刘 芳 郑显兰 沈 巧 冷虹瑶



·论著·

中国三级甲等医院儿科护士疼痛管理循证实践横断面调查

刘 芳 郑显兰 沈 巧 冷虹瑶

目的 了解中国三级甲等医院儿科护士疼痛管理循证实践现状，为针对性改善儿科护士循证式疼痛管理行为提供基础数据。方法 在中国七个行政区域选取14所三级甲等专科儿童医院和7所三级甲等综合医院(儿科床位数200张以上)作为调查医院，以从事儿科护理的工龄满1年的护士为调查对象。采用自制《一般资料问卷》和中文版《卡尔森循证式疼痛管理先决条件量表》(C-CPCIS)进行调查，计算C-CPCIS总分和分量表得分，考察影响总量表得分的影响因素。结果 2 983名护士参与了C-CPCIS调查，全部回收，有效问卷2 875份(96.3%)。专科儿童医院2 495份，综合医院儿科380份。其中女性占98.6%，平均年龄30.2( 20～55)岁，平均从事儿科护理工作8.4(1～35)年，儿内科占31.2%，本科学历71.7%，护师职称占47.9%，有护士长管理经验者占 9.1%，有疼痛知识培训经历占18.9%，常规评估疼痛占73.4% ，使用最多的疼痛评估工具是Wong Baker面部表情量表(60.9%)。C-CPCIS总条目得分为3.26±1.14，既往实践、疼痛需求/问题、创新、工作规范4个分量表得分分别为3.68±1.28、2.70±1.001、3.06±1.09、3.24±1.09；条目16、19、12得分较低，分别为2.11±0.90、2.20±1.23和2.27±0.93。多元线性回归显示，量表总得分与职称(β=0.077)、科室(β=0.160)、医院类型(β=0.100)、是否常规评估疼痛(β=-0.209)、有无护士长经历(β=-0.102)、有无疼痛学习经历(β=-0.125)有关。结论 目前国内儿科护士疼痛管理循证实践水平较低，今后应针对性地采取干预措施，提高儿科护士循证式疼痛管理水平。

疼痛管理； 儿科护士； 循证； 先决因素

循证式疼痛管理实践(EBPMP)是一种用于评估疼痛经历并提供干预措施的综合行为[1]。以最佳研究证据为基础,同时结合临床经验,参考患者病史、自身条件和特点,利用所有可用资源为患者提供疼痛管理相关护理服务[2]。护士是否采取疼痛管理循证实践，关乎疼痛治疗质量和患者对疼痛治疗的满意度[3,4]。儿童作为特殊群体之一，其疼痛易受到忽视，虽然儿童疼痛管理证据在不断增加，但儿科疼痛管理的临床实践效果仍不理想[5]。Carlson[6]认为，只有认清促进或阻碍EBPMP实施的内外部先决条件，护士才能有效进行疼痛管理。本文为2016年重庆市卫生和计划生育委员会重点项目“儿童循证式疼痛管理方案构建研究”的一部分，通过对全国三级甲等医院儿科护士行疼痛管理横断面调查，了解疼痛管理循证实践现状和先决因素。

1 方法

1.1 调查医院选取原则 在华东、华南、华中、华北、西北、西南和东北7个行政区域各选取现有的三级甲等专科儿童医院数量的一半和1所三级甲等综合医院(儿科床位在200张以上)。

1.2 调查对象 从事儿科护理工龄满1年的护士，原则上专科儿童医院在儿内科、儿外科、 PICU和新生儿科每科任意选取至少25名；综合医院儿科任意选取至少40 名。

1.3 调查问卷

1.3.1 《一般问卷》 自行设计,内容包括医院、科室、性别、年龄、工龄、最高学历、职称、职务、是否常规评估疼痛、疼痛评估工具、疼痛知识的来源、有否带小孩经历、疼痛管理培训、接受疼痛管理知识的学习形式等。

