周立恒，张丽群，李阳

(太和县人民医院，安徽 太和　236600)



◇临床护理◇

分层次护理管理在高血压合并心脑血管危险因素患者中的临床应用

周立恒，张丽群，李阳

(太和县人民医院，安徽 太和236600)

目的探讨分层次护理管理在高血压合并心脑血管危险因素患者中的临床应用。方法选择300例高血压合并心脑血管危险因素患者，将2013年1月至2013年12月收治的患者为对照组，对照组采用常规护理管理模式，2014年1月至2014年12月收治的患者为观察组，观察组采用分层次护理管理模式，观察患者血压达标率、合并心脑血管危险因素情况、一年内再住院率及心脑血管并发症发生情况。结果观察组患者血压达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者心脑血管危险因素吸烟、超重及肥胖、高钠盐饮食明显少于对照组，血脂达标率及糖耐量达标率高于对照组，一年内再住院率及心脑血管并发症发生率均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施分层次护理管理可帮助患者减少心脑血管危险因素，从而减少并发症的发生、改善预后。

高血压;护理管理研究

高血压是全球慢性疾病，随着人们生活水平提高，高血压群体大幅增加。高血压可致严重的心脑血管并发症，包括高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾衰、主动脉夹层等，病情危重，致死率、致残率很高[1]。高血压从本质上是由多基因遗传与环境等多种危险因素交互作用而成的一种全身性疾病。国内外的研究显示[2-3],高血压合并糖尿病、高血脂、吸烟等多种危险因素可增加其并发症的发生率、再住院率甚至病死率，应用科学、合理护理管理方法，落实有效的干预措施能减少高血压患者可控危险因素，可改善患者的预后。分层次护理是一种适合中国现阶段护理工作的护理模式，整合了个性化、专业化护理要求，最大限度保证护理质量，实现人力资源合理配置及最大化利用，能满足不同患者健康需求，充分发挥各级护理人员的才能[4]。本研究旨在通过分层次护理管理方法对高血压患者可控观察危险因素进行护理干预，以期观察其并发症的发生率以及各种可控危险因素的控制效果，从而提高患者生存质量。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月至2014年12月入住太和县人民医院的高血压患者共300例，纳入标准：(1)符合中国高血压防治指南高血压病标准[5]；(2)合并1项及以上心脑血管危险因素,包括吸烟、血脂异常、糖耐量受损(或)空腹血糖受损、超重或肥胖BMI≥24 kg·m-2(男性腰围≥85 cm，女性腰围≥80 cm)；(3)沟通良好，知情同意。排除标准：(1)年龄<18岁，>75岁者；(2)严重心肺疾病、重要脏器功能衰竭、认知功能障碍者；(3)妊娠者。将2013年1月至2013年12月收治的患者设为对照组，2014年1月至2014年12月收治的患者设为观察组。其中对照组男性79例，女性71例，年龄39～68(51.2±12.4)岁；收缩压156～178(162.4±7.3)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压86～112 (92.4±4.8)mmHg，合并可控危险因素1种38例，2种66例，3种及以上46例；观察组男性80例，女性70例，年龄38～69岁(51.8±11.3)岁，收缩压154～179 mmHg(163.3±7.5)mmHg，舒张压84～118 mmHg(93.4±4.9)mmHg，合并可控危险因素1种36例，2种65例，3种及以上49例。两组患者性别、年龄、血压值、存在危险因素、病情用药差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2分层护理管理方法对照组采用常规管理模式进行护理管理，护士长根据每位护士的特点、经验等给护理人员进行工作分配，制订各级护士的职责，并根据职责对护理人员进行严格要求，进行各项护理工作的安排。观察组采用分层次护理管理，按照我院护士能级管理制度，根据学历、职称及护士核心能力，将护士分为N1～N5五个层级。N3、N4护士具备较强的专科理论及技术、沟通和带教能力、责任心强，担任责任护士组长，负责制订、督查护理计划有效落实，不断提出改进措施，负责患者出院后随访管理工作；N2护士能熟练掌握临床各项护理技能，担任责任护士，负责实施护理计划；N1护士为助理护士，以执行基础护理为主要工作内容，满足患者生活基本需求，注意安全防护,防止意外事件发生。护士分层级标准见表1。

表1　护士分层级标准

注：须同时满足学历、工作年限、职称三项标准，才能符合相对应的层级。

1.3实施方法

1.3.1制订可控危险因素干预流程

参照英国国家患者安全学会(National Patients Safetv Association，NPSA)制订的患者安全指南中风险整合管理(integrated risk management，IRM)七步骤[6]，结合《中国高血压防治指南2010》[5]，按照评估(assess．ment，A)、识别(recognize，R)、报告(repon，R)、确认(dete mine，D)、分析(analyze，A)、计划(plan，P)、实施(implement，I)、评价(evaluation，E)，简称ARRDAPIE八步程序制订可控危险因素干预流程。评估从患者入院时开始，由接诊责任护士负责患者评估(A)：包括饮食习惯、日常活动、吸烟饮酒、用药史、合并症、心理状态、家庭社会支持状态以及生命体征采集，及时识别高血压患者现存或潜在的可控危险因素，凡是发现l项及以上危险因素者，接诊护士需要即刻报告(R)责任组长，责任组长进行再评估，对危险因素确认(D)和分析(A)，在24 h内制订个性化的护理计划(P)，并与患者及其家属沟通危险因素评估结果和护理计划，指导责任护士实施(I)护理计划，助理护士协助执行，责任组长定期对护理效果(E)评价，根据评价结果及时修订护理计划，如此循环反复，直至达到控制目标。

