志强 译

一例犬血管肉瘤继发动脉血栓栓塞病例的诊断

志强 译

图1一只因持续6天左前肢非负重性跛行而入院检查的8岁去势雌性美国可卡犬的肾周肿块（A）和切开的左侧锁骨下动脉及臂动脉（B）图片。该照片在剖检时拍摄。可见一肿块（白色星形图标所示）附着于右肾尾部（白色箭头所示）。肾周肿块尺寸大于肾脏本身，呈黑红色至黑色，分双叶。在B图中，注意位于切开的左侧锁骨下动脉（黑色箭头所示）和延伸至臂动脉（白色箭头所示）内的血栓。白色长箭头所指处为肋骨。

一、病史

一只8岁去势雌性美国可卡犬因左前肢持续6天的非负重性跛行而入院检查。

二、临床检查

进行检查时，可见该犬拖着左前肢行走，同时腕骨处可见指关节隆起。该肢存在疼痛，发凉且无肿胀，甲床发绀，无脉搏。腹部触诊时，该犬腹部紧张，且可触摸到腹部内有器官肿大。血液检查异常包括：轻微正细胞正色素性再生障碍性贫血（血细胞比容，30%，参考范围为39%～65%）和中度至明显的血小板减少症（62 000/μL，参考范围为180 000～525 000/μL）。生化检查异常包括：天门冬氨酸氨基转移酶（903 U/L，参考范围为9～54 U/ L）和肌酸激酶活性（21 978 U/L，参考范围为22～422 U/L）明显偏高。两前肢静脉血糖（左前肢为61 mg/dL，右前肢为103 mg/dL）和乳酸（左前肢为6 mmol/L，右前肢为1.7 mmol/L）的浓度差异符合动脉栓塞症状。高岭土活化含枸橼酸盐全血凝血弹性描计术结果表明机体处于低凝状态。生理盐水（0.9% NaCl）玻片凝集试验呈阳性，符合免疫介导的溶血性贫血症状。

胸部X线与CT检查未发现胸部存在转移性病变。在静脉注射碘海醇后，CT造影在左侧锁骨下动脉及其分支未见造影剂，同时可见左前肢肌肉增厚、低密度和非对比性增强。腹部超声检查可见腹部右后侧存在一大的非均质性肿块，怀疑位于腹膜上或来源于肠系膜或网膜。另外还可见遍布肠系膜的低回声小结节。剖腹探查可见一不可切除的肾周肿块，怀疑为多灶性肠系膜病变（图1）。最终，对该犬进行了安乐死。

在安乐死19小时后对该犬进行了剖检。右前肢和胸区可见轻微皮下水肿。颈部、右前肢及右后肢和左后肢出现尸僵，但左前肢则完全松弛。一10 cm长暗粉色只棕红色血栓完全阻塞左锁骨下动脉，并延伸至左侧臂动脉（图1）。左前肢上臂及下臂肌肉组织和斜角肌呈弥散性苍白、松软和肿胀（水肿）。一暗红色至黑色双叶卵圆形肾周肿块附着于右肾尾部，并广泛性侵入肾周脂肪组织，肿块两叶尺寸分别约为8.5 cm×5.5 cm×5.5 cm和9.5 cm×9.5 cm×7.5 cm。肿块切面出血，可见多个大小不同的腔体，并向外渗血。大量黑红色至黑色的肿块（直径为1～10 mm）遍布肠系膜。

三、组织病理学检查

左侧臂动脉和锁骨下动脉被中度至机化血栓所阻塞，黏附于血管壁。血栓内存在粲氏线（白色嗜酸性和血性蛋白物质交替形成的条纹）表明这是在死前形成的（图2）。另外，还存在血栓部分再通的迹象，伴有间隔规则的扁平状血管沟内壁内皮细胞。

松散的细胞性边界不清的结节性肿块从右肾囊状表面凸出。该肿块由中度细胞性肿瘤内皮细胞组成，形成了大小不等充满血液的血管沟，通常缠绕于胶原纤维束周围（图2）。这些细胞边界清晰程度不等，存在一定量的嗜酸性纤维性细胞质。细胞核呈椭圆形至细长形，伴有粗的块状染色质和1～2个核仁。在400倍视野下可见3～5个有丝分裂象，以及明显的核大小不均及红细胞大小不均。肿块表面遍布大面积的坏死、出血，少见纤维蛋白性血栓和散在的混合炎性细胞聚集体。肠系膜含有多个由形态与肾肿块细胞类似的肿瘤细胞构成的结节。

