姚 雯



·临床医学论著·

真武汤加减方联合西药治疗慢性心力衰竭疗效的Meta分析

姚 雯

目的 系统评价真武汤加减方联合西药治疗慢性心力衰竭的有效性。方法 计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed建库以来至2015年6月10日公开发表的与真武汤加减方治疗心力衰竭相关的随机对照试验(RCT)，经质量评价最终纳入文献后采用Review Manger 5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入10个随机对照试验，共723例受试者，均为低质量研究。Meta分析结果显示：真武汤加减方联合西药治疗慢性心力衰竭可提高临床疗效[RR=3.18，95%CI(1.99，5.08)，P<0.000 01]，改善中医证候积分[RR=3.65，95%CI(2.37，5.60)，P<0.000 01]，增加左室射血分数[WMD=5.28，95%CI(4.10，6.47)，P<0.000 01]，增加6 min步行距离[WMD=53.64，95%CI(32.07，75.22)，P<0.000 01]，降低再住院率[RR=0.27，95%CI(0.13，0.55)，P<0.000 01]。结论 现有临床证据表明西医常规用药的基础上加用真武汤加减方可以提高治疗慢性心`力衰竭的疗效。

慢性心力衰竭；真武汤加减方；随机对照试验；Meta分析；水肿

慢性心力衰竭是由各种原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和(或)充盈功能下降。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留[1]。心衰是临床各种心脏疾患的转归，5年生存率与恶性肿瘤相当[1]。真武汤出自《伤寒论》，功能温阳利水，主治少阴阳虚水泛证。有研究在西医常规治疗的基础上，治疗心肾阳虚为本，水瘀互结为标的本虚标实心衰之证，真武汤加减作为首推方剂[2]。但其治疗心力衰竭的有效性缺乏全面的系统评价。本研究拟对真武汤及其加减方治疗心衰的有关文献进行Meta分析，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型：纳入真武汤加减方治疗慢性心力衰竭的随机对照试验，对照组给予心衰常规西药治疗，试验组在常规治疗的基础上加用真武汤加减方。研究对象：各研究中病人的选择和病例的诊断及其分期有明确的标准，符合慢性心力衰竭诊断标准，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级～Ⅳ级的慢性心力衰竭病人，年龄18岁以上，性别、种族不限。干预措施：对照组给予西药常规治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄制剂、硝酸酯类等。试验组在上述治疗的基础上加用真武汤或真武汤加减方。

1.1.2 排除标准 ①重复发表或数据有重复的文献；②有关动物实验、理论探讨、个案报告、综述等文献；③未设对照组或组间均衡性差，无可比性等；④试验设计不严谨的文献(如干预措施为合并其他药物或治疗等，疗效评定指标不规范或未详细公布治疗结果者，研究中未作统计分析的文献)；⑤统计方法错误且无法修正，无法提供或可供转化为优势比(odds ratio，OR)、相对危险度(RR)、率差、风险比(HR)及其95%可信区间(CI)，计量资料无法提供均数和标准差。

1.2 结局指标 治疗心衰总有效率，中医证候积分疗效，左室射血分数(LVEF)，6 min步行距离(6MWT)，1年后再住院率。

1.3 文献检索 包括电子检索和手工检索两部分。中文电子检索主要以“随机、对照、真武汤、慢性心衰or慢性心力衰竭”为关键词进行全文检索，英文电子检索主要以randomized controlled trial、chronic heart failure、Zhenwu Decoction为关键词进行全文检索，检索中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed建库以来至2015年6月10日公开发表的与真武汤加减方治疗心力衰竭相关的随机对照试验(RCT)。

