刘经州

肛管恶性黑色素瘤一例

刘经州

肛管恶性黑色素瘤临床罕见、恶性程度高、预后差。本文回顾了1例肛管恶性黑色素瘤患者的诊疗经过并复习了该病诊断及治疗的相关文献资料。

肛管；少见病；病例报告；恶性黑色素瘤；治疗结果

1 病例报告

患者女，汉族，77岁。主因肛门肿物1年，疼痛1个月，出血1 d，于2016年4月6日来本院门诊就诊，12日入住本院。患者1年前无明显诱因出现肛门肿物，肿物无破溃、无疼痛，排便规律，1～2 d 1次，大便质软，肛门肿物逐渐增大，未重视，发病以来体质量减轻约10 kg。1个月前患者肛门肿物出现疼痛，呈钝痛，排便时疼痛明显，服用止痛药物（具体不详）后疼痛略缓解，疼痛持续存在。于2016年4月5日肿物破溃出血，伴少量黏液，疼痛加剧。患者既往有高血压病史3年，脑梗死病史2年，无相关并发症，无家族性、遗传性疾病史。

查体:体温36.0℃，脉搏72次/min，呼吸频率18次/min，血压170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性病容，贫血貌，眼睑结膜苍白，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音，右肺听诊区可闻及局限性哮鸣音，腹软，无压痛，无腹肌紧张及反跳痛。胸部正侧位X线片:右肺中叶病灶；肺部CT:右肺门占位性病变，肺内多发结节及条索，局限性肺气肿，肺间质病变，右肺上叶结节状钙化；肝、胆、胰、脾彩超未见明显异常。血常规:红细胞3.94×1012/L，白细胞9.49×109/L，中性粒细胞0.817，尿常规、肝肾功能、凝血试验均未见明显异常。专科情况:肛门截石位6～10（顺时针）点可见一黑褐色肿物，肿物大小约4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，伴糜烂出血，恶臭，质中等硬，压痛，活动度差，表面凹凸不平，肛镜检查见该肿物上缘位于齿线下约0.3 cm，见图1。2016年4月11日病理活检:瘤细胞弥漫成片分布，个别区域有器官样结构，瘤细胞中等大小，胞浆较丰富，核圆形或卵圆形，体积相对较小，分裂象多见，其间见多量色素沉积。免疫组化示:Vimentin（+），见图2；S-100（+），见图3；黑色素瘤抗体（human melanoma black，HMB）45（+），见图4；CD34（-），细胞角蛋白（cytokerain，CK）（+），平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（+）。病理结果:肛管恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，AMM）。入院诊断:AMM。

Fig.1The appearance of the anal malignant melanoma图1 AMM外观

患者于2016年4月18日在连续硬膜外麻醉下行AMM广泛切除术。术前6 h禁食水，术前30 min预防性应用头孢孟多酯钠2.0 g+生理盐水100 mL于30 min内静脉滴注完，手术过程顺利，术中出血约30 mL。术后剖视标本:瘤组织大小约4.5 cm×4.0 cm×2.5 cm，表面黑褐色，切面实性灰褐色，质脆，见图5。术后病理:瘤组织成片分布，瘤细胞中等大小，胞浆较丰富，部分胞核略嗜酸，部分较透亮，核圆形或者卵圆形，体积相对较小，见图6。标本病理再次确诊为AMM，切缘未见肿瘤残留。术后给予禁食、补液2 d，并应用头孢孟多酯钠2.0 g+生理盐水100 mL，每日2次静脉滴注预防感染3 d，每日伤口换药1次，住院期间未行相关辅助治疗。2016年4月25日出院。出院后随访，患者已于2016年7月15日死亡。

Fig.5The histological specimen of the anorectal malignant melanoma图5 术后AMM大体组织标本

2 讨论

恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）在我国的总发病率为0.8/10万，是一种恶性程度高、转移性强的肿瘤，多见于中老年人，好发于皮肤，偶见于黏膜及内脏，源于表皮的成色素细胞或痣细胞，发生于肛管及直肠者实为罕见，AMM占皮肤所有MM的0.2%，占肛管直肠恶性肿瘤的0.5%［1］，其常见症状有便血、脱垂、坠胀疼痛、大便习惯及性状改变等。本例即以肛门肿物疼痛出血为首发症状。

AMM应与肛门良性疾病如脱垂性痔、血栓性外痔等相鉴别。脱垂性痔的痔组织位于齿状线上，肛门镜检查常可见齿线上截石位3、7、11点黏膜隆起，色泽红，可随肛门镜脱出，常需手法还纳，其病程较长，数年至数十年不等；AMM病变组织位于齿线下，色泽灰黑或褐色，常有压痛，其病程短则数月，长则数年；血栓性外痔的痔组织虽位于齿状线以下，但其色紫黑，手术时其皮下可剥离出凝血块，术后其皮色亦恢复正常，其病程较短，一般3～5 d。AMM有时更易误诊为直肠癌，本病与直肠癌鉴别要点:从症状上看，AMM的便血常呈鲜红色，夹杂有少量黏液，而直肠癌多为黏液血便，以黏液为主，血便次之。从体征上看，AMM患者肛管肿物颜色往往呈黑色、褐色或者灰色，早期表面光滑，无黏液及白苔，触之不易出血；而直肠癌患者肿物颜色呈紫红色，早期即可见表面凹凸不平，常覆有白苔及黏液，伴糜烂、充血、水肿，触之易出血，其溃疡面破溃后长期出血可致贫血。病理诊断是确诊此病的金标准，免疫组化对AMM有明确的诊断意义，Vimentin、HMB45和S-100阳性率可达100%，其中对AMM有特异性诊断价值的为HMB45。本例此3项检查均示阳性，故确诊为AMM。

