黎 莉 通 晴 丁 琳 于佩佩

(武汉市中心医院心内科，湖北 武汉 430000)



左西孟旦对冠状动脉搭桥患者术中血流动力学及心功能的支持作用

黎 莉 通 晴 丁 琳 于佩佩

(武汉市中心医院心内科，湖北 武汉 430000)

目的 采用术中经食道心脏超声心动图评价冠状动脉搭桥患者术中应用左西孟旦对循环的支持作用。方法 选取冠心病合并轻度心功能不全行冠脉搭桥术患者80例，随机分为左西孟旦组(实验组)和多巴酚丁胺组(对照组)，每组40例患者。经右颈内静脉置Swan-Ganz漂浮导管监测肺动脉压和中心静脉压，检测血流动力学参数，术中经食道超声心动图(TEE)监测心功能指标。结果 实验组体循环阻力指数(SVRI)、肺循环阻力指数(PVRI)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、左心室做功指数(LVSWI)和心率(HR)在术前、术中和术后均明显低于对照组(P<0.05)。实验组连续心指数(CCI)、每搏量指数(SVI)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)术前与对照组比较差异无统计学意义，术中和术后均高于对照组(P<0.05)。两组右心室做功指数(RVSWI)、平均动脉压(MAP)和平均肺动脉压(MPAP)比较差异均无统计学意义。实验组患者整体每搏量(SA-T)、峰值射血率(PER)、面积变化分数(FAC)、心输出量(CO)和 左心室射血分数(LVEF)明显高于对照组(P<0.05)。两组患者舒张末面积(EDA)、收缩末面积(SDA)、心房所致的每搏量改变(SA-A)和晚期峰值充盈率(PFRa)比较差异无统计学意义。结论 左西孟旦能显著改善患者术前、术中和术后的血流动力学和经食道超声检查的心功能指标。

左西孟旦；冠状动脉搭桥术；左心室收缩功能；经食道超声心动图；血流动力学

冠状动脉狭窄引起的急慢性缺血导致心肌顿抑或心肌冬眠，心肌可出现局部运动障碍，失去正常心肌收缩运动的协调性，甚至出现心功能下降。冠状动脉搭桥可有效恢复心肌血流灌注，改善收缩同步性及心功能。随着医疗技术的发展，越来越多的高危冠心病患者选择冠状动脉搭桥手术治疗。患者在麻醉期间要经历血管扩张、容量改变、血液成分丢失、疼痛刺激和低体温等，加之围术期心肌耗氧量增加、炎性介质和儿茶酚胺类神经递质的释放，造成体内的高凝状态和交感神经兴奋，从而对于心功能储备不足的冠心病患者产生严重不利影响。术前存在的严重的冠状动脉病变使得这部分患者在围术期更容易产生心肌缺血和心功能不全，导致心肌梗死及心源性休克，最终死亡〔1〕。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，通过与肌钙蛋白C结合提高心肌细胞对钙离子的敏感性，具有增加心肌收缩力和扩张血管的双重药效。左西孟旦可应用于心脏外科手术中保护心脏，减少缺血再灌注损伤，改善术后心脏功能，有效预防和治疗术后低心输出量综合征。本研拟采用术中经食道心脏超声心动图评价冠状动脉搭桥患者术中应用左西孟旦对循环的支持作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月我院冠心病合并轻度心功能不全行冠脉搭桥术患者80例，随机分为左西孟旦组(实验组)和多巴酚丁胺组(对照组)各40例。轻度心功能不全患者的标准采用6 min步行试验426～550 m〔2〕。冠状动脉病变严重程度采用Syntex积分系统进行评估〔3〕。

1.2 入选标准 ①55～75岁；②男女不拘；③冠脉造影存在2支或2支以上直径≥2.5 mm冠状动脉狭窄程度大于75%，Syntex积分大于32分。冠状动脉搭桥采用非体外循环冠状动脉旁路术式；④术中需要放置Swan-Ganz漂浮导管和经食道超声心动图(TEE)；⑤签署同意参与本研究的知情同意书。

1.3 排除标准 ①实验参与期间因手术并发症死亡或转院者；②自愿退出试验者；③肝肾等多脏器障碍不能继续接受本药物治疗者。

1.4 研究方法 两组患者均于术前24 h开始给药，维持至手术结束后。实验组：左西孟旦注射液12.5 mg加入5%的葡萄糖液45 ml。先给于负荷量12 μg/kg，静脉推注约10 min，然后以0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入，并于1 h后增加至0.2 μg·kg-1·min-1静脉泵入。对照组：将多巴酚丁胺40 mg加入5%葡萄糖液250 ml，开始以2.5 μg·kg-1·min-1静脉泵入，逐渐调整剂量至10 μg·kg-1·min-1。经右颈内静脉置Swan-Ganz漂浮导管监测肺动脉压和中心静脉压，并连接BaxterVigilanee监测仪，测连续心指数(CCI)，体循环阻力指数(SVRI)，肺循环阻力指数(PVRI)，左心室做功指数(LVSWI)；右心室做功指数(RVSWI)，每搏量指数(SVI)，平均动脉压(MAP)，肺动脉楔压(PAWP)，平均肺动脉压(MPAP)，中心静脉压(CVP)，心率(HR)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)。

