季琦

摘 要 目的：分析天平社区卫生服务中心住院患者平喘药物的使用情况，评价其用药合理性，了解社区在哮喘和慢性阻塞性肺病诊治指南执行中存在的问题，并探讨原因。方法：对2015年374例住院（出院及在院）患者中使用平喘药物的52例患者资料进行回顾性调查和分析。结果：52例患者使用的平喘药物排列前4位的分别是二羟丙茶碱注射液占49.15%（87/177）、复方甲氧那明占19.21%（34/177）、地塞米松注射液占11.86%（21/177）、硫酸特布他林占5.09%（9/177）。结论：中心住院患者平喘药物的使用存在不合理情况，需从完善中心药品配置、加强医务人员继续教育、改变患者用药观念等方面进行改善。

关键词 哮喘 慢性阻塞性肺病 平喘药物 用药分析

中图分类号：R562.2+5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）18-0023-03

Analysis of the usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the community health service center

JI Qi

（Tianping Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the situation of usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in Tianping Community Health Service Center to evaluate its reasonability， uncover the problems which exist in implementation of the guidelines of asthma and chronic obstructive pulmonary disease（COPD） prevention & treatment in the community， and explore the causes. Methods： Data of 52 patients in 374 in-patients who were discharged from or in the center and treated with antiasthmatic drugs were investigated retrospectively and analyzed in 2015. Results： The use of anti-asthmatic drugs in 52 patients ranked the top 4 were the diprophylline injection that accounted for 49.15%（87/177）， asmeton for 19.21%（34/177）， DXM injection for 11.86%（21/177） and terbutaline sulfate for 5.09%（9/177）. Conclusion： Theres un-reasonable use of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the center， and there are multiple aspects which need to be improved such as the drug distribution in the center， strengthening the continuing education for the medical staff， changing the patient medication concepts and others.

KEY WORDS asthma； chronic obstructive pulmonary disease； anti-asthmatic drug； analysis of drug use

支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发病率呈逐年上升趋势。而老年人自身免疫力下降，易患各种疾病，其中呼吸系统疾病是临床常见的老年群体疾病。

我国制定了《支气管哮喘防治指南》[1]和《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[2]，对哮喘和COPD的药物治疗逐步趋向规范。有调查显示，我国哮喘用药逐渐转变以吸入为主，但总体用药水平仍不平衡，特别是在基层医疗机构或农村地区，指南执行效果并不令人满意[3-4]。

天平社区卫生服务中心（简称中心）住院患者均伴有多种基础性疾病，需长期、反复住院，使用药物的品种也较多。中心平喘药品配置相对有限，医务人员的治疗理念也相对落后，因此使用平喘药物时存在许多误区。本文通过对中心住院部2015年使用平喘药物的住院患者进行用药分析，希望加强临床上对此类药物的合理应用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅中心2015年所有住院患者（在院及出院）病历374份，抽取其中使用平喘药物的52（13.90%）份病历作为原始资料。52例中，男性16例（30.76%），女性36例（占69.24%），年龄68～104岁，平均（84.52±7.68）岁；住院天数7～215 d，平均（70±10.8）d；慢性阻塞性肺病20例、支气管哮喘16例、肺部感染13例、肺部肿瘤3例；基础疾病为脑卒中后遗症45例、冠心病44例、高血压病50例、糖尿病20例。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，调查每例应用平喘药物患者的病历编号、姓名、性别、年龄、临床诊断、住院天数、生活自理能力、依从性程度、用药记录（包括药品名、用法、用量、给药次数、给药途径、疗程、联合用药、给药目的）等。药品名以《中国药品通用名称》[5]和药品说明书为依据，按药理作用将药物分为b肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂；按给药途径分为口服给药、吸入给药、静脉给药。

1.3 评价标准

以2008年版《支气管哮喘防治指南》[1]、《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[2]、卫生部“十二五”规划教材《药理学》（第7版）[6]等作为用药合理性的评价标准。

2 结果

共涉及9个品种的平喘药物，其中口服剂5个，吸入剂1个，注射剂3个。使用合计177例次，其中静脉用药111例次，占62.70%；口服用药59例次，占33.34%；吸入剂7例次，占3.96%。

使用例次数排列前3位的药品分别是二羟丙茶碱注射液87例次、复方甲氧那明34例次、地塞米松注射液21例次（表1），按药理作用分类，各类平喘药物使用例次数构成比见表2。52例使用平喘药物的患者中，能配合使用吸入剂的为4例（占7.69%）。

