周秀荣，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民医院，安徽合肥　230061)



孕期体质量管理对产时实施无创接生及妊娠结局的影响

周秀荣，王坤昌

(安徽省合肥市第一人民医院，安徽合肥230061)

目的观察孕期体质量管理对产时实施无创接生及妊娠结局的影响。 方法将557例孕妇按照是否愿意配合孕期体质量管理分为观察组279例、对照组278例。两组孕期均接受系统产检及常规孕期营养教育，观察组在此基础上实施体质量管理，两组产妇阴道分娩时均有助产士对母婴全面评估符合无创接生筛选条件的产妇实施无创接生技术。比较两组孕产妇孕期体质量增加和新生儿体质量情况、妊娠结局相关并发症发生率及分娩方式。结果观察组产妇孕期体质量增加值、新生儿体质量及妊娠结局并发症的发生率均低于对照组，剖宫产率及会阴切开率低于对照组，无创接生及阴道分娩的例数明显高于对照组，均P<0.05。结论孕期对孕妇进行科学的体质量管理，使孕妇的孕期体质量增加和新生儿的体质量均保持在合理范围内，减少妊娠结局并发症的发生，对于改善分娩方式，促进产时无创接生的实施具有十分重要的意义。

孕产妇；体质量管理；无创接生;妊娠结局doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.010

随着现代医学和产科的不断发展，国内外学者不断地探索科学的孕产期保健和产时服务新模式，借鉴国内外的应用推广经验，孕期体质量管理和无创接生对母婴结局的影响日益受到关注，并将成为孕产期保健和产科发展的新趋势。为了顺应产科服务的需求，进一步提高产科质量，本院产科将孕期体质量管理应用于临床，并观察孕期体质量管理对产时实施无创接生及妊娠结局的影响，现报告如下。

1　对象与方法

1.1对象研究项目报医院伦理委员会批准同意。纳入标准：在本院妇产科门诊首次确诊为早孕，单胎、初次建卡及自然受孕的初产妇，定点在本院产科进行正规产检并拟定在本院住院分娩，具有正确的理解及表达能力，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：有习惯性流产、保胎病史，有精神疾病或认知障碍，有特殊饮食习惯，孕前有妊娠合并疾病。产时实施无创接生产妇的筛选条件：足月、单胎、头位、初产妇；会阴局部无炎症，弹性较好，积极配合分娩；胎位正常，胎儿大小适中；无产程异常、难产、早产、胎儿窘迫、妊娠合并疾病和并发症等会阴切开指征。2014年1月至6月，符合纳入和排除标准的孕妇560例，在研究期限内，愿意配合孕期体质量管理的280例孕早期孕妇为观察组，不愿意参与孕期体质量管理的280例孕早期孕妇为对照组，其中观察组有1例孕妇因意外中止妊娠、对照组2例孕妇意外流产退出本研究，最终收集有效样本557例，其中观察组279例、对照组278例。观察组：年龄(25.54±11.65)岁；家庭人均月收入,<1 000元19例，1 000～3 000元68例，>3 000元192例；学历,初中及以下35例，高中及中专73例，大专及以上171例；初评BMI值,低体质量15例，正常体质量207例，超重48例，肥胖9例。对照组:年龄(26.98±10.52)岁；家庭人均月收入,<1 000元16例，1 000～3 000元75例，>3 000元187例；学历,初中及以下40例，高中及中专69例，大专及以上169例；初评BMI值,低体质量12例，正常体质量218例，超重40例，肥胖8例。两组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1孕期干预两组孕妇接受常规系统性产前检查及每次产检时进行常规孕期营养教育。在孕早期(孕12周以内)，由产科门诊专科护士在初次建卡时收集研究对象的一般资料，计算出孕妇的孕前基础BMI，同时每次产检时计算BMI。再根据2000年世界卫生组织(WHO)的BMI分类标准，将孕妇分为低体质量(BMI<18.5)、正常体质量(18.5≤BMI≤24.9)、超重(25.0≤BMI≤29.9)、肥胖(BMI≥30.0)四级。根据孕妇BMI情况，每次产检时给予孕期营养指导,同时在孕妇学校接受4次孕期营养观念教育。观察组在上述指导基础上增加孕期体质量管理。

1.2.1.1孕期体质量增长范围根据美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)在2009年新指南建议单胎孕妇在不同妊娠阶段体质量增长适宜范围(见表1)[1]，对孕妇给予分级个性化孕期体质量管理，将体质量控制在合理区间内。

表1　美国IOM关于单胎妊娠孕妇孕期体质量 增长的推荐(2009年)

