严　丽，李清怀，申　伟，张霖雷，李筱雨，赵苏远

(河北医科大学第二医院甲状腺乳腺外科，河北 石家庄 050000)



甲状腺全切术对甲状旁腺功能的影响

严丽，李清怀，申伟，张霖雷，李筱雨，赵苏远

(河北医科大学第二医院甲状腺乳腺外科，河北 石家庄 050000)

目的探讨甲状腺全切术后血钙、血镁、血磷和血清甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)水平的变化及意义。方法选取甲状腺全切术患者129例(甲状腺乳头状癌82例，结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤47例)，监测所有患者术前和术后30 min、1 d、3 d的血钙、血镁、血磷和血PTH水平；并分析患者性别、年龄、术前促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平、术中识别甲状旁腺数和病理类型与术后甲状旁腺损伤所致低钙血症间的关系。结果不同甲状腺全切术组术后血钙、血镁和PTH水平均呈下降趋势，且血钙和血镁水平以术后1 d下降最为明显，PTH水平在术后30 min即出现明显下降。 血钙水平在不同甲状腺全切术组组间、不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)，在组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。血镁和PTH水平在不同甲状腺全切术组组间、不同时点间以及组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。血磷在不同甲状腺全切术组组间、不同时点间以及组间·不同时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。129例甲状腺全切术患者中又分为血钙正常亚组77例(59.7%)，低钙血症无症状亚组31例(24.0%)，低钙血症有症状亚组21例(16.3%)。低钙血症有症状亚组和低钙血症无症状亚组乳头状癌检出率高于血钙正常亚组(P<0.05)。血钙正常亚组、低钙血症有症状亚组和低钙血症无症状亚组性别、年龄、术前TSH水平以及术中识别甲状旁腺数差异无统计学意义(P>0.05)。结论手术范围和甲状腺癌可能是术后甲状旁腺损伤的影响因素。 甲状腺术后血PTH监测较血钙更敏感。 甲状腺术后低钙血症多合并低镁血症，补钙同时应补镁。

甲状腺全切除术；甲状旁腺损伤；低钙血症doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.014

近些年，甲状腺疾病的发病率逐年升高，甲状腺手术导致甲状旁腺损伤引起的低钙血症是目前最困扰甲状腺外科医生的一种并发症，其发生率为1.6%～50%，其中永久性低钙血症的发生率为1.5%～4%[1]。因此，在手术中准确地辨识并有效保护甲状旁腺是甲状腺外科医生必须掌握的技能；了解甲状腺手术过程中与甲状旁腺损伤相关的一些临床病理因素，对于帮助甲状腺外科医生预防术后低钙血症的发生也具有重要的临床指导意义。本研究回顾性分析129例行甲状腺全切术患者的临床资料，探讨可能与甲状腺术后甲状旁腺损伤相关的临床病理因素，希望对帮助甲状腺外科医生减少术后低钙血症具有指导意义。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月—2015年6月我科收治的行甲状腺全切术的患者129例，其中甲状腺乳头状癌82例，结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤47例。纳入标准：①所有患者均为初次手术；②术前甲状腺功能、血钙、血镁、血磷和甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)均正常；③无明显肾功能不全。按照手术术式不同分为：甲状腺全切术组47例，男性4例，女43例，年龄37～66岁，平均(55.7±8.8)岁；甲状腺全切+单侧Ⅵ区淋巴结清扫术组46例，男性8例，女性38例，年龄17～65岁，平均(43.3±12.7)岁；甲状腺全切+双侧Ⅵ区淋巴结清扫术组 36例(其中3例同时行单侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术，3例同时行双侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术)，男性4例，女性32例，年龄30～72岁，平均(45.9±12.9)岁。另外选取结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除术患者18例作为对照组，男性1例，女性17例，年龄37～64岁，平均(46.4±11.7)岁。4组间性别差异无统计学意义(P>0.05),甲状腺全切组年龄较其他组大(P<0.05)。

1.2诊断标准根据本院检验科正常值范围：血钙2.25～2.75 mmol/L，血镁0.73～1.06 mmol/L，血磷0.96～1.62 mmol/L，PTH 1.3～9.3 pmol/L。以上各指标低于正常值下限，诊断为低血钙、低血镁、低血磷及甲状旁腺功能减退。低钙血症无症状：无临床表现，仅出现血钙下降(低于正常值下限)。低钙血症有症状：血钙下降，同时出现面部手足麻木、刺痛，甚至搐搦等临床表现。

