徐小群,王晓础,莫云长

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州　325000)



可调试颈仰卧位在甲状腺手术中的应用效果观察

徐小群,王晓础,莫云长

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州325000)

目的观察可调试颈仰卧位在甲状腺手术中的应用效果。方法将106例甲状腺手术患者按随机数字表分为观察组53例和对照组53例。对照组术中采用传统颈仰卧位安置，观察组采用可调试仰卧位安置。比较两组患者术中、术后相应的指标变化。结果体位安置时间对照组(2.6±1.0)min高于观察组(1.6±0.6)min，经比较，具有统计学意义(P<0.01)。两组患者在体位安置前、安置后10 min内血流动力学变化不明显，但在体位安置后30 min、60 min两组患者的血压、心率出现上升，两两比较，具有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ级术野暴露观察组高于对照组。两组术中导管意外事件比较，对照组5例，观察组未发生，x2=5.25,P<0.05。患者术后头痛发生率观察组显著低于对照组，x2=4.30,P<0.05，恶心呕吐的发生率显著低于对照组，x2=5.27,P<0.05，肩背部疼痛的发生率显著低于对照组比较，x2=7.36,P<0.01。结论甲状腺手术中可调试颈仰卧位明显优于传统体位安置方法，术中患者血流动力学变化相对稳定，节省体位安置时间及人力，并可降低术后并发症的发生率。

甲状腺手术；可调试颈仰卧位；应用效果doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.003

手术切除是甲状腺疾病的主要治疗方法[1]，正确舒适的体位是手术成功的重要保障。传统甲状腺手术体位安置时需要手术医生、麻醉医生、巡回护士共同协作完成，不仅耗人力、费时间[2]，安置后会出现一系列的并发症，如甲状腺术后体位综合征(头颈背部疼痛、恶心呕吐)发生率44.6%[3]，眼部并发症(球结膜水肿、眼结膜干燥)，以及术中抽拉体位垫引起术野移位导致切口污染、气管插管滑脱等风险。如何消除体位安置导致术中和术后的并发症，保证手术顺利完成，是巡回护士急需解决的问题[4]，因此用一种安全、高效、科学的体位方法显得至关重要。可调试颈仰卧位是利用手术床的可调整功能结合自制手术体位物品的使用，根据需要调整术中体位，以提高手术患者对手术的耐受性。2015年1月至12月，本院手术室对53例甲状腺手术患者采用可调试颈仰卧位，并与传统体位进行比较，现将结果报告如下。

1　对象与方法

1.1对象本研究经医院伦理委员会批准同意。纳入标准：本院择期甲状腺疾病手术患者，全身麻醉，术中未使用止吐药物，预计手术时间>60 min,自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：有头痛头晕史，高血压、胃病、颈椎病史，有心、脑、神经系统疾病等。符合纳入和排除标准的患者106例，按随机数字表分对照组与观察组各53例。对照组：男17例，女36例；年龄25～66岁；体质量(56.02±5.61) kg；甲状腺乳头状癌25例，继发性甲亢8例，单侧甲状腺腺瘤20例；甲状腺结节行单侧甲状腺次全切除术20例，行单侧甲状腺全切+峡部切除+对侧甲状腺次全切除术+区域淋巴结清扫术13例，行双侧甲状腺次全切除术20例。观察组：男9例，女44例；年龄27～72岁；体质量(56.21±5.18) kg；甲状腺乳头状癌24例，继发性甲亢6例，单侧甲状腺腺瘤23例；行单侧甲状腺次全切除23例，单侧甲状腺全切+峡部切除+对侧甲状腺次全切除术+区域淋巴结清扫术11例，行双侧甲状腺次全切除19例。两组的一般资料比较无统计学意义。

1.2体位安置方法

1.2.1对照组采取传统颈仰卧位。麻醉前患者平卧，麻醉后，麻醉医生一手托起患者的头部，一手护住气管插管，手术医生位于患者的身侧抬起肩膀，巡回护士顺势将斜垫塞入患者肩下，使患者于颈过伸体位，颈两侧垫沙袋，头下垫头圈。待患者头部固定好后，将其两手固定在身体的两侧，腘窝处放置半弧形海绵枕，膝部用约束带固定。

