徐启飞

（平顶山市第一人民医院创伤骨科，河南 平顶山 467000）

内侧入路治疗胫骨平台双柱骨折的疗效分析

徐启飞

（平顶山市第一人民医院创伤骨科，河南 平顶山 467000）

目的 探讨用单切口治疗胫骨平台内后侧双柱骨折的手术方法和临床疗效。方法 采用患膝关节内侧沿“鹅足”走行方向做纵S型切口，利用单一切口完成内、后侧双柱骨折的复位、固定。结果 本组5例患者均获得随访，骨折均愈合。采取的多模式镇痛、超前镇痛，患膝关节可以早期、主动、无痛、充分的屈伸活动，患膝关节屈伸活动度在术后2周内，达到正常或接近正常，达到100°～120°，平均110°。术后对膝关节功能采用HSS评分标准评定，本组获优3例，良2例。结论 单切口治疗胫骨平台内后侧双柱骨折，是结合内侧切口和后内侧切口的优点，能够同时完成内后侧两柱的显露、复位和固定，不但暴露骨折块安全、全面，且手术操作方便，还可避免双切口所引发的皮肤坏死，减少感染的发生。获得满意效果。

胫骨平台骨折；后、内侧双柱骨折；单切口；镇痛

胫骨平台骨折临床常见，常为高能量损伤所致，多见于青壮年，其中内侧合并后内侧平台的骨折，因两处骨折均需要固定，给手术切口和骨折复位、固定造成困难。我们在自2012年以来，采用内侧单S形切口治疗此类骨折5例，效果满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组病例共5例（男4例，女1例）；年龄31～47岁，平均37.3岁。致伤原因：车祸伤4例，摔伤1例。左侧2例，右侧3例。骨折按Schatzker分型［1］，Ⅳ型1例，Ⅴ型4例。根据CT结果，按罗从风教授三柱理论［2］分类：骨折均波及到内侧柱和后侧柱。

1.2手术方法：手术前1 d开始口服依托考昔，术前30 min静脉滴注氨甲环酸和抗生素。采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，患膝处于外旋位，在患膝关节内侧沿“鹅足”走行方向做纵S型切口，切口长约15 cm，上端起于膝关节上内后侧，下端止于胫骨前嵴的内侧缘，切开皮肤游离皮下后，找到内侧副韧带的前缘，纵行切开，上止于内侧半月板的下缘，下到胫骨干骺端，向前游离到胫骨前嵴的内侧缘，向后到内侧副韧带前缘，可以探查内侧副韧带是否损伤，如有损伤可一并进行修复。将胫骨上端的内侧副韧带自前向后潜行剥离，暴露出内侧骨块。然后在内侧副韧带和半腱肌、半膜肌内后缘切开，将腓肠肌内侧头与腘肌牵向腓侧，显露内后侧骨折块。复位骨折块，钢板固定，C形臂透视满意后，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3术后处理：术后不常规放置引流管，常规弹力绷带加压包扎，伤口局部冰敷，口服依托考昔，应用静脉镇痛泵。第2天即开始进行膝关节主动、充分、无痛的屈伸功能锻练，并逐渐加大膝关节的屈伸活动度，争取在术后两周内达到正常活动度。

2　结 果

本组5例术后伤口均一期愈合，无一例伤口感染。随访6～26个月，平均15个月，骨折均骨性愈合。因为采取的多模式镇痛、超前镇痛［3］，患膝关节可以早期、主动、无痛、充分的屈伸活动，5例患者的膝关节屈伸活动度在术后2周内，达到正常或接近正常，达到100°～120°，平均110°。术后对膝关节功能采用HSS评分标准评定［4］，本组获优3例，良2例。见图1～4。

图1　

图2　

图3　

图4　

3　讨 论

胫骨平台骨折Schatker分型中的Ⅳ、Ⅴ型临床多见，因属于高能量损伤，主要是屈曲位膝关节同时受到轴向和内翻暴力所致。此处骨质是松质骨，又波及关节面，容易出现骨缺损、骨块翻转及关节面的塌陷、碎裂等不利情况，术中无法像复位皮质骨骨折块那样，进行骨折对位，造成骨折复位困难，因此有较高的致残率。