1.3.2 《卡尔森循证式疼痛管理先决条件量表》(CPCIS) 用于测量护士采取循证式疼痛管理实践的水平，先决条件是指影响学习及运用创新的因素[7]，属于自评量表。由4个分量表组成,共30个条目。既往实践分量表包括3个维度，控制/干预、评估和反馈/交流；创新分量表包括2个维度，领导力和依赖他人；疼痛需求/问题分量表和工作规范分量表为单维度量表。采取Likert5级评分法，1分代表从未或完全不同意，5分代表总是或完全同意。得分越高表示条目所反映的条件越有可能促进护士采取 EBPMP。即0～1.49 说明该前提条件非常阻碍EBPMP的推动，～2.49表示一定程度上阻碍EBPMP的推动，～3.49表示可能促进也可能阻碍EBPMP的推动，～4.49表示一定程度上促进EBPMP的推动，～5.00 表示非常促进EBPMP的推动。中文版CPCIS(C-CPCIS)总量表Cronbach's a系数分别为0.859，重测信度为0.844，4个分量表Cronbach's a系数0.892、0.843、0.874和0.858[8]。本研究采用C-CPCIS进行调查，获得C-CPCIS作者的书面授权。

1.4 调查方法 ①将C-CPCIs导入问卷星软件，在线答卷。②各参与调查医院确定调查协调员1名，对调查协调员通过电话和微信的方式行统一培训。③调查时间为 2016年3～4月。

1.5 质量控制 ①对问卷星系统设置 IP 地址，保证一人只能填写一份问卷。②采用问卷星自动编号无记名方式,填写问卷时若有漏项则无法提交；③人工排查无效问卷(同质或互斥条目回答不协调、2份问卷选项完全相同的、同份问卷选项均相同或规律性选项)。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间2 983名护士参与了C-CPCIS调查，全部回收，有效问卷2 875份(96.3%)。调查对象的主要基本信息如下：≤25岁547人(19%)，～35岁1905人(66.3%)，≥36岁423人(14.7%)；女2835人(98.6%)；专科儿童医院 2 495人(86.8%)；新生儿科 519人(18.1%)，PICU 282人(9.8%)，儿内科 898人(31.2%)，儿外科 618人(21.5%)，其他 473人(16.5%)；1～5年工龄 1 213人(42.2%)；本科学历 2 062人(71.7%)；初级职称 2 335人(81.2%)；有带小孩经历 2 804人(72.5%)；有护士长经历 261人(9.1%)；有疼痛学习经历 543人(18.9%)；常规评估疼痛 2 109人(73.4%)；未使用疼痛评估工具 830人(28.9%)，使用Wong Baker面部表情量表 1 750人(60.9%)，使用FLACC量表 797人(27.7%)，使用NIPS评分 387人(13.5%)，使用NRS数字评分 433人(15.1%)，使用VAS视觉模拟评分 517人(18%)，使用长海痛尺 77人(2.7%)，使用其他工具 150人(5.2%)；愿意参加培训班 1 836人(63.9%)，愿意参加学术会议 1 342人(46.7%)，愿意参加医院/科室组织的业务学习 1 805人(62.8%)，愿意自己找资料自学 554人(19.3%)，愿意在临床实践中学习 1 728人(60.1%)，愿意应用其他方式学习 68人(2.4%)。

2.2 C-CPCIS得分总体情况及比较 表1显示，C-CPCIS总体条目平均为(3.26±1.14)分，疼痛需求/问题量表得分最低，为(2.70±1.00)分，既往实践分量表得分最高，为(3.68±1.28)分。条目16 (2.11±0.90)、条目19 (2.20±1.23)和条目12 (2.27±0.93)得分最低。

2.3 C-CPCIs得分情况单因素分析 表2显示，一般资料的单因素方差分析/t检验结果，总量表得分差异有统计学意义的因素有9个，分别是年龄、工龄、职称、科室、医院类型、是否常规评估疼痛、有无护士长经历、有无疼痛学习经历和有无带小孩的经历。

2.4 影响儿科护理人员EBPMP水平的多因素分析 表3显示，对上述有统计学意义的9个因素行赋值，其中科室为无序多分类变量,因新生儿科C-CPCIS总分最低,故以其为参照,设置5个哑变量。9个因素作为自变量X, C-CPCIS总分作为因变量Y,按照进入模型α=0.05、退出模型α=0.10的水准,行逐步多元线性回归分析。最终进入方程的因素分别是是否常规评估疼痛、职称、有无疼痛学习经历、有无护士长经历、医院类型和科室；逐步回归方程差异有统计学意义(F=59.587,P=0.000),决定系数(R2)为0.155,即上述6个因素可解释循证式疼痛管理实践行为得分15.5%的变异。回归方程的分析结果具体见表4。

表1 中文版《卡尔森循证式疼痛管理先决条件量表》总量表及各分量表得分情况)

表2 不同特征儿科护士中文版《卡尔森循证式疼痛管理先决条件量表》得分情况)

