吴赛男

瘢痕子宫妊娠中晚期不同引产方法的有效性分析

吴赛男

目的 探讨瘢痕子宫妊娠中晚期不同引产方法的有效性。方法 选取2014年1月至2015年12月辽宁省阜新市第二人民医院收治的69例瘢痕子宫妊娠中晚期患者作为研究对象，根据引产方法不同将其分为卡前列甲酯组、乳酸依沙吖啶组和水囊组，各23例。比较3组患者清宫率、引产成功率、转为胎盘异常率、辅助用药率、引产时间及产后24 h出血量。结果 3组患者的清宫率、辅助用药率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；卡前列甲酯组患者的引产时间明显短于水囊组和乳酸依沙吖啶组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 三种引产方法各具优劣，特点鲜明，应根据瘢痕子宫妊娠中晚期孕妇具体需要进行选择，以保证引产成功率以及安全性。

瘢痕子宫妊娠；中晚期；引产方法

对于瘢痕子宫患者有许多引产方法，但疗效以及安全性各有不同，因此分别进行探讨具有重要临床意义。现有的引产方法包括药物引产以及水囊等，各具优劣［1］。选择引产方法时，一方面需要考虑引产成功率，另一方面需要综合评估该方法用于患者的安全性，是否会出现胎盘位置异常、子宫破裂等情况。而不同的引产方法需要注意的事项不同，适应证也有所不同，本研究就瘢痕子宫妊娠中晚期不同引产方法的有效性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年12月我院收治的69例瘢痕子宫妊娠中晚期患者作为研究对象，所有患者均符合瘢痕子宫妊娠诊断标准，均有子宫下段剖宫产手术史，排除子宫下端厚度在3 mm以内。所有患者均符合本院医学伦理委员会相关要求，均签署了知情同意书。根据引产方法不同将患者分为卡前列甲酯组、乳酸依沙吖啶组和水囊组，各23例。卡前列甲酯组患者年龄22～34岁，平均（27.1±1.8）岁，妊娠时间13～30周，平均（21.1± 2.6）周，产次1～4次，平均（2.2±0.4）次；乳酸依沙吖啶组患者年龄23～33岁，平均（27.3±1.8）岁，妊娠时间14～30周，平均（21.3±2.6）周，产次1～4次，平均（2.1±0.4）次；水囊组患者年龄22～33岁，平均（26.8±1.9）岁，妊娠时间15～30周，平均（21.4±2.5）周，产次1～4次，平均（2.0±0.5）次。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 妊娠18周前，可以选择药物引产，若胎儿已死，或不需要胎儿尸体，孕妇肝肾功能正常，可以选择向患者羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶进行引产，若不符合羊膜腔内注射要求，可以给予水囊引产。在引产前给予患者口服米非司酮，早上给予50 mg，晚上给予25 mg，持续服用2 d，根据情况选择引产方法。若效果不佳，可以给予辅助用药。

1.2.1卡前列甲酯组 将卡前列甲酯栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H10800007，规格：0.5 mg/粒），1.0 mg放置于患者阴道后穹隆，根据其子宫收缩情况，2～3 h后再次用药。

1.2.2乳酸依沙吖啶组 在B型超声引导下，选择宫底与耻骨中点，在胎儿肢体侧，羊水充足区域，向羊膜腔内一次性注射乳酸依沙吖啶（广西河丰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H45020606，规格：2 ml:50 mg）100 mg。

1.2.3水囊组 产前要将膀胱排空，患者取截石位，对阴道进行消毒，将Foley导尿管水囊置入宫腔内，注入0.9%氯化钠注射液15～20 ml，向下牵拉水囊，直至子宫口，缓慢注入0.9%氯化钠注射液250～320 ml，扎紧尿道管末端，采用浸泡于80 000 U庆大霉素中的无菌纱布包裹尿道管末端，放置于阴道后穹隆，直至水囊脱出，可以根据患者宫口打开情况，给予缩宫素。若水囊置入24 h后，仍然无规律宫缩，需要将水囊取出。

1.3观察指标 观察3组患者清宫率、引产成功率、转为胎盘异常率、辅助用药率；记录3组引产时间、产后24 h出血量。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1引产效果比较 3组患者的清宫率、辅助用药率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者的引产成功率、转为胎盘异常率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1　3组患者引产效果比较［例（%）］

2.2引产时间及产后24 h出血量比较 卡前列甲酯组患者的引产时间明显短于水囊组、乳酸依沙吖啶组，差异有统计学意义（P＜0.05）；3组患者产后24 h出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　3组患者引产时间及产后24 h出血量对比（d±s）

表2　3组患者引产时间及产后24 h出血量对比（d±s）

组别 例数引产时间（h） 产后24 h出血量（ml）卡前列甲酯组 23 23±6 100±20乳酸依沙吖啶组23 154±4 100±20水囊组 23 37±6 100±20 F值 11.4436 1.3843 P值 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

