徐德才　李健赵永轩马骏刘后银苏贺先

功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后暂时性瘫痪危险因素分析

徐德才*李健*赵永轩*马骏*刘后银*苏贺先*

目的探讨功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后暂时性瘫痪的危险因素。方法 回顾性分析2005年5月至2015年12月手术治疗的96例功能区上矢状窦旁脑膜瘤患者临床资料，根据暂时性瘫痪诊断标准，分为暂时性瘫痪组（n=31）和非暂时性瘫痪组（n=65），采用单因素分析和Logistic回归分析两组患者年龄、肿瘤大小、术前瘤周水肿、术前癫痫、上矢状窦完全被肿瘤侵犯闭塞、术中切开窦壁、术中回流静脉损伤等因素。结果 单因素分析显示两组间年龄（χ2=14.943，P=0.000）、术前瘤周水肿（χ2=4.435，P=0.049）、上矢状窦完全被肿瘤侵犯闭塞（χ2=5.248，P=0.028）、术中切开窦壁（χ2=5.773，P=0.026）以及术中回流静脉损伤（χ2=11.441，P=0.002）比较差异有统计学意义；Logistic回归分析上述因素显示年龄（OR=8.709，P=0.028）、术中回流静脉损伤（OR=16.242，P= 0.012）、上矢状窦完全被肿瘤侵犯闭塞（OR=0.053，P=0.025）为术后暂时性瘫痪发生的相关因素。结论年龄和术中回流静脉损伤是术后暂时性瘫痪发生的危险因素，而上矢状窦完全被肿瘤侵犯闭塞是其保护因素。

功能区上矢状窦脑膜瘤瘫痪危险因素

功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后发生暂时性瘫痪国内外文献均有报道但系统研究其危险因素较少［1-3］，术后暂时性瘫痪常导致患者病情加重，因此了解其发生的危险因素、降低其发生率有重要的临床意义。本文回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院神经外科2005年5月至2015年12月手术治疗96例功能区上矢状窦旁脑膜瘤患者的临床资料，并对可能引起暂时性瘫痪的相关因素进行分析，探讨各相关因素与暂时性瘫痪的关系，为临床预防和治疗提供科学依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2005年5月至2015年12月收治的功能区上矢状窦旁脑膜瘤患者。病例入选标准：①MRI显示肿瘤位于上矢状窦的中1/3中央前后回区；②术前无运动障碍，包括肢体和面部运动障碍；③其他症状和体征不限。排除标准：①颅内多发脑膜瘤；②术前无MRV或DSA；③因各种原因放弃治疗。所有患者知情同意，按照神经外科手术规范［4］开颅手术，均采用显微外科技术切除肿瘤。本组纳入96例患者，其中男34例，女62例，年龄35～76岁，平均年龄（45±5）岁，住院时间11～42 d，平均（16±3）d。

1.2暂时性瘫痪的诊断标准、处理与随访 术后2～14日患者出现肿瘤对侧肢体肌力下降，按照0～5级肌力分级法：0级完全瘫痪；1级肌肉可收缩，不能产生动作；2级肢体能在床面移动，不能抗重力；3级肢体能抗重力，不能抗阻力；4级肢体能抗阻力，较正常差；5级肌力正常。0～4级为瘫痪，每日测肌力一次，连续测至出院，以级别最低者计算该患者瘫痪程度。治疗上予脱水、扩血管、解痉、营养脑神经，同时予理疗、康复锻炼等。所有暂时性瘫痪患者术后随访3个月，以3个月时肌力为最终肌力。

1.3方法 根据暂时性瘫痪诊断标准，分为暂时性瘫痪组（n=31）和非暂时性瘫痪组（n=65），根据临床经验，比较两组患者年龄、肿瘤大小、术前瘤周水肿、术前癫痫、上矢状窦完全被肿瘤闭塞、术中切开窦壁、术中回流静脉损伤等因素，并对上述因素进行量化和赋值，见表1。

1.4统计学方法 使用SPSS19.0进行数据分析，单因素分析采用计数资料的χ2检验；再将有统计学意义的变量行多因素分析，采用Logistic逐步回归分析，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1暂时性瘫痪程度、持续时间及恢复情况 本组96例功能区上矢状窦旁脑膜瘤患者中术后发生暂时性瘫痪31例（32.3%）。患者肌力1级3例（9.7%），2级16例（51.6%），3级8例（25.8%），4级4例（12.9%），随访3个月所有患者肌力恢复至正常。暂时性瘫痪患者住院时间21～42 d，平均（25±4）d，瘫痪持续时间22～58 d，平均（35±12）d。