Clark于1969年根据MM细胞侵袭深度将其病理分级分为5级，分级越高预后越差。Ⅰ级:瘤细胞限于表皮及附属器内；Ⅱ级:瘤细胞突破侵入真皮乳头层，少数位于乳头及网状交界处；Ⅲ级:瘤细胞充满真皮乳头层，但未到真皮网状层；Ⅳ级:瘤细胞侵犯真皮网状层；Ⅴ级:瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。Breslow深度描述是目前公认的临床手术和预后的重要指标［1］，根据现行的美国联合癌症委员会（American Join Committee on Cancer，AJCC）分期标准，分期体系侧重于病变厚度［2］（从表皮颗粒层到肿瘤最下方的距离，以mm为单位）:Ⅰ期，黑色素瘤病变≤1.5 mm；Ⅱ期，病变厚度＞1.5 mm，但这两期病变均无淋巴结转移；Ⅲ期，有局部淋巴结转移或局部播散转移，无远处转移；Ⅳ期，有远处转移。MM的临床分期［2］:0期（原位癌）；ⅠA期（BreslowⅠ期，ClarkⅡ～Ⅲ级），有或无潜在不良特征，如切缘阳性、广泛浸润等；ⅠB期（BreslowⅡ期，ClarkⅢ～Ⅳ级），无淋巴结转移；Ⅲ期，临床发现淋巴结转移或移行转移；Ⅳ期，远处转移。本例术前肺部CT提示已有肺部转移，为Breslow分级第Ⅳ期，亦为临床分期第Ⅳ期；术后病理大体标本瘤细胞已侵犯到皮下脂肪层，为Clark分级第Ⅴ级；本例影像学已有肺部转移及临床分期第Ⅳ期均提示预后较差。

手术切除是AMM的首选治疗方法，手术方式有腹会阴联合切除（abdominal perineal resection，APR）和局部扩大切除术（wide local excision，WLE），二者各有利弊，APR虽可彻底切除局部病变及转移的淋巴结，延长患者无瘤生存期，但患者生活质量较差；WLE具有手术创伤小、并发症少、生活质量较前者略好等优势。研究认为，治疗方法的选择对AMM的预后影响不大［1］，多数学者支持采用局部手术，可以减少术后并发症，并且患者不需要行结肠造瘘。如果影像学检查提示患者存在区域或远处转移，行根治术将失去治疗意义［1］。本例高龄，为临床分期第Ⅳ期，行APR手术已经意义不大，故行WLE。AMM对放疗和化疗均不敏感，靶向治疗药物维罗非尼（Vemurafenib）和伊马替尼（Imatinib）虽可改善患者的生存期，但易产生耐药性。该患者由于经济原因并未应用药物辅助治疗。因绝大多数患者确诊时已是疾病晚期，故该病预后极差，经积极治疗后该病的5年生存率仅为6%，确诊后的中位生存时间为12～18个月［1］。本例随诊不足3个月时已经死亡，进一步提示本病恶性程度极高，预后极差。所以临床医生应该高度重视AMM，加强对本病的认识，做到早期诊断、早期治疗，经济条件允许者辅以化疗是提高AMM生存率的有效措施。

（图2～4、6见插页）

［1］Jin HY，Zhang B.Practical anorectal disease［M］.Shanghai: Shanghai Scientific and Technical Publishers，2014:372-373.［金黑鹰，章蓓.实用肛肠病学［M］.上海:上海科学技术出版社，2014:372-373］.

［2］Wu H.The research progress of the treatment of malignant melanoma［J］.Zhejiang Trauma Surgery，2015，20（6）:1259-1262.［吴昊.恶性黑色素瘤的治疗研究进展［J］.浙江创伤外科，2015，20（6）: 1259-1262］.doi:10.3969/j.issn.1009-7147.2015.06.093.

（2016-05-12收稿2016-07-27修回）

（本文编辑陆荣展）

A case report of anal melanoma

LIU Jingzhou
Department of Anorctal，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China

Anal malignant melanoma is a rare disease with high malignancy and poor prognosis.This paper reviews the relevant literature of the diagnosis and treatment of a case of anal melanoma.

anal；rare diseases；case reports；malignant melanoma；treatment outcome

R739.5

D

10.11958/20160415

承德医学院附属医院肛肠科（邮编067000）

刘经州（1983），男，主治医师，硕士，主要从事中医肛肠疾病的诊治与研究