1.2.1.2设立专门的产科营养管理门诊由接受过孕期体质量管理及营养知识专业培训的助产师和产科医生组成。助产师作为健康教育者，对孕妇进行孕期营养观念教育、孕期体质量和营养的监测及健康宣教指导；产科医生进行孕期体质量增长幅度评估及不同妊娠阶段体质量增长目标方案的制定，并进行产科检查，监测母胎的发育情况、处理及记录。

1.2.1.3孕期营养观念教育在孕妇首次就诊被纳入本研究后，即对孕妇及家属进行孕期营养知识测试，针对孕妇和家属的认知现状进行孕期营养观念指导，主要阐明孕期营养状况(营养不良或营养过剩)对孕妇、胎儿的短期及长期的影响，引起孕妇及家属的重视。

1.2.1.4监测方法采用称重法和24 h回顾法调查每例孕妇摄入食物的种类及数量，让孕妇填写饮食日志，并指导其填写膳食调查表，每周电话随访1次，将收集到的资料输入围产营养软件。发放体质量监测卡，要求孕妇每周定秤、定时在家中监测体质量。对孕妇所需摄入食物进行科学分析和配比，并根据每例孕妇的活动程度和营养摄入情况，利用围产营养软件分析结果，通过电话或门诊一对一指导告知孕妇需要加强或减少摄入的食物种类及注意事项，使其合理安排饮食结构。对于体质量增长在预期目标的孕妇，每4周进行1次营养监测；对于低于或高于预定目标的孕妇每周进行1次营养监测，直至达到正常水平改为每4周监测1次。

1.2.1.5健康宣教饮食指导：按照中国居民平衡膳食宝塔图对孕妇进行可操作性的营养指导，指导孕妇记录每餐的主食、蛋、鱼、肉、辅助食品、蔬菜及水果等，每餐进食量精确到克(g)，根据孕妇每日膳食结构及时予以调整，并提供建议食谱。运动指导：指导孕妇做适量运动，如散步、做瑜伽及孕妇操等，运动时间30 min，达到稍有出汗，或是适度增加呼吸或心率的中等强度运动量，用来消耗食物产生的剩余能量。生活方式指导：保持睡眠充足，心情乐观，定期产检，养成良好的生活习惯，营造健康生活方式。健康宣教为门诊一对一沟通过程，沟通时间根据孕妇的具体情况而定，一般20～30 min。

1.2.2分娩干预两组产妇阴道分娩时有助产士专人负责，对母婴全面评估，符合无创接生筛选条件的产妇实施无创接生技术。无创接生的方法：当产妇宫口开全后，胎头拨露 2～3 cm时，产妇于产床取截石位，上台准备接生；当会阴后联合紧张、胎头拨露 4～5 cm时，用左手控制胎头娩出速度，宫缩间歇期放松，但不用右手手掌支撑托住会阴体。胎头双顶径娩出时，指导产妇均匀用力，对宫缩过强的产妇指导哈气，不用腹压，于宫缩间歇期缓慢娩出胎儿。

1.3观察指标两组产妇孕期体质量增加值(体质量增加值=分娩前体质量-孕前体质量)及新生儿体质量；两组孕产妇妊娠相关并发症发生情况,包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、巨大儿；两组产妇分娩方式情况，包括剖宫产数(剖宫产指试产后剖宫产，无产妇自主选择的社会因素剖宫产)、阴道分娩数(正常阴道分娩和阴道助产)、阴道分娩实施无创接生数(指美国妇产科学院院士范渊达教授推广的无创助产接生新技术)、会阴切开数(正中及侧切)。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计分析，采用t检验和x2检验。

2　结　　果

2.1产妇孕期总体质量增加及新生儿体质量情况比较见表2。

2.2两组孕产妇妊娠相关并发症的发生情况比较见表3。

2.3两组产妇分娩方式的比较见表4、表5。

表2　产妇孕期总体质量增加及新生儿体质量情况比较kg

表3　两组孕产妇妊娠相关并发症发生情况比较　例(%)