1.2.2观察组采用可调试颈仰卧位。麻醉前，患者平卧在多功能手术床上，颈部放置在手术床的头端与背板之间，肩部平齐手术床的背板，将手术床头端部分自带可拆卸的海绵垫取出，评估患者的胖瘦程度，选择改良后合适的可分离颈垫与U形头圈分别放置在患者的颈部与头枕部。麻醉气管插管后调整手术床头高脚低约30°左右，腿板向上摇起10～15°，头板下降的角度一般处于20～25°，根据术野暴露需要适当进行调整。患者双手、腘窝及膝部固定法同对照组。

1.3评价指标

1.3.1体位安置和手术时间及术中出血量记录体位安置和手术时间及术中出血量,同时记录安置体位过程人数。体位安置时间：手术开始前，巡回护士及手术医生摆放患者体位的时间。手术时间：麻醉开始至麻醉苏醒的时间。术中出血量：手术开始后患者术中出血量的估计值,包括根据术中使用带血纱布的称重量而估算的出血量、负压吸引瓶中液体量减去术中冲洗的液体量。

1.3.2血流动力学指标和SpO2及气道阻力观察两组患者术中血流动力学各项指标的变化。使用麻醉监护仪记录麻醉前、体位安置后10 min、体位安置后30 min、体位安置后60 min的血压、心率、SpO2、气道阻力指标值。

1.3.3术野暴露情况观察术野暴露情况，参考Fromme[5]术野质量评分表进行修改，让手术医生给予评定。1级：喉返神经显示完整；2级：喉返神经显示大部分，调整手术器械；3级：喉返神经显示大部分，需要使用手术器械暴露，顺利完成手术协助；4级：喉返神经显示不清楚，需要扩大手术切口，才能完成手术；5级：喉返神经无法显示，需要调整手术体位，才能使手术顺利完成。

1.3.4术中及术后并发症情况观察术中气管插管意外包括脱落与移位情况；术后体位综合征，如头痛、恶心、呕吐、肩背部疼痛等情况。疼痛根据世界卫生组织对疼痛分级标准为依据，以数字评分法[6]0～10分记录疼痛程度。

1.4统计学方法使用SPSS19.0统计软件进行数据处理和分析，采用t检验和x2检验，非参数资料采用方差分析，M-W检验方法，P<0.05有统计学意义。

2　结　　果

2.1两组患者体位安置和手术时间及术中出血量见表1。体位安置中，观察组只需1位护士即可解决体位安置，对照组需要手术医生、麻醉医生、巡回护士3人一起才能完成体位安置。

表1　两组患者体位安置和手术时间 及术中出血量的比较±s)

2.2两组患者血流动力学指标的比较见表2。

2.3两组患者SpO2及气道阻力的比较见表3。

表2　两组患者血流动力学指标的比较±s)

注：收缩压方差分析，F=28.3,P<0.01；舒张压方差分析，F=25.6,P<0.01；心率方差分析，F=19.8,P<0.05；安置后30 min及安置后60 min，收缩压、舒张压及心率两组间比较，P<0.05

表3　两组患者SpO2及气道阻力的比较±s)

注：两两比较，不同时间段两组间比较，P均>0.05

2.4两组患者手术术野暴露质量评分的比较见表4。

表4　两组手术术野暴露质量评分比较 例

注：采用M-W检验方法，P=0.017

2.5两组患者术中及术后并发症发生情况见表5。

表5　两组患者术中及术后并发症情况 例

3　讨　　论

3.1可调试颈仰卧位能提高患者对手术的耐受性传统甲状腺手术体位安置时，为了更好的暴露术野，需将患者上半身抬起肩下垫斜枕，使肩部垫高，头尽量向后仰[7]，患者处于颈过伸体位，用沙袋固定两边颈部防止头部移位，术中需要调整体位时，由于后项部颈椎处处于悬空状态缺乏支撑，颈椎容易受到机械性的损伤，并且复位时抽取体位垫，操作幅度明显，气管导管受到强烈刺激后也将引起血流动力学的急剧变化[8]，随着手术时间延长，术中血流动力学变化越明显。采用可调试颈仰卧位，通过调整手术床头高脚低25～30°，再将头板下垂20～25°，术中患者肌肉松弛顺应患者自然的生理现象，根据重力垂直原理，颈部自然伸直，肌肉张力较传统体位低，肩背部无过度伸拉，不会引起血流动力学产生较大的变化，气道压力也处于平稳状态；同时，在等待快速病理切片、关闭切口阶段，只需调整头板位置，将手术床复位到水平位即可。本文研究结果显示，体位安置前与安置后10 min，观察组与对照组在血压、心率、SpO2、气道阻力等方面比较P均>0.05，差异无统计学意义，但随着手术时间的延长，体位安置后30～60 min，观察组与对照组的血压、心率比较，P均<0.05，差异有统计学意义，同时观察组在整个手术期间的血压、心率方面变化相对平稳些。提示，采用可调试颈仰卧位能提高患者对手术的耐受性，使手术顺利、平稳的完成。

