华荣，顾军，倪英杰，徐宏亮，孙建飞，惠利民

(无锡市锡山人民医院骨科，江苏 无锡　214000)



股骨近端防旋髓内钉、加压滑动鹅头钉和股骨近端锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

华荣，顾军，倪英杰，徐宏亮，孙建飞，惠利民

(无锡市锡山人民医院骨科，江苏 无锡214000)

目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)、加压滑动鹅头钉(DHS)和股骨近端锁定加压钢板(PFLP)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回顾性分析130例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据手术方式的不同分为三组：PFNA组45例，DHS组50例，PFLP组35例，分别观察手术切口，手术时间，术中出血量，术后并发症发生率，术后髋关节功能恢复情况，术后骨折愈合时间等。结果PFNA组在手术切口，手术时间，术中出血量，术后髋关节功能恢复情况方面，与DHS和PFLP组比较差异有统计学意义(P<0.05)，在骨折愈合时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访过程中，PFNA组无一例并发症，DHS组有一例螺钉退钉，PFLP组有一例钢板断裂。结论PFNA在治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者方面明显优于DHS和PFLP组，在临床治疗中值得广泛推广。

髋骨折;骨钉;骨折固定术;老年人

随着社会的老龄化，人均寿命的延长，股骨粗隆间骨折的概率呈现上升趋势，以往对于此类骨折以非手术治疗，然而老年患者长期卧床并发症较多：如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、泌尿系统感染等，且病死率较高，预后较差，有报道称病死率高达15%～20%[1]随着医疗水平和对该疾病认识的提高，早期积极进行手术治疗，减少并发症，提高患者生活治疗已经被人们广泛接受。笔者回顾性分析2008年9月至2015年12月共130例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，探讨PFNA(股骨近端防旋髓内钉)与DHS(加压滑动鹅头钉)和PFLP(股骨近端锁定加压钢板)治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1病例选择选择2008年9月至2015年12月130例锡山人民医院老年股骨粗隆间骨折患者，分为三组：PFNA组、DHS组和PFLP组。PFNA(股骨近端防旋髓内钉)组：25例女性，20例男性，年龄：66～90岁，平均年龄79岁，骨折按AO分型:A1型15例，A2～3型30例，手术均采用闭合复位PFNA内固定术。DHS(加压滑动鹅头钉)组：30例女性，20例男性，年龄：68～89岁，平均年龄78岁，骨折按AO分型:A1型17例，A2～3型33例，手术均采用闭合复位DHS内固定术。PFLP(股骨近端锁定加压钢板)组：20例女性，15例男性，年龄：65～90岁，平均年龄77岁，骨折按AO分型:A1型12例，A2-3型23例，手术均采用闭合复位PFLP内固定术。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　三组患者基本情况的比较

1.2治疗方法

1.2.1围手术期处理每位患者入院后予以口服塞来昔布片或者肛塞吲哚美辛栓止痛，并行胫骨结节牵引等对症处理，术前完善血尿粪常规、生化常规、心电图、凝血五项、下肢血管彩超、心超等检查，确定无绝对手术禁忌证。对于有高血压、糖尿病、心脏病的患者请相关科室会诊后积极进行内科干预：合并有糖尿病的患者术前血糖控制在6～11.1 mmol·L-1，合并有高血压的患者术前血压控制在160/100 mmHg以下。所有患者术前30 min使用抗生素，术中均配悬浮红细胞。