1.4 文献筛选 纳入的文献由两名评价员进行筛选，各自独立选择试验、提取资料并对文献进行评价。若遇到分歧，通过讨论解决。

1.5 统计学处理 采用Review Manger 5.3软件进行Meta分析。首先进行卡方检验评估统计学异质性。若异质性检验无异质性(P>0.1，I2<50%)，选用固定效应模型(fixed effects model)；若有异质性(P<0.1，I2≥50%)但临床上判断各组件具有一致性，则选用随机效应模型(random effects model)。计数资料计算OR及其95%可信区间。Meta分析的检验结果用森林图表示，对潜在的发表偏倚采用漏斗图分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索出文献1 003篇，阅读文题及摘要后排除重复发表、非临床研究、非随机对照试验研究、与主题不符的随机对照试验研究、联合其他方剂或治法的随机对照试验研究，文献剩余941篇，进一步阅读剩余61篇文献全文，排除统计学错误、数据不完整及诊断、治疗、疗效评价标准不明确的文献51篇，最终纳入10篇RCT，均为中文文献详见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的一般特征和文献质量评价

2.2.1 设计类型 10篇[3-12]文献中RCT均提及“随机分组”或“随机”，但只有2篇[3，10]说明了随机序列的产生采用住院顺序和单双号，均未描述随机方案隐藏及是否使用盲法。3篇[5-7]RCT对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述。采用JADAD质量评分法[13]进行评分，质量普遍偏低，均C级。

2.2.2 干预措施 10个RCT中，均在西药常规治疗基础上加用真武汤[5]或真武汤加减方[3-4，6-12]治疗，治疗剂量为每日1剂，水煎服，分2次服用。2篇[3-4]疗程1年，8篇[5-12]疗程4周～24周。

2.2.3 疗效判定标准

2.2.3.1 总有效率 心功能采用NYHA分级法。显效：心功能达到Ⅰ级或心功能进步2级或以上；有效：心功能进步1级以上，而不足2级；无效：心功能进步不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

2.2.3.2 中医证候积分疗效判断标准[14]疗效指数(n)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%；进步：临床症状、体征均有好转，积分减少30%～70%；无效：临床症状、体征无明显好转，积分减少不足30%；恶化：临床症状、体征均有加重，治疗后积分超过治疗前积分。

2.2.4 结局指标 10个RCT中，7篇[6-12]选择总有效率评价疗效，9篇[3-8，10-12]选择中医证候积分评价疗效，6篇[3-5，9-11]选择LVEF评价疗效，2篇[3-4]选择6MWT评价疗效，2篇[3-4]选择再住院率评价疗效。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 真武汤组与对照组治疗慢性心力衰竭总有效率的比较 共纳入7个研究，共478例病人，各研究结果间无统计学异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：真武汤加减方可显著改善病人症状，提高临床疗效[RR=3.18，95%CI(1.99，5.08)，P<0.000 01]，详见图2。对该指标的漏斗图分析结果显示左右不对称，提示可能存在发表偏倚，详见图3。

图2 真武汤组与对照组治疗心衰总有效率比较的Meta分析

图3 真武汤组与对照组治疗心衰总有效率比较的漏斗图

2.3.2 真武汤组与对照组中医证候积分的比较 共纳入9个研究，共663例病人，各研究结果间无统计学异质性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：真武汤加减方可显著改善病人中医证候，提高临床疗效[RR=3.65，95%CI(2.37，5.60)，P<0.000 01]，详见图4。对该指标的漏斗图分析结果显示左右不对称，提示可能存在发表偏倚。

图4 真武汤组与对照组中医证候积分比较的Meta分析

2.3.3 真武汤组与对照组LVEF的比较 共纳入6个研究，共463例病人，各研究结果间无统计学异质性(P=0.33，I2=14%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：真武汤加减方可显著改善病人左室射血分数[WMD=5.28，95%CI(4.10，6.47)，P<0.000 01]。详见图5。

图5 真武汤组与对照组LVEF比较的Meta分析

2.3.4 真武汤组与对照组6MWT的比较 共纳入2个研究，共170例病人，各研究结果间无统计学异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：真武汤加减方可增加心衰病人6 min步行距离[WMD=53.64，95%CI(32.07，75.22)，P<0.000 01]。详见图6。