1.5 术中经食道超声心动图(TEE)监测的指标 舒张末面积(EDA)，收缩末面积(SDA)，每搏面积(SA)，面积变化分数(FAC)，晚期峰值充盈率(PFRa)，峰值射血率(PER)，心输出量(CO)，左心室射血分数(LVEF)。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 患者一般情况 入选患者年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂水平、血肌酐、术前B型尿钠肽(BNP)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、LVEF和冠状动脉病变的Syntex评分等基线情况对比，差异均无统计学意义，见表1。

2.2 血流动力学指标比较 实验组SVRI、PVRI、PAWP、CVP、LVSWI和HR在术前、术中和术后均明显低于对照组(P<0.05)。实验组CCI、SVI和SvO2术前与对照组比较差异无统计学意义，术中和术后均高于对照组(P<0.05)。两组患者RVSWI、MAP和MPAP比较均无统计学差异(P>0.05),见表2。

表1 两组患者基线情况对比

表2 两组患者不同时点血流动力学指标比较±s)

2.3 经食道超声指标比较 实验组患者整体每搏量(SA-T)、PER、FAC、CO和LVEF明显高于对照组(P<0.05)，说明在改善心脏收缩功能左西孟旦比多巴酚丁胺更有效。两组患者EDA、SDA、心房所致的每搏量改变(SA-A)和PFRa比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者食道超声指标比较

3 讨 论

冠心病重症患者尤其左主干病变或三支病变合并心功能不全患者在冠状动脉搭桥术后常发生急性心功能不全，甚至低心排血量综合征，是导致冠状动脉搭桥术围术期死亡的主要原因之一〔4〕。既往通常采用传统的正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等进行支持治疗以期减少急性心功能不全的发生率和降低围术期死亡率。这些传统的正性肌力药物虽然在一定程度上增强了心肌收缩力，但是相应的心肌耗氧量会明显增加，心律失常发生率也随之明显增高〔5〕。左西孟旦是一种新型的正性肌力药，属于Ⅱ型钙增敏剂。它通过提高心肌肌钙蛋白C(cTn C)氨基末端与Ca2+的结合，增加“cTn C-Ca2+”复合物构像的稳定性，从而在不影响心肌细胞内Ca2+浓度的情况下增强心肌纤维的收缩力〔6〕。因此与传统的正性肌力药物的作用机制不同，左西孟旦不增加的心肌耗能和心律失常，不影响心肌的舒张功能。同时，左西孟旦具有扩张冠状动脉、肺血管和脑血管等作用，其作用的发生机制仍不十分明确，目前多认为与激活血管平滑肌的ATP敏感性的K+通道开放有关〔7〕，而其对线粒体的ATP 敏感性K+通道的开放具有抗心肌缺血/再灌注损伤的作用〔8〕。

本研究结果表明左西孟旦在改善心脏收缩功能比多巴酚丁胺更有效，同时左西孟旦有利于心功能的改善从而保证手术的安全进行和减少术后急性左心衰竭的发生率。国内有研究观察在使用左西孟旦前、使用后1、3、7 d的LVEF的变化，发现使用1 d患者的LVEF即可显著升高〔9〕，因此本研究在术前1 d开始给药。3 d和7 d LVEF检查维持在一个稳定的水平。左西孟旦在较长时间内有效改善心功能和保持血流动力学稳定与其药代动力学有关。该药原型的半衰期为1 h，其代谢物产物OR-1855和OR-1896为等效活性物质，而其半衰期可达80 h。另外，有研究表明，左西孟旦不仅可以改善患者的临床症状和血流动力学，而且可以明显减少心力衰竭患者的血清细胞因子的分泌和降低多种神经内分泌激素的水平，具有抗炎和抗氧化的作用，从而进一步防止心肌重塑〔10～12〕。因此新型正性肌力药物左西孟旦可以从多个机制改善患者的症状和预后。本研究观察到，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦能显著改善患者术前、术中和术后的血流动力学和经食道超声检查的心功能指标，有望成为重症冠心病患者行冠脉搭桥术前纠正患者心功能的药物新选择。

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7 Nieminen MS，Fruhwald S，Heunks LM，etal.Levosimendan：current data，clinical use and future development〔J〕.Heart Lung Vessel，2013；5(4)：227-45.

8 Gödény I，Pollesello P，Edes I，etal.Levosimendan and its metabolite OR-1896 elicit KATP channel-dependent dilation in resistance arteries in vivo〔J〕.Pharmacol Rep，2013；65(5)：1304-10.

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10 Louhelainen M，Merasto S，Finckenberg P，etal.Effects of calcium sensitizer OR-1986 on a cardiovascular mortality and myocardial remodelling in hypertensive Dahl/Rapp rats〔J〕.J Physiol Pharmacol，2009；60(3)：41-7.

11 Neofitidou S，Buerkl J，Kirschning T，etal.Levosimendan attenuates pulmonary vascular remodeling〔J〕.Intensive Care Med，2011；37(8)：1368-77.

12 Okada M，Suzuki A，Yamawaki H，etal.Levosimendan inhibits interleukin-1β-induced cell migration and MMP-9 secretion in rat cardiac fibroblasts〔J〕.Eur J Pharmacol，2013；718(1-3)：332-9.

〔2015-12-31修回〕

(编辑 曹梦园)

黎 莉(1975-)，女，主管护师，主要从事心血管内科护理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)19-4741-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.030