2.2单因素分析 单因素分析显示两组间年龄（χ2= 14.943，P＜0.01）、术前瘤周水肿（χ2=4.435，P= 0.049）、上矢状窦完全被肿瘤侵犯闭塞（χ2=5.248，P=0.028）、术中切开窦壁（χ2=5.773，P=0.026）以及术中回流静脉损伤（χ2=11.441，P=0.002）差异有统计学意义，见表1。

2.3多因素分析 以单因素筛选的有统计学意义的各变量为自变量，以术后暂时性瘫痪为因变量。结果显示年龄和术中回流静脉损伤为独立危险因素，而上矢状窦被肿瘤侵犯完全闭塞是保护因素，见表2。

3　讨论

暂时性瘫痪是功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后并发症之一，文献［1］有称之为一过性瘫痪，报道其发生率为33.3%，本组发生率为32.3%，与文献相当。本组31例暂时性瘫痪患者瘫痪程度较轻，相对于术中皮层脑组织或供血动脉直接损伤造成的永久性瘫痪，其预后较好，暂时性瘫痪术后2～14 d逐渐发生并进行性加重，大多在1个月后，最长2个月后恢复至正常。其原因多为术后静脉回流障碍或局部血管功能紊乱所致。发生暂时性瘫痪后，患者平均住院时间为（25±4）d，比研究样本平均住院时间（16±3）d明显延长，由于卧床时间延长，增加了术后发生肺部感染、下肢深静脉血栓形成的机会，还增加了患者的住院费用，所以必须引起重视。

临床观察到所有暂时性瘫痪患者都存在不同程度的术野脑水肿，特点是和瘫痪同步，呈迁延性，一般持续1个月以上。术后第1日患者无瘫痪，常规查头颅CT无明显水肿，出现瘫痪时头颅CT显示术周脑组织明显指状水肿，脑水肿消退时暂时性瘫痪也逐步缓解，见图1。严重脑水肿可造成脑功能损伤，在中央回功能区表现为瘫痪，由于脑水肿和暂时性瘫痪时间上的一致性，故暂时性瘫痪和脑水肿有关，术后脑水肿大多为血管源性脑水肿，系血管功能障碍或紊乱所致。

图1　A为术前CT肿瘤位于中央回区，B为术后第1日，患者无瘫痪，CT未见明显水肿，C为术后第6天，出现瘫痪，CT显示明显指状水肿，D为术后2个月，肌力恢复正常，CT水肿完全消退。

表1　功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后暂时性瘫痪的单因素分析

研究显示术中损伤回流静脉是术后发生暂时性瘫痪的重要因素，此区静脉回流特点有：回流静脉或包绕或跨越肿瘤并和肿瘤粘连，少数中央沟静脉变异而难于辨认，此区回流静脉入窦前先与硬脑膜粘连，甚至长入硬脑膜，形成所谓“危险带”，这些均造成术中易损伤回流静脉［5，6］。一旦静脉损伤，将引起静脉引流区微血管和小静脉淤血，导致脑组织水肿，从而出现瘫痪。回流静脉损伤后很难修复，故重在预防，功能区的回流静脉保护要讲究手术技巧，当中央沟静脉骑跨肿瘤时，可沿静脉走向剪开表面蛛网膜，分块切除肿瘤后，中央沟静脉变松弛，一般不会损伤，如轻微损伤可用海绵压迫片刻。当中央沟静脉骑跨肿瘤经充分减压后仍不能完全分离，宁可残留肿瘤也要避免损伤。

表2　功能区上矢状窦旁脑膜瘤术后暂时性瘫痪的多因素Logistic回归分析

年龄是术后发生暂时性瘫痪的另一重要因素，随着年龄增长脑血管有不同程度的动脉硬化、退变，对手术牵拉耐受能力差，术后更易造成脑血管功能失调，影响脑组织微循环，使血脑屏障受损，毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围及血管间隙，引起血管源性脑水肿。另外由于上矢状窦受肿瘤侵犯，影响了局部静脉回流，部分静脉向颅外引流，而老年人颅骨内板与硬脑膜之间粘连紧密，开颅时易损伤这些回流静脉和窦壁，造成术后局部回流障碍，前述回流静脉损伤是术后暂时性瘫痪的重要因素。有文献［7］认为几乎所有老年病例术后都存在不同程度的脑水肿，甚至迁延性脑水肿，与本研究一致。对于老年病人要做好围手术期管理，改善血容量，防止血液粘稠，早期使用血管活性药物等。