1.2.2麻醉方式麻醉方式选择全身或者硬膜外麻醉。

1.2.3手术方法麻醉成功后所有患者取仰卧位，在骨牵引床上行闭合牵引复位，使用C臂机进行髋关节的正侧位透视，骨折复位满意后安装内固定材料。(1)PFNA组：于大粗隆的近端做一3～5 cm外侧切口，以大粗隆顶点为进针点，开口后置入导针，C臂机透视下确保在髓腔内，依次扩髓后置入合适的PFNA主钉，安装定位杆、瞄准器，确保导针在股骨颈中下1/3钻入至股骨头关节面下5 mm，测深扩口后打入合适长度的螺旋刀片，远端置入锁定螺钉，拆除定位杆后安装尾帽，伤口生理盐水冲洗后逐层缝合。准确记录手术时间和术中出血量[2]。(2)DHS组：取髋部外侧切口长约8～15 cm,逐层切开显露大粗隆，在大粗隆下2 cm处为进针点，使用135°导向器置入导针，确保在股骨颈中央，扩孔攻丝后置入合适长度鹅头钉，安装DHS钢板，远端螺钉固定，生理盐水冲洗后逐层缝合[3]。(3)PFLP组：取髋部外侧切口长约8～15 cm,逐层切开显露大粗隆，选择合适大小的股骨近端锁定钢板紧贴大粗隆和股骨外侧，沿导向器方向在股骨颈内置入4根导针，扩孔后置入合适长短的空心锁定螺钉，远端螺钉固定，生理盐水冲洗后逐层缝合[4]。

1.2.4术后处理及其康复术后予以吸氧、心电监护，预防感染，皮下注射低分子肝素钙针预防下肢深静脉血栓形成等处理，复查血常规、肾功能电解质、髋关节的正侧位片，指导患者进行髋膝关节的功能锻炼。出院后门诊定期复查X线，待X线提示有骨痂形成时指导患肢逐步负重，待骨折线消失后完全负重。

1.2.5观察指标分别观察手术切口的大小，手术时间的长短，术中出血量的多少，术后并发症发生率，术后髋关节功能恢复情况，术后骨折愈合时间等。

1.2.6疗效判定标准按照Harris评分标准，总分为100分，优：90～100分，良：80～89分，可70～79分，差：低于70分。

图1　PFNA内固定术前后X线

图2　DHS内固定术前后X线

图3　PFLP内固定术前后X线

2　结果

2.1三组患者在切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间方面的比较在切口长度方面，PFNA组明显小于DHS组与PFLP组(P<0.01)，在手术时间方面，PFNA组明显短于DHS组与PFLP组(P<0.01)，在术中出血量方面，PFNA组明显少于DHS组与PFLP组(P<0.01)，在骨折愈合时间方面，PFNA组与DHS组和PFLP组差异无统计学意义显(P>0.05)，见表2。

2.2三组患者在术后髋关节功能恢复情况方面的两两比较在术后髋关节功能恢复情况方面，PFNA组的优良率明显优于DHS组与PFLP组(P<0.05)，而DHS组与PFLP组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3～5。

2.3术后并发症在术后随访过程中，PFNA组无1例并发症发生，DHS组有一例螺钉退钉，PFLP组有1例钢板断裂。见图4，5。

表2　三组在术中术后情况的比较±s

注：与DHS组与PFLP组比较，aP<0.01；与DHS组与PFLP组比较，bP>0.05。

表3　PFNA组与DHS组患者在髋关节功能方面的比较/例(%)

注：与DHS组比较，aP<0.05。

表4　PFNA组与PFLP组患者在髋关节功能方面的比较/例(%)

注：与PFLP组比较，aP<0.05。

表5　DHS组与PFLP组患者在髋关节功能方面的比较/例(%)

注：与PFLP组比较，aP>0.05。

图4　DHS术后螺钉退钉，骨折端移位

图5　PFLP内固定术后钢板断裂

3　讨论

目前临床上对于手术治疗老年性股骨粗隆间骨折的手段主要是经过髓外和髓内固定两种方法。髓外固定的手术方法有DHS(动力髋螺钉)和PFLP(股骨近端锁定加压钢板)等，髓内固定的手术方法有Gamma钉、PFN、PFNA(股骨近端防旋髓内钉)等[5-9]。

DHS具有加压和滑动双重功能，允许近端骨折块压缩、靠拢并获得稳定，对于稳定的股骨粗隆间具有早期负重和活动的优点[10]，但DHS钢板位于负重线外侧，螺钉承受的剪切力较大，对于股骨粗隆间粉碎性骨折，由于内侧骨皮质缺损，压应力很难通过股骨距传导，螺钉切割股骨头的风险增大，容易导致螺钉的退钉。图4就是很好的证明，术中透视复位良好，内固定在位，术后患者床上患髋患膝不负重功能锻炼后出现螺钉松动，骨折移位的现象。