3 讨论

研究结果显示，本中心平喘药物使用中存在如下问题。

3.1 静脉用药比例较大，吸入剂使用比例极低

静脉用药为111例次，占62.70%，吸入剂使用比例极低，占3.96%。根据《支气管哮喘防治指南》院内处理流程，哮喘急性发作者除氧疗外，应重复吸入b2受体激动剂，若不能迅速缓解，或急性发作较重，则继续使用全身性糖皮质激素[1]。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD急性加重期患者宜在短效支气管舒张剂吸入基础上，口服或静脉滴注激素[2]。吸入药物应为首选，这与我中心实际用药情况不符。该52例患者中，脑卒中后遗症患者45例，而有生活自理能力者（能配合吸入剂使用者）仅4例，鉴于我中心住院患者的实际病情，适宜使用吸入剂者较少。

3.2 口服药物主要为复方制剂

口服药物主要为复方甲氧那明，使用例次数构成比为19.21%。该复方制剂含盐酸甲氧那明、那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏。该配伍不仅可以减轻咽喉及支气管炎症等引起的咳嗽，且能够缓解哮喘发作时的咳嗽，有利于排痰。而我中心住院患者均合并有多种慢性疾病，服用药物较多，因此易于接受复方制剂。

3.3 茶碱类药物使用例次数最高

茶碱类药物使用例次数构成比为77.40%，且以静脉用二羟丙茶碱为主。根据《支气管哮喘防治指南》院内处理流程，哮喘急性发作初始治疗应重复吸入b2受体激动剂，若不能迅速缓解或急性发作较重，则应使用全身性糖皮质激素。后再次评估病情，如初始治疗后病情未得到改善或具有高危因素，则考虑静脉使用茶碱类药物及静脉使用b2受体激动剂[1]。指南同时指出，作为症状缓解类药物，尽管现在临床治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管治疗方面，与足量使用快速b2受体激动剂对比，没有任何优势[1]。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[2]也指出慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）治疗中，除氧疗、抗生素外，首选短效支气管舒张剂雾化吸入，较严重者可考虑静脉使用茶碱类药物。我中心茶碱类药物使用例次数较高，但短效支气管舒张剂如b2受体激动剂使用率却极低，考虑为基层医疗机构医务人员的治疗理念相对落后于二、三级医院，对哮喘、COPD的诊治指南知晓率较低[7]。

3.4 激素类气雾剂未被使用

指南指出，激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入为首选途径[1]。而我中心住院患者平喘吸入药物仅有沙丁胺醇气雾剂一种，未使用激素类气雾剂。分析原因为部分患者治疗理念错误，认为长期使用激素可能引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖症等各类疾病，而目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应[1]，而医务人员对此也缺乏相应的宣教与指导[8-10]。

3.5 地塞米松注射液使用例次高于甲泼尼龙注射液

根据统计，地塞米松注射液使用构成比为11.86%，而甲泼尼龙注射液使用构成比为1.69%，远低于地塞米松。根据指南推荐用法，严重的哮喘急性发作可采用静脉注射或滴注，如甲泼尼龙80～160 mg，或氢化可的松400～1 000 mg分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用[1]。考虑原因可能为基层医疗机构医务人员的治疗理念相对落后导致[7]。

4 提高用药合理性

4.1 医务人员用药理念

医务人员的用药理念是哮喘、COPD规范治疗的重要因素之一。多项研究显示，基层医疗机构医务人员的治疗理念相对落后于二、三级医院，对哮喘、COPD诊治指南知晓率较低，对平喘药物合理使用不足[7]。因此，在社区卫生服务中心进行诊治指南的宣传推广及对医务人员的继续教育非常重要。

4.2 患者药物治疗观念

多项调查研究显示，我国部分哮喘患者的药物治疗观念错误。这与我国对患者的科普教育、媒体宣传不够有直接关系[8-10]。为此，医务人员要对患者进行哮喘、COPD的用药宣教，使更多的患者接受平喘类药物吸入给药的治疗方式。

4.3 完善社区卫生服务中心药品配置

4.3.1 超声雾化吸入

雾化吸入对于意识模糊、咳嗽无力的患者，尤其是高龄且合并多种基础疾病、缺乏自理能力的住院患者较为适合。有研究显示，布地奈德联合氨溴索雾化吸入治疗AECOPD具有较好的临床疗效，并能显著改善患者血气分析和肺功能指标，值得在临床进行推广[11]。

4.3.2 长效b2受体激动剂

COPD患者常常选用2次/d的用药频率，患者使用起来更加方便，依从性更好。福莫特罗、沙美特罗是目前治疗COPD的主要长效b2受体激动剂[12]。

4.3.3 b2受体激动剂贴剂给药

指南提到短效b2受体激动剂贴剂给药，现有产品有妥洛特罗，它采用结晶储存系统控制药物释放，药物经过皮肤吸收可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h，使用方法也较为简单[1]。对于高龄住院患者，尤其是不能配合使用吸入剂的患者较为合适。

4.3.4 激素溶液给药

布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻、中度哮喘急性发作时的治疗[1]。

参考文献

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