1.3.2干预内容

(1)健康宣教 患者在入院时、住院期间以及出院后随访期间均能接受高血压相关知识教育，教育内容包括高血压疾病知识，心脑血管危险因素与疾病的发生关联、危害性，疾病的预后，用药指导，饮食控制，戒烟限酒，运动锻炼等；提供高血压知识健康教育手册，采取口头、书面形式帮助患者记忆及理解，增强宣教效果；住院期间宣教由责任护士执行，出院后由责任组长根据随访结果进行宣教和指导；(2)建立个人高血压危险因素管理档案 档案内容包括患者基本信息，危险因素评估和各项监测结果，由责任组长完成档案资料收集和管理。(3)观察和监测 责任护士观察患者用药反应，尤其在使用血管活性药物时注意血压的监控及患者主诉，及时将患者病情进展汇报至责任组长，以期用最有效治疗方法获取最佳治疗效果；定时监测患者危险因素控制效果并记录；(4)行为干预 将行为改变模式[7]与贯彻既定护理干预计划结合起来，对患者不良的饮食、运动行为，服药依从行为以及戒烟行为进行指导和干预，并针对不同危险因素控制效果进行排序，循序渐进，达到逐步改善目标；⑤随访管理 出院前1天，由责任护士对患者进行全面评估，责任组长对评估结果进行确认并制定出院计划，出院当天由责任护士发放出院计划并进行针对性宣教和指导，出院后按照计划进行随访及指导。随访频率：出院后1周、1个月、以后每3个月1次，直至出院后1年；随访方式包括电话随访和定期复诊；随访内容：了解患者血压控制情况、心脑血管危险因素控制、靶器官损害、并发症的发生及有无再次入院等。每次随访结果均记录档案，为下次随访提供依据。

1.4观察指标(1)血压控制达标标准：一般患者血压140/90 mmHg，老年人血压<150/90 mmHg，合并糖尿病及肾病患者<130/80 mmHg为达标[5]。(2)血脂控制标准：胆固醇(Tc)<5.2 mmol·L-1，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3.1mm01/L为达标，有冠心脑病及等危者TC<4.7 mmol·L-1，LDL-C<2．6 mmol·L-1为达标；三酰甘油(TG)<1.7 mmol·L-1为达标[8]。(3)吸烟：每天至少吸烟一次连续5年以上[9]。(4)超重及肥胖：男性腹围≥85 cm，女性腹围≥80 cm，BMI≥24 kg·m-2[5]。(5)高钠饮食：每日食盐>6 g，喜吃咸菜、荤菜[9]。(6) 糖耐量控制达标标准：FPG≤7.0 mmol·L-1和/或2 hPG≤11.1 mmol·L-1[10]。

2　结果

2.1两组患者一年血压达标情况比较观察组血压达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　两组患者一年血压达标情况比较/例

2.2两组患者一年心脑血管危险因素情况比较观察组心脑血管危险因素均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者一年再住院率及心脑血管并发症发生率的比较观察组的再住院率和心脑血管并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3　两组患者一年心脑血管危险因素情况比较/%

表4　两组患者一年再住院率及心脑血管并发症发生率的比较

3　讨论

高血压患者常合并血脂异常、吸烟、肥胖、高血糖等多种可控危险因素。高血压的危害一方面与血压水平相关；另一方面还取决于同时存在的危险因素[11]。有研究表明[12]，高血压患者采取综合干预措施，对减少高血压的危险因素水平及心脑血管不良事件的发生率均有效果，如合理的营养干预可消除高血压发病的危险因素：对于肥胖的高血压患者控制体重不仅可直接起到预防心脑血管病的作用，而且可以通过降低血压、血脂等危险因素的水平达到间接的预防。随着人类的心理社会需求日益突出，护理工作的范畴随之逐步扩大，护士角色也相应由医嘱执行者、护理实施者，拓展为咨询者、教育者、健康生活倡导者[13]。分层次护理就是在护理工作中，根据患者的不同需求，进行分层次护理[14]，提高患者护理质量。本研究通过分层次护理管理，对各级护士工作能力进行界定，工作职能进行分工，实现人力资源合理安排，责任组长与责任护士、助理护士互相搭配，护理人员全程负责患者所有治疗护理，对患者病情及护理效果全面系统掌握，统筹安排患者护理项目[15]。在实施干预过程中，依据ARRDDAPIE八步程序制订工作流程，以有分工、有合作的团队模式，责任到人、落实到位，明确了各级护士职责[16]，避免了传统护理过程中一些健康宣教不完善、干预措施不规范等现象。责任组长为高层级责任护士，对危险因素能进行准确地判断和分析，及时与患者及家属进行有效的沟通，制订有针对性护理计划，对实施效果反复评估，不断修正护理计划，保证患者得到连续性护理干预；责任护士是护理计划的执行者，通过及时观察、适时监测和反复评估，使干预措施有效落实；助理护士负责患者生活护理和照护，协助干预措施的实施。本研究通过实施分层次护理管理，观察组血压控制达标率83.3%高于对照组的49.3%，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组吸烟人数占比4.7%、超重及肥胖人数占比11.3%，高钠饮食人数占比10.7%分别低于对照组的11.3%、20.0%、19.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，血脂、血糖达标率分别高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的再住院率和高血压并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步说明，分层次护理管理干预能减少高血压合并心脑血管危险因素水平，降低高血压并发症的发生率，有效提高患者生存质量。