表3 循证式疼痛管理实践影响因素及其赋值

表4 不同特征儿科护士EBPMP水平的逐步多元线性回归分析

3 讨论

本研究显示C-CPCIS总体条目平均为(3.26±1.14)分，既往实践分量表得分最高(3.68±1.28)，表明目前该分量表所反映的条目现况可在“一定程度上促进”儿科护士采取EBPMP。其中评估维度得分较低(3.47±1.30)。本调查显示，有28.9%的儿科护士在疼痛管理中未使用疼痛评估工具，疼痛评估工具中使用最多的是Wong-Baker面部表情量表，在日常护理工作中针对不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证[9]，护士往往缺乏疼痛评估的知识，不能准确选用合适的疼痛评估工具，导致评估实践不足。

疼痛需求/问题分量表为护士对自身、他人关于疼痛管理实践满意度的评价，该分量表得分为2.70±1.00，其中条目12和16得分最低，分析原因可能为护士通常认为“其所在科室患儿的疼痛通常被控制得很好”、“患儿的疼痛已经得到了充分的缓解”，这些认知可能导致患儿疼痛情况被盲目乐观地估计，从而使护理人员在对疼痛评估和干预上不全面、不主动，不能及时和准确地掌握患者疼痛情况。

创新分量表表明护士着手改变当前现状的能力，得分为3.06±1.09，提示目前被调查的儿科护士的整体创新精神“既不促进也不阻碍”其采取 EBPMP。根据Rogers的创新扩散理论,对创新扩散特别有影响力的有两类人物,一类是能够影响他人观念和态度的意见领袖,另一类是能够说服其服务对象接受创新的变革推动者[10]，这两类人在群体中都在扮演领导的角色。本研究调查对象在条目19得分低显示出护士在工作中多采取“随大流”的态度,不愿以领导或创新者的身份带领同事积极探索和接纳新事物，而更愿意循规蹈矩地遵循既定的标准或常规。

工作规范分量表指的是系统环境影响疼痛管理的因素，得分为3.24±1.09，表明目前被调查儿科护士所处的系统“既不促进也不阻碍”其采取EBPMP，护士有效的疼痛管理需要医院系统的大力支持以及医生的紧密合作，医生往往很少听取护士的意见或建议，应用镇痛药过于“保守”，过分担心依赖、成瘾等问题。

一项创新事物的早期采取者与晚期采取者具有不同的特征[10]，本研究多元线性回归显示：儿科护士的EBPMP水平与职称、科室、医院类型、是否常规评估疼痛、有无护士长经历、有无疼痛学习经历有关，与性别、年龄、工龄、学历等无关，与以往研究结果有所不同[11,12]，可能与专科护士的年龄及学历比较集中有关。C-CPCIS得分在不同职称间差异有统计学意义，高级职称护士得分显著低于初、中级职称者，可能与高职称的护士临床经验丰富，具有更强的学习能力有关。所有科室中以PICU得分较高，新生儿科得分较低，原因可能是PICU患儿病情较重，其医护人员更为重视疼痛管理工作。新生儿科护士的EBPMP水平整体较低，可能与量表自身局限性有关，护士面对的是不能交流的患儿，也有可能护士还存在“新生儿不能感知疼痛”的错误认知。C-CPCIS得分在专科儿童医院和综合性医院儿科差异有统计学意义，综合性医院儿科得分高于专科儿童医院，说明综合性医院儿科护士更倾向于实施循证式疼痛管理，可能与综合医院疼痛管理体制较规范、专科儿童医院没有统一的儿童疼痛管理制度有关。有疼痛学习经历和护士长经历的儿科护士总量表得分较高，工作后开展的疼痛知识继续教育能更加有针对性地解答临床工作中遇到的实际问题，而护士长作为管理者，有丰富的理论和实践知识,有更多的机会接受培训或更多新的护理概念或方法，因而EBPMP水平较好。不同特征的儿科护士的EBPMP水平不尽相同，因此，应综合考虑不同特征的护士的实际情况，给予针对性的干预。