瘢痕子宫是指子宫有较大瘢痕，怀孕时易因子宫破裂导致危险情况发生，瘢痕子宫妊娠中晚期引产是避免子宫破裂的有效方法。目前临床上引产方式较多，而效果和安全性各不相同。药物引产是瘢痕子宫主要的引产方式，一般临床上采用米非司酮以及卡前列甲酯等药物。米非司酮可促进宫颈扩张、成熟、软化，瘢痕子宫在进行引产时具有较大风险，易造成子宫破裂，而患者在妊娠中期胎盘形成时，由于胎儿较大，骨骼也较为成熟，如果宫颈未成熟，则可能自薄弱处破裂，十分危险，因此引产前对宫颈进行催熟、软化十分重要。米非司酮在瘢痕子宫中晚期引产中具有十分重要的应用价值，可以提高引产成功率，降低危险性［2-4］。卡前列甲酯是瘢痕子宫引产的常用药物，其中前列腺素主要用于促进子宫平滑肌收缩，同时可促进内源性前列腺素分泌，与米非司酮联合用于引产。但对前列腺素过于敏感的患者反而会增加子宫破裂危险，因此使用药物前应评估患者的子宫情况，严格把握其适应证，以保证用药安全［5-6］。本研究中卡前列甲酯组患者引产均获得成功，仅4例患者需要清宫，证明了卡前列甲酯的有效性。需要注意的是，前列腺素类药物可能会引起较为严重的胃肠道不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐等，需要对症处理。

乳酸依沙吖啶是常用于瘢痕子宫妊娠引产的药物，通过羊膜腔注入可以作用于胎儿、胎盘以及胎膜，软化胎体，减少羊水，促使胎膜坏死，且可粘附于子宫壁，增加胎盘胎膜残留现象［7］。本研究中乳酸依沙吖啶组患者引产成功率也高达100.0%，虽然疗效显著，但清宫率较高，且部分患者需要辅助用药。提示大部分使用乳酸依沙吖啶患者需要清宫，增加了器械操作，因此使引产时间明显延长。本研究结果显示，乳酸依沙吖啶组患者平均引产时间最长，提示单独使用乳酸依沙吖啶可能效果并不能完全令人满意，并且其可能会导致宫缩过强，导致妊娠中期不成熟的宫颈管破裂，因此使用辅助药物十分必要，联合地西泮等药物可协调宫缩，降低患者子宫破裂的危险性。夏玲［8］将乳酸依沙吖啶联合米非司酮用于瘢痕子宫中期妊娠患者中，结果显示，米非司酮可以有效辅助乳酸依沙吖啶进行引产，明显缩短总产程，但两组引产成功率差异并无统计学意义，该研究中还显示，两组均无子宫破裂发生，而本研究中配合使用药物后所有患者也未出现子宫破裂现象，说明乳酸依沙吖啶仍然具有较高安全性。需注意的是，乳酸依沙吖啶由于会引起肝肾功能损伤，因此使用上具有一定限制。

而水囊组采用的水囊引产是非药物引产方式的一种，通过对子宫下段以及宫颈机械压迫，引起反射性宫缩，并且还可促进宫颈扩张和软化，明显降低子宫破裂发生率。由于属于非药物引产手段，因此无需担心药物不良反应。水囊引产的主要优势在于使用方便，操作简单，成本较低，且引产成功率也比较令人满意，可以广泛应用于临床上推广。本研究中水囊引产的成功率达91.3%，令人满意，失败的患者可以改用药物引产。但也存在缺陷，水囊引产可能会导致胎位异常，在诱导宫缩的同时，也会产生阻塞作用，可使胎儿变为横位，增大引产难度，本研究中有3例患者转为胎盘异常，需要转手术。并且机械操作还容易引发感染，因此需要预防性使用抗生素，以避免感染发生，并且水囊留置时间不应超过24 h。

综上所述，从结果上看采用卡前列甲酯配合米非司酮引产成功率高，并且清宫率低，不易出现胎盘异常，且引产所需时间最短，但其胃肠道并发症需要纳入考虑，一般孕期较小的患者首选卡前列甲酯进行引产。而乳酸依沙吖啶不适宜用于肝肾功能不全的患者。水囊引产具有使用方便，操作简单，成本较低，无药物不良反应的优势。三种引产方法各具优劣，特点鲜明，临床应根据瘢痕子宫妊娠中晚期孕妇具体需要进行选择，以保证引产成功率以及安全性。

［1］ 董颖.卡前列甲酯栓预防瘢痕子宫中期妊娠引产产后出血的疗效观察［J］.上海交通大学学报（医学版），2011，31（8）:1212-1215.

［2］ 黄红英.乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同给药方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较［J］.中国医药导报，2012，9（17）: 184-185，187.

［3］ 栾春芳.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床观察［J］.当代医学，2011，17（1）:136-137.

［4］ 江学敏.米非司酮联合依沙吖啶用于瘢痕子宫孕中期引产的临床观察［J］.中国药师，2015，18（10）:1755-1757.

［5］ 刘传永，罗平.依沙吖啶对瘢痕子宫再次妊娠中期引产的安全性和有效性评价［J］.重庆医学，2013，42（25）:3032-3034.

［6］ Hoshino T，Kita M，Imai Y.Macroscopic appearance of a uterus with a cesarean scar pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2011，115（1）:65-66.

［7］ Tsai SW，Huang KH，Ou YC，et al.Low-lying-implantation ectopic pregnancy:A cluster of cesarean scar，cervico-isthmus，and cervical ectopic pregnancies in the first trimester［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2013，52（4）:505-511.

［8］ 夏玲.米非司酮联合利凡诺在终止瘢痕子宫中期妊娠的应用［J］.安徽医药，2014，18（9）:1768-1769.

R714.2

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.10.039

辽宁省阜新市第二人民医院，辽宁阜新 123000