PFLP因其螺钉与钢板的“锁定性”，具有很强的几何稳定性，相当于内固定支架[11],原则上适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，此外，螺钉与钢板的锁定性还能更好的起到抗旋转作用，锁定螺钉松动和退钉现象也比较少见。但位于股骨颈内的锁定螺钉置入要求比较高，反复钻孔容易引起骨质丢失进而影响螺钉的把持力。和DHS一样，PFLP钢板位于负重线外侧，螺钉承受的剪切力较大，对于股骨粗隆间粉碎性骨折，由于内侧骨皮质缺损，压应力很难通过股骨距传导，螺钉切割股骨头的风险增大，压力集中在钉板交界处，容易引起螺钉和钢板的断裂，图5就是很好的证明，术后钢板在钉板交界处断裂。在切口长度、手术时间、术中出血量方面，我们的研究结果提示：PFLP(股骨近端锁定加压钢板)均优于DHS(加压滑动鹅头钉)，具体见表2，P值均小于0.05。但在髋关节活动功能和骨折愈合时间方面，PFLP与DHS比较差异无统计学意义。

PFNA是在PFN的基础上研制的新型髓内固定系统，有以下优点： (1)PFNA手术在打入主钉后只需在股骨颈内打入一枚螺旋刀片，并在远端拧入一枚螺钉固定即可，其操作简便，创伤较小，手术时间较短，出血较少。(2)螺旋刀片的骨折横切片是四边形的骨质隧道，能起到很好的抗旋转作用，此外，螺旋刀片能够自行锁定，既避免了退钉，又防止了股骨头的旋转。(3)螺旋刀片提高了周围骨折的密度和把持力，压紧的松质骨能很好的为螺旋刀片提供锚合力，防止旋转和退钉。我们的研究结果就是非常好的证明：在切口长度、手术时间、术中出血量、髋关节活动功能等方面，PFNA均优于PFLP和DHS。且术后没有出现一例螺钉松动、内固定断裂，骨折移位等并发症。

基于以上的分析，笔者认为，相对于DHS和PFLP，PFNA设计更加合理，符合老年股骨粗隆间骨折患者的生物力学特点，既坚持了AO的坚强内固定原则，又兼备BO的微创理念，其操作简便，是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想方法，在临床治疗中值得广泛推广。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2014:948.

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A comparison of clinical effects of PFNA,DHS and PFLP for the treatment of intertrochanteric fracture

HUA Rong,GU Jun,NI Yinjie,et al

(DepartmentofOrthopaedics,XishanRenminHospital,Wuxi,Jiangsu214000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effects of PFNA(proximal femoral nail anti-rotation) DHS(dynamic hip screw) and PFLP(proximal femoral locking compression plate) for the treatment of intertrochanteric fracture.MethodsData of 130 patients with unstable intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed.The patients were assigned into three groups according to the different methods of operation:PFNA group with 45 cases,DHS group with 50 cases,and PFLP group with 35 cases.The surgical incision,operation time,intraoperative blood loss,postoperative complications,postoperative hip joint function recovery,postoperative fracture healing time were respectively observed.ResultsCompared with DHS and PFLP groups,there were statistical differences in incision,operation time,intraoperative blood loss,and postoperative hip joint function recovery in PFNA group(P<0.05),while there was no statistical difference in fracture healing time in PFNA group(P>0.05).During postoperative follow-up,there were no complications in PFNA group,one screw out in DHS group,and one steel plate fracture in PFLP group.ConclusionsPFNA was obviously better than DHS and PFLP in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients,which was worth popularizing in clinical treatment.

Hip fractures;Bone nails;Fracture fixation;Aged

无锡市科技指导项目(CSZ00N1130)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.020

2016-03-08，

2016-04-15)