上矢状窦完全被肿瘤闭塞是术后发生暂时性瘫痪的保护因素，其原因有二，其一是：肿瘤所致的上矢状窦完全闭塞是缓慢发生的，机体逐步发生代偿，与肿瘤相关的中央沟静脉及其他回流静脉通过Trolard静脉向下外引流，流向侧裂静脉。这样减少了术中损伤回流静脉从而导致脑水肿的可能性。即使术中损伤回流静脉，因为侧枝循环建立，不会导致脑水肿。本组27例上矢状窦完全被肿瘤闭塞患者中3例有术中回流静脉损伤均未发生暂时性瘫痪。这27例患者术前MRV和DSA表现有窦不显影，肿瘤所在部位无静脉回流入窦，而是通过Trolard静脉向下外引流，流向侧裂静脉，肿瘤前后皮层静脉增粗，术中在肿瘤闭塞处两端远端可见粗大皮层静脉，肿瘤周边并无粗大回流静脉，也无回流静脉骑跨肿瘤，这与文献［8］观察到的一致。其二是：由于窦已完全闭塞，可以全切肿瘤和静脉窦，而不是电灼窦壁和切开窦，减少了窦内迟发性血栓的形成。Sughrue等［2］认为窦内迟发性血栓与术后脑肿胀、脑水肿密切相关。

了解功能区矢状窦旁脑膜瘤术后暂时性瘫痪的危险因素和保护因素有助于甄别高危患者，完善术前检查，特别是MRV或DSA，了解侧枝循环，术中回流静脉保护重在预防，一旦损伤，很难修复。本组样本量偏少，结果可能出现偏倚，有待进一步积累资料，通过多中心大样本研究以得到更为可靠的结果，总之，功能区上矢状窦旁脑膜瘤的治疗有一定挑战性，有待进一步的研究。

［1］钟波，罗庆勇，熊志强，等.上矢状窦旁脑膜瘤显微手术中静脉的保护［J］.中国神经精神疾病杂志，2014，40（8）：505-506.

［2］Sughrue ME，Rutkowski MJ，Shangari G，et al.Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas［J］.J Neurosurg，2011，114（3）：731-737.

［3］Raza SM，Gallia GL，Brem H，et al.Perioperative and longterm outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus［J］.Neurosurgery，2010，67（4）：885-893.

［4］中华医学会.临床诊疗指南-神经外科学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：48-57.

［5］郭文，周庆九，刘波，等.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2014，30（9）：896-899.

［6］施铭岗，佟小光.上矢状窦中1/3窦旁脑膜瘤的手术处理策略［J］.中华神经外科杂志，2015，31（9）：907-911.

［7］徐庚，丁育基，曹家康.老年人脑膜瘤术中及术后的脑损害［J］.中国临床神经科学，2001，9（1）：72-73.

［8］赵鹏来，罗正祥，张岩松，等.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的术前影像评估和显微外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2015，31（2）：184-187.

（责任编辑：甘章平）

Risk factors for postoperative provisional paralysis of parasagittal meningioma in the eloquent area.

XU Decai，LI Jian，ZHAO Yongxuan，MA Jun，LIU Houyin，SU Hexian.Department of Neurosurgery，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，China.Tel：0552-3086157.

Objective The aim of the study was to investigate the related factor of postoperative provisional paralysis of parasagittal meningioma in the eloquent area.Methods A retrospective review was conducted on ninety-six patients with parasagittal meningioma in the eloquent area treated by surgery from May 2005 to December 2015.According to the diagnostic criteria for postoperative provisional paralysis，patients were divided into postoperative provisional paralysis group（n=31）and non-postoperative provisional paralysis group（n=65）.Univariate and multivariate logistic regression methods were used to analyze the data including age，size of tumor，preoperative epilepsy，preoperative peripheral edema，complete the occlusion of superior sagittal sinus（SSS）by tumor，incision of SSS during surgery，drainage vein damage during surgery.Results Univariate analysis showed that there were significant differences（P＜0.05）between these two groups in age（χ2=14.943，P=0.000），preoperative peripheral edema（χ2=4.435，P=0.049），the complete occlusion of SSS by tumor（χ2=5.248，P=0.028），incision of SSS during surgery（χ2=5.773，P=0.026），drainage vein damage during surgery（χ2=11.441，P=0.002）.Multivariate analysis showed that the factors related to postoperative provisional paralysis were age（OR=8.709，P=0.028），drainage vein damage during surgery（OR=16.242，P=0.012）and complete occlusion of SSS by tumor（OR=0.053，P=0.025）.Conclusion Age and the drainage vein damage during surgery are the risk factors of postoperative provisional paralysis and complete occlusion of SSS by tumor is the protective factor for the oc-currence of postoperative provisional paralysis.

Eloquent area the superior sagittal sinus Meningioma Paralysis Risk factor

R739.41

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.004

*蚌埠医学院第一附属医院神经外科（蚌埠233004）

（E-mail：xudecai@yeah.net）

（2016-07-02）