本研究虽然有足够样本量，但高血压危险因素的控制需要长期的干预和观察才能达到；今后将高血压患者管理纳入社区或家庭，建立慢病管理长效机制。

[1]蒋红燕,芮立美,吴丹凤.高血压并发症患者的高危因素及护理特点[J].临床合理用药,2013,6(4):123-124.

[2]Blankenship JC,Marshall JJ,Pinto DS.Effect of coronary intervention on quality of life:a consenes statement from the Society for Cardiovasclar Angiography and Interventions[J].Catheterization and Cardiovasclar Interventions,2013,81(2):243-259.

[3]Xi Y,Qiao SB,Li JJ,et al.Different effects of inflammation and lipid levels on coronary lesions after PCI[J].Zhongha Yi Xe Za Zhi,2009,89(32):2249-2252.

[4]岑爱萍,蒋高霞,张颖,等.分层次管理法在护理管理中的应用[J].解放军护理杂志,2013,2(20):60-61.

[5]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011,39(7)：579-615.

[6]蒋琪霞,彭青,周昕.伤口护理风险预案的制订及应用效果评价[J].中华护理杂志,2012,47(11):968-970.

[7]白姣姣,孙皎,沈宇峰,等.行动研究法在糖尿病患者足部健康行为干预中的应用[J].护理学杂志,2009,24(7):11-13.

[8]2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家组.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家组建议[J].中华心血管病杂志,2014,42(8):633-635.

[9]石艳伟,白俊萍.高血压患者高危因素分析及护理对策[J].中外医学研究，2012,10(9):72-73.

[10] 中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]．中国糖尿病杂志，2012，20：37．

[11] 剑玲,商黔惠,赵鸿彦.高血压等多重危险因素与冠状动脉狭窄的相关性[J].中国老年杂志，2012,32(8)：3374-3376.

[12] 李立明.高血压社区综合防治效果的荟萃分析[J]．中华流行病杂志，2000，21(3)：171-176．

[13] 成守珍,王晓丹,谢凤兰,等.分层次护理模式在护理人力资源管理中的应用[J].现代临床护理，2008,7(6):4-6.

[14] 杜丽萍.分层次护理管理在呼吸内科中的应用[J].临床医药文献杂志,2014,1(14):2740.

[15] 宋萍,许小嫚.分层次管理对关节外科护理质量及患者满意度的影响[J].海南医学,2015,26(6):931-932.

[16] 胡德英,刘义兰,邓先锋.新护士护理安全系统化培训措施与成效[J].中华护理杂志，2012，41(11):971-973.

Clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors

ZHOU Liheng,ZHANG Liqun,LI Yang

(RenminHospital,Taihe,Anhui236600,China)

ObjectiveTo analyze the clinical application of different-level nursing management for hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors.MethodsWe selected 300 hypertension patients with cardio-cerebral vascular risk factors,among which the patients who were hospitalized from January to December in 2013 were in the control group and received routine nursing care,and those hospitalized from January to December in 2014 were in the observation group and received different-level nursing management.Then we observed the patients in the following aspects:success rate of blood pressure,combined cardio-cerebral vascular risk factors,rehospitalization rate within a year,and cardio-cerebral vascular complications.ResultsThe success rate of blood pressure of the patients in the observation group was higher than that of the patients in the control group,and the difference was significantly statistical (P<0.05).The cardio-cerebral vascular risk factors of the patients in the observation group,such as smoking,overweight,obesity,and high salt diet,were obviously fewer than those in the control group.The success rates of lipid and glucose tolerance of the patients in the observation group were higher than those in the control group.The rehopitalization rate within a year and the incidence of cardio-cerebral vascular complications of the patients in the observation group were apparently lower than those of the patients in the control group.The differences were significantly statistical (P<0.05).ConclusionsImplementation of different-level nursing management can help patients reduce cardio-cerebral vascular risk factors,thus reduce the occurrence of complications and improve prognosis.

Hypertension;Nursing administration research

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.049

2016-04-21，

2016-07-09)