王安其，　顾梓玉，　郑雪倩



·社会因素与健康·

浅析互联网医疗行为及支付行为

王安其1，顾梓玉1，郑雪倩2

目的为日后互联网医疗的应用与发展提出完善意见。方法基于对CNKI、万方数据库中与互联网医疗相关的文献内容进行分析，形成对互联网医疗的理论认识；结合实地调研，了解互联网医疗的现状。结果互联网医疗在发展过程中带来了一定的问题，包括从事互联网医疗的不同机构服务权限及范围不明确、医疗纠纷责任主体划分不清以及互联网支付安全无法保障等；相应对策包括建立有效的监管机制、明确医疗机构与第三方机构的执业权限及范围、规范医师的个人行为及保护患者的合法权益。结论在法律法规的指引下，完善互联网医疗行为及支付行为能够更好地医治患者的疾病，促进医学的进步。

互联网医疗；互联网支付；监管机制

当下许多大医院人满为患，挂号、候诊、缴费排队时间长，医患需求比例严重失调，导致患者对医院的不满情绪大大增加。因此，如何有效解决“看病难”的问题，是医院管理者一直研究探索的重要课题。对此，笔者认为，应当从两方面着手，一是为患者提供更为丰富的医疗资源，二是为患者开通更为便捷的支付通道，故本文将从以上两个方面对互联网医疗进行分析。

1　发展互联网医疗的前景

1.1医疗资源配置更为合理

互联网医疗的出现在一定程度上缓解了我国现有医疗资源在地区之间、城乡之间、不同社会地位的患者之间明显分配不公的问题[1]，使医疗资源相对匮乏地区的患者也有机会从网上获得丰富的医疗资源，以便及时诊治疾病，为患者节省额外的交通费和住宿费。

1.2患者就诊时空更为宽泛

互联网医疗能够解决患者看病受时间与空间限制的问题。患者只需连通网络，把自己身体不适的症状输入搜索引擎，无论何时何地都可以在线咨询医师，也可以与有相似经历的其他患者进行交流，方便患者整合多方面的诊疗信息，从而找到应对疾病的最佳方法。

1.3医患交流更为畅通

互联网医疗可以为医师与患者、医师与医师、患者与患者搭建起沟通的平台，有利于各方在医疗问题上达成共识。患者不仅可以在网上搜索到医师发布的健康医疗帖子，还可以向医师提问，且这些帖子一旦转发，又能够被其他关心这一话题的医师和患者搜索到，随即建立起新的医患联系。这样不仅可以帮助患者更为深入的了解自身疾病，也可以帮助医师积累经验，使其了解更多疾病的种类。

1.4支付方式更为便捷

参照支付宝等第三方手机支付平台在购物网站中的应用，可尝试总结出其在医疗系统中的具体运作流程如下(参照图1)：

图1　第三方手机支付平台在医疗系统中的具体运作流程图

①患方通过手机端与医方取得联系并达成协议，将挂号费、检查费、治疗费、药费等医疗费用汇到第三方手机支付平台的账户上。②作为中介的第三方支付平台立刻通知医方费用已收到，可以为患者检查、治疗或配送药物。③医院为患者检查、治疗，并可选择快递公司向患者发放医药产品。④患方在接受完治疗或者收到医药产品后，通知第三方手机支付平台可以放款给医方，至此，患方缴纳费用的义务履行完毕。如果患方认为检查、治疗不当或者寄送的医药产品存在问题时，可将产品返还给医方，医患双方协议退款[2]。⑤医患双方互评。

从上述流程中看，互联网医疗在缩短患者就诊时间方面的另一举措，就是将医院就诊流程与互联网支付系统相结合。除了问诊、检查等环节需要在院内完成以外，挂号、候诊、缴费等环节患者都可以通过互联网支付平台上完成。患者在家中通过线上支付平台挂号，按照客户端通知的医院排队情况，自己安排到医院就诊的时间；如果需要做后续检查，可以在互联网支付平台上缴纳检查费用后，按照客户端提示的叫号顺序，直接前往检查室进行检查。这不仅在一定程度上减轻了医院的负担，而且减少了患者反复排队的情况，为患者节省了时间。

