早产适于胎龄儿婴儿期追赶生长特点和2至3岁生长偏离的队列研究
2016-11-26陈英才
章 岚 冷 黎 陈英才
·论著·
早产适于胎龄儿婴儿期追赶生长特点和2至3岁生长偏离的队列研究
章 岚 冷 黎 陈英才
早产儿; 适于胎龄儿; 追赶生长
2006年欧洲儿科胃肠、肝病、营养学会发表的《早产儿出院后喂养指南》和2016年《中华儿科杂志》编辑委员会、中华儿科学分会新生儿学组和儿童保健学组撰写的《早产/低出生体重儿出院后喂养建议》均强调早产儿出院后需要继续强化营养，满足正常生长和追赶性生长两方面需求[1]。我国早产儿人数居世界第二位，近年来早产儿出院后应用强化营养支持完成追赶生长的文献较多[2～4]，普遍认为适于胎龄早产儿达到矫正月龄的P25至P50视为追赶生长比较满意[5]。但尚无早产儿匀称度达到第几百分位视为追赶生长比较满意并且不会引起儿童生长偏离。因适于胎龄儿疾病因素较少，受外界影响比小于和大于胎龄早产儿小。故适于胎龄早产儿更能反映强化喂养的效果。
1 方法
1.1 研究设计 以队列研究设计实验方案。选择成都市妇女儿童中心医院(我院)出生的无明显疾病状态的早产儿，生后行单纯早产儿配方粉喂养至达到WHO儿童生长发育标准身长别体重的P50水平后，转换为足月儿配方粉喂养至12月龄，期间9月龄前每月和12月龄时行体格测量并予喂养指导。随访至2～3岁，依据2005年WHO儿童生长发育标准(WHO)和2006年中国九市城区儿童生长发育标准(中国九市城区)考察BMI生长偏离，反映早产儿婴儿期生长发育特点和幼儿期生长匀称度情况。
1.2 纳入标准 ①2013年1～12月于我院出生、胎龄28～36周、常规产检健康孕妇、自然或剖宫产分娩的适于胎龄[6](出生体重在同胎龄儿体重的P10至P90的)早产儿，②性别不限，③无明显医学疾病，④吞咽和吸吮能力正常，⑤早产儿母亲充分理解母乳喂养的重要性，因自身原因出院后自愿选择完全配方粉喂养，⑥在充分了解本研究设计情况下，自愿遵循本研究配方粉喂养指导和随访方案。
1.3 喂养和指导方案 生后1月龄内单纯行74 kcal·100 mL-1早产儿奶粉喂养至达到WHO儿童生长发育标准P50水平后转换为任意品牌足月儿配方粉喂养至12月龄，生后前9个月每月和12个月龄来我院儿保科接受生长发育和喂养指导，并行体格测量(身高、体重、头围)。
1.4 随访方案 对12月龄内完成或部分完成喂养方案的研究对象跟踪随访至2～3岁行体格测量(身高、体重)。
1.5 样本量计算 预调查显示早产适于胎龄儿男女婴1～12月体重增长分别为7.74 kg和7.34 kg，应用配对样本均数比较的样本量计算公式N=2(uα+uβ)σ/δ ，取α=0.05，β=0.1，计算样本量84例。
1.6 体格测量 参照《儿童保健学》第3版[7]，出生体重和身长截取我院产科测量数据，其他时点体重、身长和头围均在我院儿童保健中心测量，体重精确到0.01 kg,身长、头围精确到0.1 cm。
1.7 生长偏 离判断标准 对2～3岁跟踪随访BMI[7]数据，依据WHO(BMI< P5为消瘦，BMI P85～P95为超重危险，BMI﹥P95为超重)和中国九市城区(BMI< P5为消瘦，BMI P80～P95为超重危险，BMI﹥P95为超重)儿童生长发育标准BMI判断生长偏离。
1.8 质量控制 ①体格测量由我院儿童保健中心两位经过培训考核的专职测量人员测量，②每月喂养指导、转奶条件判断均由固定一位经过培训的儿童保健医生完成。
2 结果
2.1 一般情况 符合本文纳入标准早产儿165例，男100例，女65例，均完成了2～3岁的BMI测量；其中122例早产儿完成了1～9月龄和12月龄的体格测量，男66例，女56例，男和女婴平均胎龄为234.3 d和237.8 d。男和女婴平均出生体重为2.09 kg和2.11 kg；另43例在完成达到WHO儿童生长发育标准身长别体重的P50水平后转换为任意品牌足月儿配方粉喂养后，因家庭原因未规律完成其余月龄的体格测量和喂养指导。
表1 早产适于胎龄儿男婴体格生长情况与2006年WHO和2005年中国九市城区足月儿标准比较±s)
表2 早产适于胎龄儿女婴体格生长情况与2006年WHO和2005年中国九市城区足月儿标准比较±s)
2.5 2～3岁早产适于胎龄儿BMI值WHO和中国九市城区标准比较 规律完成了1～9月龄和12月龄的体格测量的122例早产儿中没有出现WHO和中国九市城区标准的生长偏离(消瘦、超重危险和超重)。而在完成前期早产儿配方奶更换后因为各种原因未规律完成其余月龄的体格测量和喂养指导的43名早产适于胎龄儿，按WHO的BMI指数标准判断：BMI
3 讨论
3.1 早产儿增长快速期特点 早产儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。有效的干预措施可降低早产儿的死亡率和并发症发生率，合理喂养就是其中一项重要的干预手段。出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关[5]。早产儿出院后的喂养指导是出院后医学管理的重要内容，需要密切监测喂养过程，继续强化营养已成为共识[8,9]。
本研究发现强化营养后早产适于胎龄儿体重增长最快速的时期是生后2月龄和3月龄，头围增长最快速时期为1月龄和2月龄，可能与早产儿发育不成熟，生后1月内所吸取的营养主要供应大脑和重要脏器的需求，也可能与1月龄内新生儿科住院治疗等经历相关。