表4　两组产妇分娩方式的比较 例(%)

x2=11.38，P<0.05

表5　两组产妇阴道分娩方式的比较 例(%)

x2=12.79，P<0.05

3　讨　　论

3.1孕期体质量管理对母婴体质量的影响妊娠和分娩是极为复杂和特殊的生理过程，在此时期,孕妇担负着自身及胎儿营养的双重供给。因此，孕妇的合理营养是保证身体健康、胎儿正常生长发育的基础。但是很多人缺乏合理的孕期营养认知，有调查显示，高达87.1%的孕妇认为营养好就是要吃得多、吃得贵、吃得精、吃得细，另外有27.3%的孕妇认为满足胎儿的营养需要，孕期体质量可以无限制的增长[2]。孕期体质量与新生儿体质量也有相关性，孕妇体质量增加越多，体质量大于4 kg的婴儿则越多，且在肥胖及超重孕妇中表现的更明显[3]。即使婴儿出生时体质量未超重，孕妇体质量过量增加依然是剖宫产中独立的风险因素[4]。本研究显示，观察组孕妇的孕期体质量增加和新生儿的体质量均保持在合理范围内，且均低于对照组。说明从早孕开始以IOM推荐的孕期体质量增长范围为标准对孕妇的体质量进行管理，对孕妇进行宣教、膳食和运动指导的干预，有利于整个孕期母婴体质量的适宜增长，从而避免因孕期体质量增加过度或不足引起的不良妊娠结局。

3.2孕期体质量管理对妊娠并发症的影响通过个体化健康教育、营养定量需求分析与指导、运动指导，对孕妇实施个体化体质量管理，会对妊娠结局产生影响[5-6]。大量的研究表明孕妇肥胖或孕期体质量增加过多者，妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的发生风险增加[7]。妊娠期糖尿病或高血压在孕期体质量增加的孕妇中容易引发，而这些疾病容易导致产后出血；另外孕期体质量增加过多使巨大儿概率增加，巨大儿容易发生头盆不称或子宫肌纤维过度伸展使产程延长，导致产后出血。钟利若等[8]研究发现，如果孕妇按照IOM推荐的单胎孕妇孕期增重标准进行孕期个体化体质量管理，可以有效减少孕妇平均孕期增重，降低妊娠期糖尿病、剖宫产及巨大儿发生率。WHO提出，最恰当的孕期体质量增长为11.5～16.0 kg(平均为13.8 kg)，新生儿出生体质量为3 100～3 600 g，在此种状态下，母、儿并发症最低[9]。本研究显示，观察组母儿并发症的发生率均低于对照组。因此通过孕期体质量管理，控制孕期体质量合理增长，不仅能减少妊娠并发症的发生，而且有利于母儿的健康。

3.3孕期体质量管理对分娩方式的影响据文献报道，国内孕期体质量管理现状并不乐观，剖宫产率居高不下，很多地区达到50%～60%；孕期体质量增长≥15 kg和<15 kg的剖宫产率分别为80%和56%[10]；中国73%的孕妇体质量增加超过了WHO标准,巨大儿发生率7%～10%[11]。孕妇体质量增长过快，导致肥胖，脂肪在盆腔堆积，致分娩时子宫收缩乏力，产程进展缓慢，相对缩小骨盆内的空间，引起相对性头盆不称，从而导致难产，剖宫产率随之增高[12]。本研究结果显示，孕期个体化体质量管理有利于孕妇的体质量增加和新生儿的体质量均保持在合理范围内，同时减少了母儿并发症的发生，从而有效地降低剖宫产率，提高阴道分娩率。

3.4孕期体质量管理对实施无创接生的影响本研究对两组孕妇在阴道分娩时有助产士专人负责，对母婴全面评估符合无创接生筛选条件的产妇实施由美国妇产科学院院士范渊达教授推广的无创助产接生新技术。无创接生即不用常规侧切，按照分娩的自然过程顺势控制胎头娩出的速度，使胎头娩出时对阴道产生的压力均匀分布，不受外界阻力，不易引起会阴裂伤；可有效提高产妇对自身能力的信任，并减少对医务工作者的依赖，降低了会阴侧切率；会阴裂伤比例低，伤口损伤小，产妇的疼痛感较低，使产妇更加舒适，促进产后的恢复[13]。本研究结果显示，观察组阴道分娩时实施无创接生例数明显高于对照组，会阴切开率低于对照组。表明，通过孕期体质量管理更有利于无创接生的开展，实施无创接生可有效地降低会阴切开率。同时产妇在产前已受过系统的个体化围产期知识的健康教育，意识到自己是一个积极的角色，这种心态使其能在分娩过程中有更好的表现，从而在整个产程中均能很好配合助产人员实施无创接生技术，产妇配合是无创接生的关键，也是开展无创接生技术的有利条件之一。

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周秀荣(1969-),女,本科,主管护师,护士长.

2016-06-09

王坤昌，安徽省合肥市第一人民医院

R473.71

A

1671-9875(2016)10-0955-04