四、形态学诊断与病例总结

形态学诊断：左锁骨下动脉动脉血栓栓塞（ATE），同时血栓侵入右侧臂动脉，右肾囊存在血管肉瘤，伴有向肠系膜的多灶性转移。

病例总结：犬的左侧锁骨下动脉血栓和肾周血管肉瘤。

图2 图1中犬肾周肿块切片（A和B）和血栓（C和D）的显微照片。

A在肿块中，中度细胞性肿瘤性内皮细胞形成了大小和形状不规则且充满血液的血管沟。不同量的胶原质为肿瘤细胞提供了支持。HE染色，短线=50 μm。

B 细胞边界清晰程度不同，存在嗜酸性纤维性细胞质，核呈卵圆形至细长形，伴有粗的块状染色质，有1～2个核仁。注意明显的核大小不均及红细胞大小不均。HE染色，短线=50 μm。

C 以倾斜角度并与血管长轴平行切开左侧锁骨下动脉。可见一嗜酸性出血性肿块（血栓）黏附于血管内皮。HE染色，短线=50 μm。

D 可见血栓存在部分再通，从图片左上角延伸至图片中间。注意沿血管沟排列的间隔规则的扁平状内皮细胞。

五、讨论

对于本报告中的犬，主要疾病过程为血管肉瘤。左侧锁骨下动脉ATE为疑似继发于全身性肿瘤病变的高凝状态。

血管肉瘤是一种发生于血管内皮的常见恶性肿瘤，最常见于犬的脾脏（28%～50%），其它较不常见部位包括：右心房（3%～50%），以及皮肤和皮下组织（13%）。本报告中该犬的原发性血管肉瘤来源于腹膜后和肾囊，并向肠系膜转移。此类非皮肤性血管肉瘤发病率较高，且预后较差。ATE是相对常见于猫和人的一种临床疾病过程，但罕见于犬。在兽医领域，ATE最常见于心肌肥大症患猫，通常发生于髂外动脉级别的大动脉（鞍状血栓）。猫ATE患及前肢或所有四肢的情况并不常见。大约20%的人类ATE病例均是由锁骨下动脉或其下支血管阻塞造成的。

在犬，ATE诊断并不常见，且其发病机制尚不明确。总的来看，血栓是由高凝状态相关疾病、血管内皮完整性受损或血液瘀滞造成的。在一项对36只分别于主动脉、髂动脉和股动脉ATE患犬进行剖检的研究中，有18只犬存在原发性血栓，分别与严重肾病（9只）有关、甲状腺疾病（4只）、主动脉内膜纤维化（4只）和医源性肾上腺皮质机能亢进（1只）有关；另有11只犬存在血栓栓塞（肿瘤性血栓和来自开放性动脉导管未闭校正部位的血栓）；还有7只犬存在心源性栓塞（瓣膜性心内膜炎或瓣膜性心内膜病，伴有或不伴有腱索断裂）。肿瘤性血栓患犬中有一只存在肾周性血管肉瘤，这与本报告中的犬类似。除肿瘤性和内分泌性疾病外，传染病（尤其是芽生菌病和血包蟠尾线虫感染）也可导致犬发生ATE。在兽医文献中，还有1例关于肥大性心肌病和锁骨下动脉栓塞及动脉瘤患犬的报告。

对于本报告中描述的病例，ATE并非肿瘤性栓塞，而是怀疑继发于常伴发弥漫性肿瘤病变的高凝状态。有趣的是，在诊断时，该犬正处于低凝状态，这可能是由于高凝状态之后的消耗性凝血功能障碍造成的。

本报告中犬患肢无尸僵值得一提。在活细胞中，ATP会与骨骼肌细胞中的肌球蛋白重链头部相结合，从而降低了肌球蛋白对肌动蛋白的亲和力，打破了两种蛋白质之间的横桥，并导致肌肉松弛。在尸僵期间，由于缺乏ATP会使横桥保持完整，从而导致肌肉维持僵直状态。尸僵延后时间长短不一，由多种因素决定，如死亡时的环境温度、糖元存储量和肌肉组织的pH。尸僵结束后会发生组织自溶，这种自溶会降解肌动蛋白和肌球蛋白。对于本报告中的犬，患肢在死亡19小时后未处于尸僵状态，原因可能为：已经发生尸僵，但已被组织缺乏血流导致的过早自溶所终止；由于继发于ATE的死前自溶使其未发生尸僵。

在理想情况下，非皮肤性血管肉瘤的治疗包括手术切除原发性肿瘤（这在本病例中不可行）和进行后续化疗。对于患有ATE的动物，通常采取支持疗法以便为可能的血管再通或形成侧支循环争取时间。此外，还可以考虑溶解血栓和切除血栓，但再灌注损伤可能有害。另外，一般认为联用抗凝血药（普通肝素或低分子量肝素）或抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林）进行治疗可最大限度降低发生进一步栓塞的风险。

ATE应作为犬一肢突发跛行的鉴别诊断，尤其是在伴有疼痛、轻度瘫痪、患肢无脉搏以及触诊发凉的情况下。在诊断ATE时，应积极寻找造成高凝状态的潜在疾病。