足月儿1～3月的体重、身长和头围的增长值约等于第1年后9个月的体重、身长和头围的增长值，1～3个月体重约增加3kg，身长增加11～12 cm，头围约增加6 cm[7]。本研究显示，早产适于胎龄儿男婴和女婴第1年后9个月的体重、身长和头围增长均明显大于1～3月，提示早产儿体重、身长增长不符合足月儿1～3个月体格发育增长值的规律，而早产儿的追赶生长贯穿于0～12月龄，新生儿和婴儿期的个体化喂养指导均不能松懈。
本研究显示，0～12月龄早产适于胎龄儿男女综合平均值：体重增长平均为7.54 kg(WHO标准为6 kg，中国九市城区标准为6.87 kg)，身长增长平均为26.92 cm( WHO标准为25.37 cm, 中国九市城区标准为26.35 cm)，头围增长平均为16.53 cm( 足月儿WHO标准为11.22 cm，中国九市城区标准为11.98 cm)。提示早产儿生后1年内有明显的追赶生长，尤其是头围，Ghods E等研究表明早产儿的头围增长与其神经发育结果密切相关[10]。 在体重、身长和头围3项指标的12月龄内的追赶性生长中身长追赶最慢。临床医生应了解这些规律，便于临床实践中与家长的预见性沟通。
3.2 强化营养时机选择 一般认为，充分发挥了早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都会匀称增长，包括体重、身长和头围，早产适于胎龄儿达到矫正月(年)龄的P25～P50应视为追赶生长比较满意[5]。本研究选择的停止强化营养的时间为婴儿身长别体重达到P50水平(WHO标准)，继续门诊规律随访并进行个体化指导的儿童均未出现生长偏离，而未规律接受体格测量和喂养指导的婴儿中，按WHO标准有23例(53%)发生生长偏离，按中国九市城区标准有42例(98%)发生生长偏离，说明转换配方粉后续随访过程中根据生长情况进行个体化喂养指导与早产儿幼儿期是否出现生长偏离是密切相关的，而不仅仅是由停止强化营养的时间点决定的。故早产儿出生后第1年的科学营养管理不仅关系到近期的生长发育，而且直接影响到远期预后[1]。
3.3 WHO和中国九市城区标准的比较 两个标准均基本遵循足月儿生后第1年内前3个月体重、身长和头围的增加值约等于后9个月内的体重、身长和头围的增加值的规律，从体重、身长和头围的具体增长值上可以发现，中国九市城区标准明显高于WHO标准，与采用的是中国九市城区标准有关，而WHO标准则是没有分发达地区和不发达地区的均一标准。WHO标准的儿童BMI标准的P值选取男女均相同，分为9个界值点，即P3-P5-P15-P25-P50-P75-P85-P95-P97，利于临床划分生长偏离儿童，而中国九市城区BMI标准中男女P值选取均不相同，男童为P3-P5-P10-P15-P25-P50-P75-P85-P90-P95-P97,利于临床划分生长偏离儿童，女童为P3-P5-P10-P20-P25-P50-P75-P80-P90-P95-P97，没有P85的界值点对于临床超重危险儿童的划分较困难，只能将P80～P95的儿童均记为超重危险儿童，会高估超重危险的发生率。本研究用WHO的BMI标准消瘦儿童发生率为1.8%(3/43)，超重危险儿童发生率为11.5%(19/43)，超重发生率为0.6%(1/43)，用中国九市城区BMI标准消瘦儿童发生率为1.8%(3/43)，超重危险儿童发生率为79.0%(34/43)，超重发生率为11.6%(5/43)，即两种标准消瘦的筛出率是一致的，超重危险和超重儿童的筛出率中国九市城区标准明显高于WHO标准。
3.4 本研究的局限性 本研究仅代表本地区特点，后续尚需多中心研究，并持续观察早产儿生长发育情况，并观察早期的强化营养是否会影响儿童期代谢，另外本研究以生后行单纯早产儿配方粉喂养至达到WHO儿童生长发育标准身长别体重的P50水平后转换为足月儿配方粉喂养，更多的是以P25作为转奶界点。
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(本文编辑：张崇凡)
Characteristics of the catch-up growth among preterm infants appropriate for gestational age and the growth deviation of them after two years of age - a longitudinal study
ZHANG Lan, LENG Li, CHEN Ying-cai
(Chengdu Women's and Children's Central Hospital, Chengdu, 610091，China)
ZHANG Lan，E-mail: zlan7487@163.com