我们在临床治疗中发现，在胫骨平台Ⅳ、Ⅴ型骨折中，常发生骨折块向后内侧移位，直接影响到内侧折块复位，造成膝关节内后侧不稳定，有向后内侧旋转脱位的倾向。根据胫骨平台骨折三柱理论，这种内后侧骨块是需要固定的［5-6］。但是单一的内侧切口［7］，无法完成两个方向移位的骨折块的复位。而双切口则因为切口相距太近，容易发生皮肤坏死。我们自2012年以来，采用内侧单切口治疗此类胫骨内侧合并后内侧骨块的骨折。这个长S形切口具有的优点是：①单切口就可以完成手术，避免内侧和后内侧双切口造成的皮肤坏死。②此切口深层暴露是分别在“鹅足”和内侧副韧带的前后缘进行的，可以同时完成骨折两个方向移位的复位、固定。③在内后侧操作时，是将腘部血管、神经与腘肌和腓肠肌内侧头一起牵向内侧，有了肌肉的保护，骨折块的暴露将是完全、方便、安全、直观的。④术中可以用先行复位固定了的内侧骨块，作为后内侧骨块复位标志。⑤因为是直视下完成骨折块的复位、固定，容易放置后侧钢板，且螺钉的钻入方向不受任何限制，便于手术操作。手术中透视时，不仅要注意胫骨平台的高度和宽度，更应该胫骨平台内翻角（tibial plateau angle，TPA）和后倾角（posterior slope angle，TPA）的恢复。

近年来，我们也尝试着将关节置换的一些先进理念，应用于四肢骨折手术治疗中。如此类患者，我们采取术前应用氨甲环酸，超前镇痛、多模式镇痛，术后局部冰敷等措施应用，便于患者术后膝关节进行早期、主动、充分、无痛的功能锻炼。本组病例均获得满意效果，膝关节活动度恢复接近正常。我们所治疗的病例数尚少，不足之处有待进一步总结、商榷和改进。

［1］ Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975［J］.Clin Orthop，1979（138）：94-104.

［2］ 罗从风，胡承方，高宏，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11（3）：201-205.

［3］ 周嵘，钱齐荣.全膝关节置换术围手术期镇痛的研究现状［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：773-774.

［4］ Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses［J］.Clin Orthop Relat Res，1999（367）：3-17.

［5］ 罗从风，姜锐，仲飙，等.经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折［J］.中华创伤骨折杂志，2007，9（1）：6-9.

［6］ 李增春，李国风，韩宁，等.经内侧入路治疗胫骨平台后内侧骨折的手术疗效［J］.复旦学报（医学版），2012，39（2）：172-175，193.

［7］ 陈日江，童艳，吴福春，等.单切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（2）：212-213.

Single-incision Approach for the T reatment of the Double Column Fractures of Posteromedial T ibial Plateau

XU Qi-fei
（The First People's Hospital of Pingdingshan， Pingdingshan 467000， China）

Objective Discuss the operation method and clinical efficacy of the single-incision approach for the treatment of the double column fractures of posteromedial tibial plateau. Methods We get the reduction and internal fixation of the double column fractures of posteromedial tibial plateau with the S-type single operative incision that along the foot contorts the goose of medial knee. Results The 5 patients were followed up， all fractures consolidated. The knees can get normal or near normal range of motion that locate between 100°-120°， with the average content of 110° in two weeks after the operation. The results owe to Multimodal analgesia and preemptive analgesia， because they can give early， active， painless and sufficient functional training to knees. The function of knees were assessed according to HSS， there were 3 cases excellent and 2 cases good. Conclusion The singleincision approach for the treatment of the double column fractures of posteromedial tibial plateau combines the advantages of medial and posteromedial incision， it can simultaneously accomplishes the exposure， redction and fixtion to the posteromedial tibial plateau. It not only gets sufficient and safe exposure about the fractures， but also decreases the risk of double incision， such as cutaneous necrosis and infection. We get the satisfied result finally.

Tibial plateau fracture； Fractures of posteromedial tibial plateau； Single-incision； Analgesia

R687.3

B

1671-8194（2016）28-0049-02