杨铭哲，周永梅，伍远菲，葛鑫宇，巫秋玲

(广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，广东　广州　510370)



电针治疗抑郁症临床观察及其机理的fMRI脑网络成像研究

杨铭哲，周永梅，伍远菲，葛鑫宇，巫秋玲

(广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，广东广州510370)

目的观察醒脑开窍法电针治疗抑郁症的临床疗效及fMRI脑网络改变。方法采用随机数字表法将广州市惠爱医院门诊80例中重度抑郁症患者分为电针治疗组和假针对照组各40例，均治疗14天，对其进行治疗前后静息态fMRI检查，并于治疗前后评定汉密尔顿抑郁量表24项版(HAMD-24)、抑郁自评量表(SDS)及检验血浆ACTH、血清CORT水平的变化情况。结果①临床疗效比较：治疗后，两组HAMD-24、SDS评分均较治疗前低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，电针治疗组减分差值大于假针对照组；②血生化比较：治疗后两组血浆ACTH、血清CORT水平较治疗前低，同组治疗前后及组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；③脑功能活动比较：两组对抑郁症患者脑功能活动的影响存在差异。结论醒脑开窍法电针能有效调控中重度抑郁症患者的脑网络活动信号，调节内分泌功能，改善临床症状，提升机体的代偿功能及生存质量。

抑郁症；电针；功能磁共振

抑郁症是一组以情绪低落和快感缺乏为主要症状的综合征，因为其高自杀率，已成为我国的第二大病。世界卫生组织(WHO)预计，至2020年，它可能超过癌症，成为仅次于心脑血管疾病的全球第二大疾患[1]。但抑郁症的病因错综复杂，发病机理尚不明确，常规临床治疗未能达到满意效果。然而，有文献报道传统中医药疗法在长期应用中有明显的优势，特别是电针疗法因其起效快、成本低等特点广受青睐。有研究表明，电针形成等穴位刺激，可以调节相应脑区和神经回路[2-3]。本研究对中重度抑郁症的电针治疗进行系统的临床疗效评价，并构建不同疗效的抑郁症功能网络，以揭示抑郁症不同的脑功能网络模式，阐明电针治疗的神经机理。

1　对象与方法

1.1对象

受试对象均为广州市惠爱医院门诊患者。将患者按照就诊顺序从1～80编号，在随机数字表上随机选取起始数，从左至右，从上至下依次记录随机数对应患者编号。将随机数除以2，余数为1的纳入电针治疗组，余数为2的纳入假针对照组，最终将80例患者分为电针治疗组和假针对照组各40例。电针治疗组年龄18～45岁，平均(29.83±8.62)岁；病程0.5～72月，平均(14.10±16.48)月。假针对照组年龄19～45岁，平均(30.85±8.07)岁；病程0.5～72月，平均(16.70±19.07)月。两组年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

诊断标准按2003年上海市卫生局编《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)及《精神障碍诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM-IV)中抑郁症诊断标准制定。纳入标准：①符合《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)及DSM-IV诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表24项版(Hamilton Depression Scale-24 item，HAMD-24)评分≥20分，即临床中-重度抑郁症；③年龄18～45岁；④治疗前至少1周未使用过抗抑郁药(包括西药和中药)及其他抗精神病药物者，或已使用但清洗至少1周以上；或经过两种不同类型抗抑郁剂治疗至少6周以上，近1周无效者，可维持原药物剂量入组；⑤受教育程度在初中以上；⑥病程≥2周；⑦右利手；⑧无MRI扫描禁忌症。排除标准：①有精神分裂症、酒精和药物依赖病史；②有脑器质性疾病和内分泌疾病史；③经检查血象、心、肝、肾功能异常者；④有妊娠计划，妊娠期和哺乳期妇女；⑤有躁狂或轻躁狂发作史、近半年电休克治疗者。本研究获得广州市惠爱医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1药物治疗

氟西汀胶囊(优克，常州华生制药有限公司，批次：80714005)，20 mg，每日1次口服，连续服用14日。

1.2.2电针治疗

腧穴取穴方法参考全国中医院校针灸专业第6版统编教材《腧穴学》。电针治疗组按照醒脑开窍、调神益志的治则，选主穴：百会、内关(双)、三阴交(双)，并配穴：印堂、神门(双)、合谷(双)。假针对照组取穴：列缺(双)、尺泽(双)、外膝眼(双)、复溜(双)。针具使用 0.30 mm×30～75 mm不锈钢毫针。电针仪使用G9805-C型电针仪(上海医用电子仪器厂生产)。腧穴定位后直刺进针，并采用捻转法为主的手法至得气。留针期间采用G9805-C型电针仪给予腧穴电刺激，采用连续波，频率为2 Hz，强度以患者能耐受为度，留针30 min。每日1次，连续治疗14日。