Objective To analyze the characteristics of catch-up growth among premature infants appropriate for gestational age (AGA ) and the growth deviation of them after 2 years of age.MethodsCohort study was used to design experimental program. The preterm infants without disease born in Chengdu Women's and Children's Central Hospital were involved. They were fed on premature formulas(74 Kcal·100 mL-1) until their weight for height reached the WHO P50level. Their weight, length and head circumference were measured every month during the first year. After 2 years of age they were asked to measure weight and length. All the data were compared with the WHO and Nine-Chinese-City criteria.ResultsThe 165 preterm infants were involved in this study. All of them could be fed with any brand of formula when their weight for height reached the WHO P50 level, and were followed-up after the age of 2 years. 122 cases of premature infants had regularly completed 1 ～ 9 months and 12 months of physical measurement and feeding guidance, 43 cases without regular follow-up when their weight for height reached the WHO P50level . The weight and length of the premature male infants were statistically significant different with the WHO standards, and the head circumference was statistically significantly different with nine -Chinese- city criteria. For females, the weight and the head circumference were individually different with the WHO standards and the nine -Chinese- city criteria .There was no significant sex difference in physical measurement of growth of the premature infants appropriate for gestational age. There was no growth deviation in infants who were regularly followed-up. For those who were not regularly followed-up ,54% infants(23/43) were found growth deviation according to WHO standards, 98% infants (42/43) had growth deviation according to the nine -Chinese- city criteria. The growth deviates were mainly thin, risk of overweight and overweight. ConclusionThe regularity of the premature infants growth is different from that of the full term infants. Catch-up growth can be seen through the first year in the premature infants. The regular clinical health care is the influencing factor of the growth deviation in children. The Nine-Chinese-City criteria will raise the screening rate of the wasting , overweight and obesity.
Preterm infants; Appropriate for gestational age; Catch-up growth
卫生部行业基金项目：201302002
四川省成都市妇女儿童中心医院 成都，610091
章岚，E-mail: zlan7487@163.com
10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.003
2016-08-30
2016-10-18)