1.3观察指标所有患者分别检测术前和术后10 min、1 d、3 d血钙、血镁、血磷和血PTH的水平。并分析性别、年龄、术前甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平、术中辨识甲状旁腺数和病理诊断与术后低钙血症之间的关系。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用重复测量的方差分析、单因素方差分析和SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1不同甲状腺全切术式不同时间点血钙、血镁、血磷和PTH变化甲状腺全切组、甲状腺全切+单侧Ⅵ区清扫组和甲状腺全切+双侧Ⅵ区清扫组术后血钙、血镁和PTH均呈下降趋势，血钙和血镁术后1 d下降最为明显，PTH术后30 min即出现明显下降，术后3 d稍回升。4组血钙组间、不同时点间差异有统计学意义(P<0.05)，而组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。4组血镁和PTH组间、不同时点间以及组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。4组血磷组间、不同时点间以及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1不同甲状腺全切术式不同时间点血钙、血镁、血磷和PTH浓度比较

组别 例数血钙(mmol/L)术前术后30min术后1d术后3d甲状腺全切472.53±0.112.36±0.182.25±0.252.35±0.04甲状腺全切+单侧Ⅵ区清扫462.53±0.192.36±0.142.26±0.192.29±0.10甲状腺全切+双侧Ⅵ区清扫362.52±0.092.22±0.212.18±0.192.28±0.05甲状腺部分切除182.50±0.152.30±0.122.39±0.042.48±0.11组间F=2.880 P=0.048时点间F=27.037 P=0.000组间·时点间F=2.061 P=0.061组别 例数血镁(mmol/L)术前术后30min术后1d术后3d甲状腺全切470.86±0.090.84±0.110.81±0.080.90±0.14甲状腺全切+单侧Ⅵ区清扫460.85±0.040.82±0.070.78±0.070.84±0.15甲状腺全切+双侧Ⅵ区清扫360.92±0.030.79±0.140.75±0.050.77±0.16甲状腺部分切除180.86±0.050.81±0.090.82±0.101.06±0.27组间F=2.767 P=0.049时点间F=9.694 P=0.000组间·时点间F=4.026 P=0.001组别 例数血磷(mmol/L)术前术后30min术后1d术后3d甲状腺全切471.15±0.221.11±0.331.16±0.201.29±0.29甲状腺全切+单侧Ⅵ区清扫461.29±0.141.11±0.311.24±0.241.27±0.29甲状腺全切+双侧Ⅵ区清扫361.21±0.111.04±0.171.22±0.221.14±0.29甲状腺部分切除181.20±0.091.13±0.281.11±0.101.14±0.13组间F=1.187 P=0.327时点间F=2.758 P=0.056组间·时点间F=0.751 P=0.640组别 例数PTH(pmol/L)术前术后30min术后1d术后3d甲状腺全切473.01±1.211.50±1.071.77±0.742.01±0.27甲状腺全切+单侧Ⅵ区清扫463.98±2.230.73±0.571.03±0.771.14±0.39甲状腺全切+双侧Ⅵ区清扫363.35±1.660.60±0.720.60±0.630.79±0.30甲状腺部分切除183.78±2.742.89±2.462.95±0.542.61±0.27组间F=10.684 P=0.000时点间F=30.762 P=0.000组间·时点间F=2.242 P=0.049

2.2129例不同甲状腺全切术术后1 d发生低钙血症的相关临床病理因素分析129例不同甲状腺全切术术后根据血钙水平再次分为血钙正常亚组77例(59.7%)，低钙血症无症状亚组31例(24.0%)，低钙血症有症状亚组21例(16.3%)。不同血钙水平亚组性别、年龄和术前TSH水平、术中识别甲状旁腺数差异均无统计学意义(P>0.05)。低钙血症无症状亚组和低钙血症有症状亚组乳头状癌发病率高于血钙正常亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　129例甲状腺全切术后1 d发生低钙血症的相关临床病理因素分析Table 2　Relative factors analysis on 129 patients with hypocalcemia in postoperative 1 d after total thyroidectomy

*P<0.05与血钙正常组比较(χ2检验)