2　互联网医疗在运行中可能面临的问题

2.1机构资质的问题

当前在互联网上从事医疗诊疗、咨询服务的机构主要分为以下3种：

第一，基于云计算、大数据、互联网等新一代信息技术建立起来的云医院，将现有的医疗资源放大，通过线上、线下的联动，为患者提供门诊、住院、检查等预约、诊疗及咨询服务。但云医院作为新兴技术，其发展的同时也带来了一系列的问题。首先，云医院作为虚拟的医疗机构，是否需要在卫生行政部门登记并领取《医疗机构执业许可证》后方可为患者提供诊疗、咨询服务？其次，在云医院中为患者提供线上医疗服务的医师是否需要按照国家有关规定到相关机构办理多点执业的备案？最后，医师在云医院这个平台上为患者诊治，一旦发生医疗纠纷，应当由谁来承担相应的法律责任？对于上述问题，我国法律法规并没有规定。

第二，已经在卫生行政部门登记并领取《医疗机构执业许可证》的医疗机构依托本院的医疗资源，运用互联网技术拓展的线上医疗服务。从当前医疗机构的看病人群分析，约有半数的慢性病人，排队挂号仅为开药，但却占据了相当一部分的专业医师资源，导致患有疑难杂症的患者因挂号人数太多而得不到及时的诊治。因此，相关部门应当考虑在今后的立法中增加“互联网医疗”这一诊疗科目，从法律层面上允许医疗机构开设互联网医疗服务，使慢性病患者可以直接在网上向医师咨询病况以及开药，分散大医院的就诊人群，促进分级诊疗工作的开展，满足患者需求的同时，保证医疗资源的合理分配。

第三，第三方机构在互联网上开展的医疗服务，也即第三方机构邀请已经取得医师资格证并完成注册的执业医师在其设置的网站上为患者提供服务。虽然我国法律法规并没有明文规定医师可以此种方式执业，但考虑到该服务不仅可以为患者提供便利，而且可以解决医疗机构内部医师人员不足的问题，故依照国家多点执业政策和相关宗旨，相关部门在今后的立法中应当允许医师在满足一定条件后，可以在第三方机构设置的网站上为患者提供医疗服务。但出于保护患者身体健康的目的，避免患者过度依赖此种方式，法律法规应当规定医师通过此种方式为患者提供的服务仅限于医疗咨询服务。

2.2医师个人行为引发医疗纠纷的问题

医师个人在QQ、微信、微博等自媒体上为患者提供医疗服务，由于此时医师并不是在其注册的执业地点内开展执业活动，因此完全属于个人行为，一旦发生医疗纠纷，就会产生法律责任主体如何确定的问题。虽然医师在医疗机构中为挂号患者做出的诊疗建议与其通过自媒体为患者做出的诊疗建议可能完全相同，但两种行为在确定责任主体时却存在明显的差异，前者医师作为医疗机构的“单位人”，一旦发生医疗纠纷，由医疗机构承担相应的责任；后者医师是以个人身份为患者做出诊治，故不属于医疗机构的行为，且我国当前体制并没有医师“自由执业”的规定，因此只能由医师个人来承担责任，这必将会给医师带来沉重的责任和经济负担[3]。

2.3互联网支付平台与现行医保体制对接的问题

由于互联网支付系统在医疗体系中的运用尚处于起步阶段，因此，医保系统并没有选择与其直接对接。据悉，部分试点医院现采取的缴费方式是患者在入院时先将全部费用(包括医保可报销的费用以及自费部分的费用)打到互联网支付平台的账户中；待患者确认已接受完检查、治疗或者已拿到医药产品后，由互联网支付平台将全部费用划入到医院指定的账户中；医方再根据医保系统反馈的信息将应由医保承担的费用重新返回到患者的账户中，最终确保患者被划走的费用仅为自费部分。从上述流程中不难看出，医保患者在应用互联网支付平台缴费时，仍需像过去一样先自行承担全部的费用，然后等待医院根据报销比例将医保部分的费用予以退还。因此，互联网支付平台与医保、新农合能否顺利对接的问题将成为其在医疗行业推广的挑战之一，如果该问题不能妥善解决，就可能导致在日后的适用过程中，不能使医保患者完全享受到互联网支付平台带来的便捷。