1.3观察指标及疗效标准

1.3.1量表评定

由专人于第1日针刺前及第14日针刺后进行HAMD-24、抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)评定。HAMD-24评分为24个项目评分之和；SDS评分记标准总分，即为20个项目评分之和的粗分乘以1.25后的整数部分。以HAMD-24、SDS评分减分率评定疗效。评分减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

1.3.2血生化检测

于第1日针刺前及第14日针刺后，采用流式检测法检测血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)，采用酶联免疫分析法检测血清皮质醇(CORT)水平。

1.3.3静息状态BOLD数据采集、预处理方法

采用3.0 T磁共振成像仪(飞利浦，ACHIEVA 3.0 T)，并通过对其进行治疗前后静息态fMRI检查，低频振幅(ALFF)分析方法探讨电针有效治疗抑郁症的大脑中枢机制，运用SPM2分析软件进行全脑分析比较BOLD信号变化。基于ALFF方法上，将计算的低频段信号的能量除以整个频段的功率，得到低频振幅比率(fALFF)，以有效地避免由于噪声干扰产生的大脑中的脑矢状位置的能量差异。患者在静卧、闭眼、清醒、呼吸均匀、头部固定状态进行检查，没有特定的思维活动状态，在磁共振仪器中成像的功能程序采集方法，采用梯度回波平面成像，执行序列信息采集，对患者脑区域进行扫描，扫描时间大约为6.45 min/人。采用梯度回波-回波平面成像进行数据采集，TR/TE=3000 ms/40ms，Matrix=64×64，FOV=240 mm×240 mm，进行连续扫描，扫描层数为27层，每层厚度为4 mm。预处理时，将图像的格式经转化采用SPM2(Statistical parametric mapping 2)软件对时间及空间标准化，校正头动并映射到标准脑，头动校正可以获得与受试者水平头动的旋转头动图，旋转移动角度<2°和平移位移<2 mm，则进入后续分析之中。经过SPM2软件处理生成的滤波图像的频率在0.01～0.08 Hz去线性漂移，然后对局部一致性(ReHo)值进行分析。

1.4统计方法

2　结　　果

2.1两组HAMD-24、SDS评分比较

治疗前两组HAMD-24、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后两组HAMD-24、SDS评分均较治疗前低(P<0.05)。电针治疗组治疗后HAMD-24、SDS评分与假针对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组HAMD-24、SDS评分比较，分)

注：与同组治疗前比较aP<0.05；与对照组同期比较bP<0.05

2.2两组治疗前后血浆ACTH水平比较

治疗前血浆ACTH电针治疗组为(29.60±12.60)ng/L，假针对照组为(32.78±14.65)ng/L，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后血浆ACTH水平电针治疗组为(18.10±7.72)ng/L，假针对照组为(23.16±11.46)ng/L，均较治疗前低差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组ACTH水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3两组治疗前后血清CORT水平比较

治疗前电针治疗组血清CORT水平为(412.54±76.20)nmol/L，假针对照组为(421.54±79.12)nmol/L，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后电针治疗组血清CORT水平为(249.67±58.03)nmol/L，假针对照组为(281.17±73.92)nmol/L，均较治疗前低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组血清CORT水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组对抑郁症患者脑功能活动的影响

结果显示：电针治疗组治疗后与治疗前相比左侧眶额叶、双侧前扣带回、左侧尾状核、双侧海马/海马旁回、右侧前额叶腹内侧皮质脑区ALFF信号增强；双侧脑岛、双侧丘脑脑区ALFF信号降低。电针治疗组治疗后与假针对照组治疗后相比右侧前扣带回、左侧眶额叶脑区ALFF信号增强；右侧脑岛ALFF信号降低。两组治疗后组间比较双侧眶额叶、双侧前扣带回、左侧尾状核、右侧海马、左侧海马旁回脑区ALFF信号增强；左侧楔叶、左侧前额叶背外侧皮质、右侧颞极、右侧脑岛、右侧颞中回、右侧小脑脑区ALFF信号降低。

两组对抑郁症患者脑功能活动的影响存在差异，fALFF结果显示：假针对照组与电针治疗组对比，增高脑区有：双侧眶部额上回、眶内额上回，左侧直回，右侧内侧额上回。见图1、图2。

ReHo结果显示：假针对照组与电针治疗组对比，ReHo值升高脑区有：右侧枕下回，颞下回，颞中回，眶内、眶部、背外侧、内侧额上回，左侧中央后回、缘上回，前、后扣带回，缘上回，枕叶，右侧小脑，边缘叶等；ReHo值降低脑区：左侧海马，海马旁回，杏仁核，丘脑，豆状壳核，右侧尾状核，双侧角回等。见图3。

