余巧燕，刘荣丽，赵美英，王润青



以脑梗死为首发表现的ANCA相关性小血管炎1例报告

余巧燕，刘荣丽，赵美英，王润青

抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相关性小血管炎(ANCA-associated systemic vasculitis,AASV)是一组可累及全身小血管的自身免疫性疾病，先后出现多系统多器官症状，绝大多数病例是在患者出现具有明确免疫色彩的全身症状时诊断的，该病对神经系统主要累及周围神经，在临床工作中遇到1例以脑梗死为首发临床表现的AASV病例，现报道如下。

1　临床资料

青年女性患者，30岁，主诉：头晕、复视、右侧肢体麻木无力1 d。临床表现：1 d前患者劳累后头晕，视物旋转，复视，并逐渐出现右侧肢体麻木无力，饮水呛咳并进食后恶心呕吐多次，伴胸闷，症状呈持续性，无发热等其他症状。入院查体：神清语利，双侧瞳孔等大正圆,左眼球内收不充分，不能外展，右眼内收不充分，左侧额纹稍浅，左眼闭合力量稍差，睫毛征阳性，双眼右视时水平眼震，右眼为著，右侧上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，右侧上下肢远端痛温觉减退，右侧肢体共济运动差。既往病史：无前驱上呼吸道感染、腹泻、接种疫苗病史，无关节肿痛、口腔溃疡、眼干口干、皮疹、光过敏等，无流产史；家族中否认类似病史。

辅助检查：头部MRI+MRA(见图1A、图1B)示桥脑左份异常信号(DWI高信号)，考虑急性期脑梗死，头部MRA未见明显异常。头部磁共振增强示未见明显异常。治疗1个月时复查头部磁共振(见图2A、图2B)支持脑梗死。颈部血管彩超、心脏彩超均未见明显异常。脑脊液常规、生化、细胞学、脑脊液寡克隆区带正常。全脑血管造影所见颈部及颅内动脉未见异常。免疫指标：类风湿因子：101.90 IU/ml；抗“O”：357.73 IU/ml；抗磷脂抗体综合征：抗心磷脂抗体IgG：15.54 Gplu/ml，抗心磷脂抗体IgM：10.21 Mplu/ml；血管炎示：抗髓过氧化物酶抗体：陽性；红细胞沉降率40 mm/h。血常规、肝肾功能、甲状腺功能、ANA、肿瘤标志物5项等均正常。

该患者头晕、复视、右侧肢体麻木无力，查体右侧肢体中枢性肢体瘫、感觉障碍、共济失调，一个半综合征，左侧周围性面瘫，很明显脑桥病变，该患者无明显脑血管病危险因素，具有很强的免疫色彩，血沉、抗“O”、类风湿因子高，存在风湿免疫系统疾病活动，且抗髓过氧化物酶抗体陽性，诊断为脑梗死，ANCA相关性小血管炎，但该病常累及多系统多器官，最常累及肾脏及双肺，抗髓过氧化物酶抗体阳性高度支持小血管炎，该病累及中枢神经系统较少见。经应用抗血小板聚集、他汀类药物、清除自由基、营养神经、改善脑代谢药物，并应用激素，因该患者慢性乙肝病毒携带病史，拒绝应用抗病毒药物，未应用免疫抑制剂，治疗1个月时仅遗留右侧肢体轻瘫试验阳性，3个月随访时患者基本恢复如常，乙肝病毒无明显复制。

该患者脑桥病变需与脑干脑炎[1]鉴别，后者多与病毒感染或免疫相关，症状与脑干的其他疾病类似，头部磁共振示斑片状长T1、长T2信号，Flair略高信号，边界不清，DWI呈略高信号，增强可见点状强化，脑脊液正常或呈淋巴细胞样反应，多病变弥散，仔细的查体可发现部分体征不能以所见的病灶完全解释；另外，该患者抗心磷脂抗体轻度升高，抗心磷脂抗体综合征[2]需考虑，该病多累及脑循环，出现较严重动脉源性血栓形成事件，也可累及小动脉，多存在病态妊娠，该患者不支持，动态观察。