2.4支付安全的问题

互联网支付平台代收、代付医药费用，其法律行为的定性理应有时间点的划分。在支付系统收到患者缴纳的费用但还未划拨给医疗机构的这段时间中，其主要义务是保管；当收到患方划拨资金指令的时候，其主要义务则是代替患方履行义务。在保管环节中，存在一个疑点值得探讨：患方的资金在进入互联网支付平台后所有权的归属问题。很多互联网支付平台在用户协议中规定，其将保护用户合法资金的使用权，也即任何时候都会将患方暂留在支付平台的资金独立于公司营运资金之外，并不会将患方的资金用于非指示的用途上[4]。这一条款满足保管合同的法律规定，承认该财产的所有权仍属于患方所有。但用户协议的另一条款却规定支付平台无须对保管的货币承担贬值风险及必要时无需事先通知用户即可终止服务，并立即删除用户的账号和账号中的资料及档案，但对于什么是“必要时”却没有给出合理的解释[5]。从这两个条款上来看，患方表面上是该资金的所有者，互联网支付平台仅仅是保管者，但当发生患方资金受到侵害的风险时，支付平台方却可以通过后一条款逃避法律责任。

3　建议

3.1建立有效的监管机制

只有从法律层面规定医疗机构及第三方机构开展互联网医疗的从业范围，明确医师的服务权限，确保为患者提供医疗服务的机构及医师资质合法，才能保障患者的安全，达到为广大群众提供优质、安全、高效医疗服务的目的，促进互联网医疗健康、稳定、可持续的发展。同时，国家还应当联合有关部门制定互联网医疗的质量控制标准，规范医疗机构及医师的服务质量。对于在第三方机构设置的网站上为患者提供医疗咨询服务的医师，应经其所在医疗机构批准并完成备案后，方可正式在网站上执业。医师个人则应妥善、合理安排自己的执业时间，避免因兼顾多个平台而影响工作质量，确保无论是本医疗机构的患者还是第三方机构设置的网站上的患者都能够获得高质量、专业的医疗服务。此外，相关部门也应当将互联网支付尽快纳入法律的轨道，对此，笔者认为，在立法过程中需要注意以下3个问题：

第一，应当关注患方互联网缴费的安全性。由于互联网支付平台提供的是一种支付中介服务，因此如何确保患方缴纳费用的安全性从而避免支付危机，应当是当下最需要解决的问题。只有在确保患方交易安全的情况下，才有可能激发其运用互联网支付平台与医院建立沟通的积极性，从而有利于该支付方式大范围的推广。

第二，应当确保互联网支付系统和医保体系的合法对接。按照互联网医疗的发展趋势，日后应当完成患者通过互联网支付平台缴费只需要缴纳自费部分，医保部分可自动扣除的升级。该升级如果想顺利实现，就需要从法律层面确保患者用来关联医保的支付账号、银行卡账号以及实名信息具有真实性和合法性，否则就无法完成与医保系统的成功匹配、绑定。

第三，应当明确双方的权利义务，切实保护患方的利益。为了避免互联网支付平台利用信息技术和业务上的优势损害患方经济利益，法律应当规定互联网支付平台必须严格遵守民法的公平、诚实信用、等价有偿原则以及《合同法》《侵权责任法》中的有关规定，一旦其违反上述规定，就按照惩罚措施予以处罚，从而维护交易的公平[6]。

3.2明确医疗机构及第三方机构的执业权限及范围

从事互联网医疗服务的机构应当明确区分各自的职权和服务范围。第一，为患者提供互联网诊疗服务的机构，必须是经审核部门批准并履行备案手续的正规医疗机构，且该机构中为患者做出诊治的医师必须是取得《执业医师资格证》并完成注册的执业医师；第二，为患者提供互联网医疗咨询服务的机构，必须是上述正规医疗机构或经过审核、备案的第三方机构，且为患者提供医疗咨询服务的医师，也必须是取得《执业医师资格证》并完成注册的执业医师，其他个体不得在医疗机构或第三方机构设置的网站上为患者做出医疗咨询意见[3]。