儿科护士实施循证式疼痛管理尚存在较多的影响因素，从本调查中可知儿科护士中仅18.9%参加过疼痛相关知识培训，参加过培训的儿科护士其EBPMP水平明显高于未参加过者，因此，首先应加强疼痛和循证方面相关教育培训，培养护士循证护理素质，促进理论向实践转化，而调查显示儿科护士最愿意参与的学习形式主要有疼痛管理培训班和医院/科室组织的业务学习等，应根据护士需求制定针对性的培训方案；有研究显示[13]，缺乏循证支持环境是阻碍循证护理实践发展的因素之一，因此，应倡导循证式疼痛管理，鼓励护士培养自身创造能力，多途径解决疼痛问题，增加数据库等学术资源的利用，同时，注重多学科合作，合理配置人力资源，减轻护士工作负担；另外，儿科护士自身应加强个人学习，更新观念，提高创新能力，学会查找及运用证据，用最新、最佳证据指导疼痛管理实践。

自循证护理理念引入我国后，循证护理实践开展的越来越广泛，但是运用循证医学思想指导疼痛管理的研究较少，尤其是对于儿童疼痛管理，更应基于最佳证据予以指导。当前国内儿科护士EBPMP水平较低，应致力于提高其EBPMP水平，使儿科护士具备应用证据的能力，而缺乏指导性资源也是影响儿童疼痛管理的一大障碍，国内尚没有统一和规范的儿童疼痛管理方案，因此，建立以儿童为主体的疼痛管理方案也显得尤为迫切。

致谢 感谢复旦大学附属儿科医院、浙江大学医学院附属儿童医院、南京市儿童医院、安徽省儿童医院、深圳市儿童医院、郑州市儿童医院、湖南省儿童医院、首都儿科研究所附属儿童医院、西安儿童医院、重庆医科大学附属儿童医院、昆明市儿童医院、沈阳市儿童医院、长春市儿童医院、哈尔滨市儿童医院、济宁市第一人民医院、广西医科大学第一附属医院、华中科技大学附属同济医院、北京大学第一医院、宁夏回族自治区人民医院、重庆三峡中心医院和中国医科大学附属盛京医院护理同仁的大力支持。

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(本文编辑：丁俊杰)

Cross-sectional study on pediatric nurses' evidence-based pain management practice in class-ⅢA hospitals of China

LIU Fang, ZHENG Xian-lan, SHEN Qiao，LENG Hong-yao

(Department of Nursing, Children's Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400014, China)

ZHENG Xian-lan，E-mail: zhengxl003@163.com

Objective To investigate pediatric nurses' adoption of evidence-based pain management practice and prior conditions that influence pediatric nurses' decisions to adopt EBPMP in top three hospitals of China. MethodsGeneral information questionnaire and Chinese Carlson's EBPMP Prior Conditions Instruments(C-CPCIs) were filled out by pediatric nurses with working age more than one year from 14 children's hospitals and 7 general hospitals in seven regions around east, south, central, north, northwest, southwest and northeast of China, then C-CPCIS scores and four subscales scores were calculated, and the influence factors of total table score were explored.ResultsDuring the study period, 2 983 nurses participated in the C-CPCIs investigation, 2 983 questionnaires were collected, 2 875 were valid questionnaires, the effective rate was 96.3%, 2 495 from Children's hospital, 380 from general hospital. Women accounted for 98.6%, the average age was 30.2 (20 to 55 years old), average working year was 8.4 (1 ～ 35 years), the nurse from pediatric internal accounted for 31.2%, bachelor degree 71.7%, nurses practitioner 47.9%, nurses with the head nurse management experience accounted for 9.1%, with pain knowledge training experience 18.9%, regular assessment of pain 73.4%.Wong Baker facial expressions scale was the most used pain assessment tool (60.9%). Total and each subsale scored 3.26±1.14, 3.68±1.28, 2.70±1.001, 3.06±1.09, 3.24±1.09. Items 16,19 and 12 had a low score. Multiple stepwise regression analysis demonstrated that the score of total scale was correlated with title(β=0.077), department (β=0.160), hospital type (β=0.100), regular assessment of pain (β=-0.209), head nurse experience (β=-0.102) and pain learning experience (β=-0.102). ConclusionAt present, pediatric nurses' EBPMPs were at a low level , pediatric nurses had the problems for blindly and optimistically estimating pain and lacking of innovation. In the future, targeted interventions should be taken to elevate the level of pediatric nurses' EBPMP.

Pain management ; Pediatric nurse ; Evidence-based; Prior conditions

2013-2014年度国家临床重点专科建设项目(临床护理)：国卫办医涵(2013)544号；2016年重庆市卫生和计划生育委员会重点项目：2016ZDXM016

重庆医科大学附属儿童医院护理部 重庆,400014

郑显兰，E-mail: zhengxl003@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.006

2016-07-25

2016-10-10)