■文／韩志研

提升医保办工作质量之“基”与“本”

■文／韩志研

建立和完善医保质量管理体系是我国社会保障制度改革中的重要工程。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出，在加快健全全民医保体系过程中，应充分发挥基本医保的基础性作用，将重点由扩大范围转向提升质量，需要通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。因此，对医院而言，必须通过强化内部管理、规范诊疗行为、控制费用过快增长等途径，稳步提高基本医疗保障水平，着力提升管理服务能力，为广大参保患者提供性价比较高的医疗服务。

将医保管理纳入质量安全体系

质量与安全管理组织体系是医院质量管理的基础，其先进性、完整性和适宜性决定着医院质量与安全管理的效能。在医保管理过程中，医院需要采用适宜的医保质量管理组织体系，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，将费用控制与合理治疗有机结合起来，以费用补偿为“基”，以疾病合理治疗为“本”，以诊疗规范、临床路径、支付方式和支付标准为框架，对诊疗行为进行规范和引导，不断提高医保质量。

完善制度是基础。首先，完善医保管理制度和工作流程。在完善医保管理制度过程中，遵循两项原则：一是根据医保类别制定管理制度，规范各类医保管理工作；二是针对医保管理工作关键环节，建立相应的管理制度和工作流程。

其次，规范文件管理，健全宣传和培训机制。……