3.3规范医师的个人行为

按照法律法规的规定及相关政策的宗旨，医师个人既可以选择在本医疗机构的网站上为患者提供医疗诊疗、咨询服务，也可以选择在正规的第三方机构设置的网站上为患者提供医疗咨询服务。如果医师个人想在自媒体上从事医疗活动，应当只局限于在自己执业范围内为患者作出咨询意见，这样做既可以保护患者的权利，也可以维护医师的权益，避免医师因诊疗行为引发医疗纠纷从而承担个人责任。

3.4保护患者的合法权益

互联网支付平台应当加强行业自律，确保对数据采集、存储、使用等环节的安全保障力度，不得以任何形式向不相关的人提供患者的个人信息、疾病信息以及诊疗信息；同时还应加大对泄露患者个人信息的企业和个人的打击及惩处力度，以便更好地维护患者的合法权益。同时，由于我国的互联网医疗尚未成型，很多鱼目混珠的不良机构受经济利益的驱使，不顾患者的健康，为患者提供不负责任的医疗咨询服务[7]。这就要求患者在选择互联网医疗时，一定要理性看待。对于医疗诊疗服务，应当选择医疗机构提供的互联网平台，由专业的执业医师进行诊治；对于医疗咨询服务，最好选择经过审核、备案的专业网站，由该网站聘请的执业医师解答疑惑；而对于健康咨询服务，也应当注意为自己提供健康咨询的机构和咨询师资质是否合法，从而切实维护自己的合法权益。患者不能够完全依赖互联网医疗，除慢性病等非危急疾病可以选择互联网医疗外，对于疑难杂症，仍需亲自前往医疗机构与医师进行面对面的咨询与诊疗。

[1]黄佳妮.浅析网络医疗的优势与局限[J].电子测试，2013(8)：8-9.

[2]沈利军，徐伟.支付宝虚拟账户支付的法律分析及规制[J].金融与经济，2009(6)：68-70.

[3]覃红，李冀宁.网络医疗发展带来的法律问题[J].医学与哲学，2005，12(26)：58-60.

[4]周俊桦，吴庆.网上交易支付工具问题研究——以“支付宝”为例谈此类支付工具使用中的法律问题[J].市场论坛，2006(1)：182-183.

[5]沈利军，徐伟.支付宝虚拟账户支付的法律分析及规制[J].金融与经济，2009，6：68-70.

[6]黄建水，尹猛.第三方网上支付法律问题及其对策研究[J].宁波广播电视大学学报，2007，5(2)：1-5.

[7]马锡坤.网络医疗发展历程与应用现状[J].中国医疗设备，2013，28(8)：70-72.

The Application and Development of Network Medical Treatment and Payment

WANG Anqi，GU Ziyu，ZHENG Xueqian.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

ObjectivesTo improve the application and development of network medical treatment in the future.MethodsForming theoretical understanding of network medical treatment through the analysis of literature in CNKI and WanFang Data.The status quo of network medical treatment was investigated through field survey.ResultsNetwork medical treatment has also brought some problems，including different institutions service authority is not clear，the responsibility of medical disputes is not clear and pay security cannot be guaranteed.Corresponding countermeasures include establishing effective regulatory mechanism，understanding practice scope of medical institutions and the third party organizations，regulating personal behavior of doctors and protecting the legitimate rights of patients.ConclusionsUnder the guidance of laws and regulations，improving the network medical behavior and payment behavior can treat disease better and promote the progress of clinical medicine.

Network medical rreatment；Internet payment；Supervision mechanism

中国医院协会法制专业委员会课题项目

1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，1000692中国医院协会医疗法制专业委员会，北京，100034

郑雪倩

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.019

2015-10-30)(本文编辑乔岩)