图6 真武汤组与对照组6MWT比较的Meta分析

2.3.5 真武汤组与对照组治疗慢性心力衰竭1年后再住院率的比较 共纳入2个研究，共计170例病人，各研究结果间无统计学异质性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：真武汤加减方可减少心衰病人再住院率[RR=0.27，95%CI(0.13，0.55)，P<0.000 01]。详见图7。

图7 真武汤组与对照组治疗心衰再住院比较的Meta分析

3 讨 论

心衰属中医“心悸”“水肿”“喘证”等范畴，其病机为本虚标实、虚实夹杂。有关研究显示心力衰竭最终将转变为阳虚水泛夹痰瘀互阻证[15]。治宜温阳利水、化痰散瘀。真武汤源于《伤寒论》，由茯苓、芍药、白术、生姜、附子五味药组成。方中附子大辛大热，温阳抑阴以化气行水，为君药；茯苓渗湿利水，白术健脾燥湿，二者共为臣药，合附子以行水；生姜性辛温，佐以温阳散寒；芍药敛阴和营，使温阳化气利水而不伤阴。诸药相伍，共奏温阳利水之功。现代药理研究表明：真武汤原方及其拆分方对心力衰竭的家犬和家兔均有增强心肌收缩力、改善心肌缺血及促进血液循环的作用，且原方组合配伍治疗效果最佳[16-17]。王均宁等[18]综合真武汤的临床药理作用：强心、利尿、降血脂、抗动脉硬化、改善肾脏功能及调节肾上腺皮质醇。近来也有研究证实真武汤可增加老龄小鼠抗疲劳、抗缺氧能力，起到延缓衰老的作用[19]。

对真武汤及其加减方治疗慢性心力衰竭的临床研究进行Meta分析，结果显示：真武汤及其加减方可提高临床疗效，改善心衰症状，增加左室射血分数、6 min步行距离，降低再住院率。因此，在常规治疗药物的基础上加用真武汤及其加减方治疗心力衰竭可得到显著的疗效。由于纳入文献总体质量偏低，本研究的结论尚需进一步在样本合理、设计严密的高质量临床试验中验证，从而进一步指导临床应用。

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(本文编辑郭怀印)

Effectiveness of Zhenwu Decoction and Modern Medicine in the Treatment of Chronic Heart Failure: A Meta Analysis

Yao Wen

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China

Objective To evaluate the effectiveness of Zhenwu decoction (ZWD) and Modern medicine in the treatment of chronic heart failure (CHF).Methods Systematic review and meta-analysis of studies were involving randomized controlled trials about ZWD in the treatment of chronic heart failure .CNKI， VIP database， Wanfang database， and PubMed articles were searched up until June 10， 2015.Review Manger 5.3 software was used for Meta analysis of the literatures. Results 10 randomized controlled trials with a total of 723 subjects were involved， all of which were of low quality.Meta analysis showed that ZWD and western medicine in the treatment of chronic heart failure can improve the clinical efficacy [RR=3.18， 95% CI (1.99， 508)， P<0.000 01]， better TCM syndrome [RR=3.65， 95% CI (2.37， 5.60)， P<0.000 01]， increase left ventricular ejection fraction [WMD=5.28，95% CI (4.10，6.47)， P<0.000 01]， increase 6 min walking distance[WMD=53.64， 95% CI (32.07， 75.22)， P<0.000 01]， and reduce rehospitalization rate[RR=0.27， 95% CI (0.13， 0.55)， P<0.000 01].Conclusion The available clinical evidence indicates that ZWD and western medicine can improve the therapeutic efficacy of chronic heart failure.Because of the low quality of the literatures， the conclusions of this study needed to be further confirmed by rigorous designed high quality clinical trials with a reasonable sample.

chronic heart failure；Zhenwu decoction；randomized controlled trials；Meta analysis

天津中医药大学(天津 300193)，E-mail：yaowen0212@163.com

引用信息：姚雯.真武汤加减方联合西药治疗慢性心力衰竭疗效的Meta分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(19)：2209-2212.

R541.6 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．19．001

1672-1349(2016)19-2209-04

2015-09-11)