3　讨　　论

甲状腺手术过程中，医生应仔细将甲状旁腺分离，并保留其有效血供，即便如此，偶尔也会惊讶“可见甲状旁腺组织”病理报告。甲状腺全切术是甲状腺外科最为常见的一种术式，全切过程中术者要分离全部4个甲状旁腺，相对于甲状腺部分切除和大部切除对甲状旁腺损伤的概率大大增加。因此，了解与甲状旁腺损伤相关的临床病理因素会帮助医生最大限度地避免甲状旁腺损伤。

传统上诊断甲状腺术后低钙血症主要依靠临床表现和血钙水平，但是术后血钙水平受多种因素影响，往往不能准确地反映甲状旁腺损伤程度，容易造成诊断延误。而血PTH的半衰期为3～5 min，其改变先于血钙，具有更高的敏感度和特异度，可提前预测低钙血症的发生[2-4]。Sebastian等[1]分析了87例行甲状腺全切术的病例资料，发现所有病例在术后24 h内均未出现血钙下降和低钙的临床表现，而有症状的低钙血症组在甲状腺切除后10 min就出现PTH显著下降。研究发现，大约83%的甲状腺全切患者术后1 h就出现血PTH显著下降，认为血PTH预测低钙血症在甲状腺术后1 h～1 d最有意义[5-8]。同时对术后PTH水平定量分析后发现，术后PTH<6 ng/L(或<10 ng/L或<15 ng/L)是预测低钙血症较可靠的方法，在此情况下需给予更高剂量的钙剂和维生素D进行预防性治疗。本研究结果显示，所有行甲状腺全切的患者术后血钙和PTH均呈下降趋势，且血钙在术后1 d时下降最为明显，PTH在术后30 min即出现明显下降。这说明术后监测血PTH较血钙具有更高的敏感度和特异度。PTH促进机体从肾小球滤过液中吸收钙、镁，并减少磷的吸收，增加血钙、镁浓度，减低血磷浓度。甲状腺术后血镁下降非常普遍，尤其是低钙血症患者，但血磷与血钙的变化无明显相关性[1]。本研究结果显示，术后血镁的变化与血钙趋势一致，合并低钙血症患者多在术后1 d出现低镁血症；术后血磷的波动不大。因此，认为术后低钙和低镁常同时存在，补钙同时需要补镁。

甲状腺手术范围与术后低钙血症的发生风险密切相关，即手术范围越大发生术后甲状旁腺损伤的风险越大[9]。本研究结果显示，血钙、血镁和PTH在不同甲状腺全切组的组间、不同时点间差异均有统计学意义(P<0.05)；低钙血症无症状亚组和低钙血症有症状亚组乳头状癌发病率高于血钙正常亚组(P<0.05)。这说明手术范围越大对甲状旁腺造成的干扰越明显。甲状旁腺的血供多来源于甲状腺下动脉，中央区淋巴结清扫会增加甲状旁腺血供损伤的风险，进而造成术后低钙血症的发生。

甲状腺手术导致甲状旁腺损伤的原因主要有2种：误切和血供障碍。第一种情况多是由于解剖变异或医生经验造成的，其发生率约为5%～20%。虽然很多资料证实切除1个旁腺并不会引起术后低钙血症，但是会大大增加术后低钙的风险。因此，手术中仔细检查标本，能显著降低甲状腺旁腺误切的发生率；在明确甲状旁腺被误除或缺血的情况下行自体移植能明显降低术后发生永久性甲状旁腺功能减退的风险。Song等[10]统计了454例甲状腺乳头状癌行甲状腺全切的病例资料，发现术中辨识甲状旁腺的数目越多，术后发生暂时性低钙血症的风险越低；保留至少1个血供完好的甲状旁腺可以避免永久性低钙血症的发生。这说明术中仅仅明确甲状旁腺数目不够，保留其血供更为重要。 据统计，80%的甲状腺术后甲状旁腺损伤是由于旁腺的血供障碍所导致的。甲状旁腺血供来源与其位置密切相关，靠近气管食管沟的甲状旁腺其动脉多由甲状腺后动脉发出，远离甲状腺上下动脉的甲状旁腺多由甲状腺表面的血管分支供血。Thompson[11]提出甲状腺“被膜解剖法”，即紧靠甲状腺真被膜解剖，保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，多可保留甲状旁腺的血供。本研究结果显示，甲状腺全切术后1 d，血钙正常组中术中辨识甲状旁腺的数目略高于低钙血症组，但是差异无统计学意义。这说明相对于术中明确甲状旁腺的数目来说，保留甲状旁腺的有效血供更为重要。因此，甲状腺全切术中要尽量识别并保护所有甲状旁腺及其血供，把每个甲状旁腺都当作最后一个旁腺来对待。