图1　A:头部MRI+MRA

图1　B:头部MRI+MRA

图2　A:治疗1个月时复查头部磁共振

图2　B:治疗1个月时复查头部磁共振

2　讨　论

ANCA相关性小血管炎(AASV)病因不明，以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特点[3]，可累及全身小血管，出现多系统多器官症状，临床表现复杂多样，早期无特异性[4]，一旦出现肾脏或肺脏受累，则病情进展迅速，预后较差，部分患者危及生命。该病神经系统可出现广泛性周围神经病变，中枢神经系统病变可出现缺血性、出血性改变、脑病或癫痫；当临床出现难以解释的炎性关节炎、虚弱、血管紫癜、皮肤坏疽、坏疽或溃疡、肌痛、单发或多发神经炎、血尿或蛋白尿、ANCA阳性，及难以解释的急性期反应蛋白增高，需高度警惕该病。

该病主要包括纤维镜下多血管炎(MPA)、Wegener肉芽肿病(WG)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，临床表现有较大重叠，在治疗和预后上无显著差别，目前统称为AASV。

该病的诊断目前主要依靠血清免疫学检查和组织活检，ANCA已成为重要血清检查指标，根据间接免疫荧光法可分为胞浆型ANCA(cANCA)和环核型ANCA(pANCA)，根据酶联免疫荧光法可检测常见的靶抗原蛋白3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)等[5]，p-ANCA合并抗MPO抗体阳性用于诊断MPA，敏感度何特异性高达99%。

临床一般应用BVAS评分系统对该病的病情活动进行评估，并制定正确的治疗方案，尽量减少长期应用激素及免疫抑制剂的药物不良反应[6,7]。一般分诱导期及缓解期治疗，并主张糖皮质激素联合细胞毒类药物联合应用，糖皮质激素的应用遵循“足量，快减”原则，环磷酰胺(CTX)为一线用药，糖皮质激素联合甲氨蝶呤诱导方案可以应用于临床较轻的患者，CTX禁忌证者也可应用，一般总疗程1.5～2 y。CTX以外的药物用于维持治疗证据最为充足的为硫唑嘌呤。该病例单用糖皮质激素治疗效果较好，不排除个案情况，临床中需根据患者实际情况选择最合理的方案。

AASV是可治性疾病，如能早期诊断，可明显提高生存率[8]。对于青中年脑卒中患者，在排除脑血管病的危险因素后，需要考虑到血管炎的可能，特别性合并多系统损害时，更应引起注意，筛查自身免疫相关指标，动态观察血沉、C-反应蛋白、ANCA，以免漏诊。

[1]王坚,汪寅,赵重波,等.脑干脑炎15例临床分析[J].中华神经科杂志,2001,34(6):332-335.

[2]陈盈,冯加纯.抗心磷脂抗体与缺血性卒中的研究进展[J].中国卒中杂志,2008,3(10):772-777.

[3]Wiik A.Clinical and pathophysiological significance of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies in vasculitis syndromes[J].Mod Rheumatol,2009,19:590-599.

[4]李美花.早期鉴别ANCA相关性血管炎[J].中华耳科学杂志,2009,7(4):280-281.

[5]Kallenberg CG.Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis,an update[J].Clin Rev Allergy Immunol,2011,41:224-231.

[6]赵明辉.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎研究进展[J].中国实用内科杂志,2012,32(9):680-683.

[7]Berden A,Goceroglu A,Jayne,et al.Diagnosis and management of ANCA associated vasculitis[J].BMJ,2012,16(344):e26.

[8]吴靖林,陈秉良,贾强.ANCA相关性血管炎25例诊断及误诊分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(2):1367-1368.

1003-2754(2016)04-0371-02

R743.3

2015-10-09；

2016-03-29

(郑州市中心医院神经内科，河南 郑州 450000)

余巧燕，E-mail:510992159@qq.com