图1　两组ALFF值比较

图2　两组fALFF值比较

图3　两组ReHo值比较

3　讨　　论

抑郁症是一种高患病率、高疾病负担、高复发率、高致残率、高自杀率的慢性精神疾病。随着社会生活节奏的加快及压力的剧增，抑郁症已经成为临床上的常见病、高发病，且其发病率呈逐年上升趋势[4]。虽然第三代抗抑郁药5-羟色胺再摄取抑制剂大大增强了药物治疗的安全性及便捷性，然而，当前仍有近一半的抗抑郁药物起效缓慢，疗效欠佳，所以从多角度重新认识抑郁症的发病机制，对推进抑郁症临床诊疗水平十分必要[5]。

中医治疗抑郁症历史悠久、手段多样，其可靠的疗效、经济的价格及较小的毒副作用，都促进了中医治疗抑郁症的发展，针刺等非药物疗法也一直沿用至今。近年来，很多学者[6-7]观察针刺配合西药治疗抑郁症的临床疗效，结果均显示与单纯西药疗法比较，其在缩短起效时间、减轻抑郁状态、改善神经功能等方面有明显的优势。本次试验中，配合醒脑开窍法电针治疗中重度抑郁症患者的临床症状、血生化指标及影像学表现都有明显改善，然而三者的内在联系并不十分清楚。

生物标志物是指可以标记系统、器官、组织、细胞及亚细胞结构或功能的改变或可能发生改变的生化指标。其主要应用于疾病诊断、判断疾病分期或用来评价新药物或新疗法在目标人群中的安全性及有效性[8]。抑郁症起病隐匿，实验室鉴定标准模糊，为方便诊断及鉴别诊断，需要寻找其敏感、方便、快捷的生物标志物。在本研究中，血浆ACTH、血清CORT水平的变化与抑郁症的严重程度呈正相关，可作为临床诊疗上的参考指标。

近年来，脑功能磁共振成像,尤其是静息态功能磁共振成像(RS-f MRI)已经成为观察抑郁症患者在抑郁状态下的脑活动状态、活动方式及认知功能损害的重要手段之一[9-11]，从而在一定程度上揭示抑郁症的发病机理[12-13]。ALFF的分析方法可以反映大脑局部神经元自发性活动特征，联合fALFF方法，更排除了噪音干扰造成的偏倚。二者从能量角度反映抑郁状态下药物干预及联合电针治疗时局部脑区神经元自发活动的强弱[14]。本研究采用fMRI技术，为醒脑开窍法电针治疗抑郁症提供了可靠的可视性依据。结果显示双侧额叶、双侧前扣带回、双侧海马、杏仁核脑区功能的活跃与抑郁症疗效呈正相关，这也与之前的文献报道相吻合[15-17]。边缘叶系统包括杏仁核(Amyg)、海马回(Hpc)、旁海马回(Phpc)；额叶内侧皮层(BA10/11medial)，扣带回前部(ACC)、下部皮层(BA24/32. BA25)；顶叶内侧回(Precuneus, BA7medial)，扣带回后部皮层(BA31)。海马和杏仁核是边缘系统中非常重要的脑区，与抑郁症患者的异常情绪调节及认知功能缺损相关[18-20]。在临床采集病例中的发现也提示边缘系统不同脑区的重要功能变化，指导后续进行更深入的探究。

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(本文编辑：陈霞)

Clinical observation of electroacupuncture for depression and its brain response monitored by fMRI

YANG Ming-zhe, ZHOU Yong-mei, WU Yuan-fei, GE Xin-yu,WU Qiu-ling

(AffiliattedBrainHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,GuangzhouHuiaiHospital,Guangzhou510370,China)

ObjectiveTo observe the clinical curative effect of electroacupuncture in treating major depression and its brain response monitored by fMRI.MethodsPatients diagnosed with major depression from Guangzhou Huiai Hospital were randomly divided into electroacupuncture treatment (ET) group (n=40) and fake acupuncture control (FC) group (n=40). After 2-week treatment, Hamilton Depression Scale-24 item(HAMD-24), Self-rating Depression Scale(SDS), modified plasm ACTH, serum CORT levels and fMRI were observed and compared.ResultsComparison of clinical efficacy: after treatment, two groups of HAMD-24 and SDS were lower than that before, the difference was statistically significant(P<0.05). There was a significant difference between the two groups (P<0.05), the difference of score in electroacupuncture treatment group was greater than that in the sham acupuncture control group. The blood biochemical comparison: after treatment, the serum CORT level and plasma ACTH in two groups were lower than before, the difference before and after treatment in both groups and the difference between two groups were statistically significant(P<0.05). Comparison of brain functional activities: there were significant differences between the two groups of functional activities in brain of patients with depression.ConclusionElectroacupuncture can effectively regulate the endocrine function of major depression patients, improve symptoms, and thus enhance the compensatory function and the quality of life.

Major depression; Electroacupuncture; fMRI

广东省中医药科研基金(20131015)

R749.4

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.008

2016-02-19)