本清楚。观察术后2个月ADL分级情况。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 早期气管切开组好转出院率明显高于晚期气管切开组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 [n(%)]

2．2 2组肺部感染发生率及预后情况比较 早期气管切开组肺部感染率明显低于晚期气管切开组，差异有统计学意义(P<0.05)；2个月后早期组日常生活能力明显高于晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3 2组平均住院时间及再出血情况比较 早期组平均住院时间少于晚期组，2组住院期间再出血情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组肺部感染发生率及预后情况比较 [n(%)]

表4 2组平均住院时间及再出血情况比较

3 讨论

高血压脑出血是一种临床常见的急危疾病，发病率高，预后不良，严重威胁人们生命健康，特别是大量高血压脑出血(>50 mL)，病情进展快、并发症多，可导致极高的重残率和病死率，是治疗的重点和难点[5]。大量高血压脑出血患者发病后多伴严重的意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，呕吐物易吸入气管内，呼吸道内分泌物不易咳出，使痰液积聚于肺及气道内，造成感染。加之许多老年患者本身合并哮喘、慢支、肺气肿等基础病，因此，肺部感染是大量高血压脑出血患者术后最常见的并发症[6]，甚至可能成为影响预后的主要因素。部分脑出血患者因呼吸道不畅继发缺血缺氧性脑病导致病情加重，甚至可能死于窒息、严重肺部感染等并发症。而及时气管切开、改善通气是治疗脑出血患者术后呼吸障碍的有效措施[7]，其主要作用：(1)开放气道，有效降低因窒息或气道阻塞而导致的缺氧及其严重并发症的发生率；(2)及时清除误吸的呕吐物、痰液等起到预防和治疗肺部感染的作用；(3)增加气道换气量，改善脑供氧，给受损脑细胞的功能恢复创造条件，提高抢救成功率[8]。但选择气管切开的时机仍是争论的焦点，所以对气管切开的时机进行研究，对早期气管切开的价值进行分析，对大量高血压脑出血患者的预后改善有十分重要的意义。

本研究结果表明，相较于晚期气管切开，实施早期气管切开可有效提高大量高血压脑出血患者的临床好转出院率；实施早期气管切开可以有效减轻和控制大量高血压脑出血患者的肺部感染，改善患者预后；另外，早期气管切开可以有效缩短住院时间并降低再出血风险。因此，早期气管切开术对于改善大量高血压脑出血患者的预后有积极作用，有较好的可行性，值得临床推广应用。

[1] 向辉，马卫星，丁峰，等．原发性重型脑干出血并发中枢性呼吸衰竭患者气管切开时机的选择[J]．浙江医学，2011，33(10)：1 512-1 513．

[2] 王洪亮，谢永胜，马传青，等．重症高血压性脑出血患者术后不同时机气管切开效果观察[J]．齐鲁护理杂志，2012，18(30)：41-42．

[3] 林晓，孙诚，邓医宇，等．早期气管切开在重度颅脑创伤中的治疗价值[J]．广东医学，2013，34(24)：3 749-3 751．

[4] 宋明浩，李志祥，马文斌，等．高血压脑出血术后再出血对患者预后的影响[J]．现代中西医结合杂志，2012，21(18)：1 965-1 966．

[5] 黄世英，李连娣，朱文平，等．重型颅脑损伤患者气管切开术后有效吸痰的时机和方法[J]．广东医学，2013，34(8)：1 308-1 309．

[6] 徐兰娟，李保林．经皮扩张气管切开时机对老年重度颅脑损伤预后的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(5)：82-83．

[7] 单亮，山峰，杜春艳，等．应充分关注气管切开时机对危重患者临床预后的影响[J]．中华危重病急救医学，2014，26(2)：65-69．

[8] 刘康峰，黄文娟，马劲光，等．沐舒坦联合肺灌洗对重型颅脑损伤气管切开术后患者肺部感染的疗效[J]．中华神经医学杂志，2011，10(11)：1 156-1 159．

(收稿2015-09-20)

The influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with massive hypertensive intracerebral hemorrhage

LiuXi，ZhangYao，LuoJie

DepartmentofNeurosurgery，PengzhouHospitalofTCM，Pengzhou611930，China

Objective To study the influence of the timing of tracheotomy on the survival of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods Eighty cases of hypertensive cerebral hemorrhage in our hospital were selected from April 2011 to April 2015，and according to the timing of tracheotomy were divided into early tracheotomy group of 35 cases and late tracheotomy group of 45 cases．For the patients of early tracheotomy group，tracheotomy was performed at the same time．Patients entered the operation room preoperative preparation；the surgeon quickly took rapid percutaneous dilational tracheostomy(PDT)．For the patients in late tracheotomy group，PDT was given according to patients’ condition after 2-14 days after emergency operation．Results Of 35 patients of early tracheotomy group，32 cases were improved and discharged，the proportion was 91.4%；death in 3 cases，the proportion of 8.6%．Of 45 patients of late tracheotomy group，35 cases were improved and discharged，the proportion was 77.8%；death in 10 cases，the proportion was 22.2%．Early tracheal incision group had pulmonary infection in 23 cases (65.7%)and late stage tracheal incision group was 45 cases(100%)．Pulmonary infection rate in early tracheotomy group was significantly lower than that of the late tracheotomy group，the difference was statistically significant(P<0.05)；In the early tracheotomy group，the daily life ability(ADL)Ⅱ-Ⅲ after 2 months in 25 cases，accounted for 71.4%，ADL Ⅳ in 7 cases，accounting for 20%．In the late postoperative，ADL Ⅱ-Ⅲ in 20 cases，accounting for 44.4%，ADL Ⅳ in 15 cases，accounting for 33.3%．The early tracheotomy group patients’ ADL was significantly higher than the late tracheotomy group．The average hospitalization time in early tracheotomy group was(34.13±6.51)days，which was(43.45±10.72)days in late tracheotomy group，the early tracheotomy group was less than the late tracheotomy group．In early tracheotomy group，rebleeding in 2 cases，accounted for 5.71%，which was 5 cases in late tracheotomy group，accounted for 11.11%，the difference is statistically significant(P<0.05)．Conclusion Early tracheotomy can effectively improve the discharge rate，alleviate pulmonary infection，improve the patients' activities of daily living，and reduce the hospitalization time and the risk of rebleeding．

Tracheostomy timing；Massive hypertensive intracerebral hemorrhage；Surgical treatment；Living conditions

R743.34

A

1673-5110(2016)19-0011-02