综上所述，甲状腺术后甲状旁腺损伤往往是多因素作用的结果。作为甲状腺外科医生务必熟悉甲状旁腺解剖；严格掌握甲状腺全切的适应证；手术操作轻柔，避免不必要的钳夹、牵拉和热损伤；并要了解影响甲状旁腺损伤的临床病理因素。近些年纳米炭作为淋巴示踪剂被应用到甲状腺手术中。纳米炭注射入甲状腺中使得甲状腺和淋巴结黑染，而甲状旁腺不被染色，即“负显影”，进而达到保护甲状旁腺的目的。对于复杂的甲状腺手术可考虑应用纳米炭最大限度降低术后甲状旁腺损伤的发生率[12]。

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(本文编辑：许卓文)

·论著·

·论著·

[收稿日期]2016-04-13；[修回日期]2016-06-04

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(ZD20140260)

[作者简介]张玲玲(1983-)，女，河北沧州人，河北医科大学第

二医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

Analysis of the related factors of the effect of total thyroidectomy on parathyroid function

YAN Li, LI Qing-huai, SHEN Wei, ZHANG Lin-lei, LI Xiao-yu, ZHAO Su-yuan

(Department of Thyroid and Breast Surgery, the Second Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo assess the variety and significance of serum calcium, magnesium, phosphorus, parathyroid hormone(PTH), and related clinical risk factors of parathyroid injury after total thyroidectomy. MethodsOne hundred and twenty-nine patients with total thyroidectomy, consisting of 82 cases with thyroid papillary carcinoma and 47 cases with Nodular goiter and thyroid adenoma, were retrospectively studied. Levels of serum calcium, magnesium, inorganic phosphorus and PTH before operation and 30 minutes, 1 d, 3 d after operation were measured respectively，and age, gender, preoperative thyroid stimulating hormone(TSH), intraoperative identification of parathyroid glands, pathologic diagnosis were counted. And then the relationship between the above factors and hypocalcemia which affected by parathyroid injury after operation were analyzed respectively. ResultsSerum calcium , magnesium and PTH levels after operation in total thyroidectomy patients were all lower than those before operation, especially serum calcium and magnesium levels in 1 day after operation decreased significantly, and serum PTH levels declined in 30 minutes after operation. There were statistically significant differences on serum calcium levels in different thyroidectomy groups or different time points(P<0.05), but there was no significant interaction between the two groups at the same timeP>0.05). And there were also statistically significant differences on serum magnesium and PTH in different groups, different time points and the interaction between the two groups(P<0.05), while there was no significant difference in the interaction of serum phosphorus in different groups of all the groups, between different points, and between the two groups(P>0.05). Among 129 cases with total thyroidectomy, 77 cases(59.7%) were normal serum calcium, 31 cases(24.0%) were asymptomatic hypocalcemia, and 21 cases were symptomatic hypocalcemia. The risk of hypocalcemia thyroid cancer underwent total thyroidectomy group after surgery was significantly higher than that in benign thyroid disease group(P<0.05). The identification number and the age, gender, parathyroid surgery preoperative TSH level and postoperative hypocalcemia were not statistically significant(P>0.05). ConclusionThe scope of operation and thyroid cancer may be the influencing factors of parathyroid injury after operation. After thyroid surgery, blood PTH monitoring is more sensitive than serum calcium monitoring. Low serum calcium after thyroid surgery is often accompany with low serum magnesium, so serum calcium supplement needs serum magnesium supplement at the same time.

total thyroidectomy; parathyroid injury; hypocalcemia

R653

A

1007-3205(2016)10-1170-05

2016-07-06；

2016-07-22

河北省医学科学研究重点课题(2012114)

董梅(1973-),女,河北石家庄人,河北医科大学第

。E-mail：xuemeizhang78@163.com

三医院主管护师,医学学士,从事医疗器械清洗、消毒及感染控制研

究。