3.2可调试颈仰卧位降低术后并发症的发生率椎动脉扭曲受压血流动力学影响是引起术后恶心呕吐综合征的一个重要因素，血流变化值越大，则术后恶心、呕吐等发生率越高[9]。传统甲状腺手术体位由于颈部处于过伸状态，压迫颈脊神经根与椎动脉将导致术后头痛、恶心呕吐等症状，该体位过度后伸容易引起颈椎周围组织疲劳受损，颈部后仰使椎后韧带以及肌肉受到长时间挤压，导致供血不足引起颈背部疼痛。可调试颈仰卧位是利用多功能手术床的可调整功能与自制手术体位物品的协助作用，颈部放置颈托，防止颈椎损伤，可分散头枕部的压力，还可根据术中需要灵活调整体位，减少颈部伸仰时间，有利于降低术后并发症，减轻术后护理的难度，提高患者的舒适程度。本文研究结果显示，观察组患者术后头痛、恶心呕吐、腰背部疼痛的发生率均明显低于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。

3.3可调试颈仰卧位节约人力和体位安置时间且提高术野暴露质量传统甲状腺手术体位安置时需要麻醉医生、手术医生、巡回护士三者同心协力才能安置好体位，达到手术术野暴露的要求，安置体位时费时费人力，操作麻烦，并且容易引起气管插管发生移位或滑脱的意外事件。可调试颈仰卧位安置，在患者清醒时，只需巡回护士1人，根据患者体型程度设计的可拆卸的一体化的体位物品进行放置，颈部用颈托放置，头枕部放置U形头圈，麻醉后只需调整手术床的各角度便可达到术野暴露的要求。由于术前患者处于清醒状态能很好的配合体位安置，在一定程度上节约了人力、劳动强度及体位安置时间，体位安置操作简单方便。传统体位安置由于受限于肩下斜垫的大小，不能随意调节，斜垫过大过高会导致颈部过伸，过小过低会导致暴露不全，复位时抽拉斜垫极易造成无菌巾的移位，术野的污染，降低了手术护理质量。而可调试颈仰卧位术中体位调整机动性强，随时可以根据手术需要头板下降及头板复位调整，这与Ezri等[10]研究相符。本文研究结果显示1级术野暴露观察组高于对照组，表4显示术中气管插管意外观察组未发生，对照组发生了5例，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

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Application effect observation of adjustable cervical supine position in thyroid surgery//

Xu Xiaoqun, Wang Xiaochu, Mo Yunchang//

The Firsst Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Zhejiang 325000, China

ObjectiveTo observe the effect of adjustable cervical supine position on thyroid surgery. MethodDivide 106 patients undergoing thyroid surgery into observation group and control group equally by random number table. Patients in control group are in routine cervical supine position. Patients in observation group are in adjustable cervical supine position. Compare the change of related indexes in and after operation. ResultPosition placement time is longer in control group (2.6±1.0)min than in observation group (1.6±0.6)min. The difference is significant (P<0.01). There is no obvious change on hemodynamics before and 10min after the position placement between two groups. But the blood pressure and heart rate all rise in two groups. The difference is significant (P<0.05). Level I operative field is higher in observation group than in control group. There are 5 cases of catheter accidents in control group and none in observation group, x2=5.25,P<0.05. Incidence of headache after operation is obviously lower in observation group than in control group, x2=4.30,P<0.05. Incidence of nausea and vomiting is obviously lower in observation group, x2=5.27,P<0.05. Incidence of shoulder and back pain is obviously lower in observation group, x2=7.36,P<0.01. ConclusionAdjustable cervical supine position is obviously better than routine cervical supine position in thyroid surgery. There is more stable hemodynamic change, less position placement time and less manpower and lower incidence of post-operative complications in operation for patients.

thyroid surgery; adjustable cervical supine position; application effect

徐小群(1975-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-07-19

R472.3

A

1671-9875(2016)10-0929-04

温州市科技计划项目，编号：2014Y0194