许康永,朱晨

(1.宿州市立医院骨科，安徽 宿州　234000；2.安徽医科大学附属省立医院骨科，安徽 合肥　230001)



后关节囊拉花后重建对防止骨质疏松患者全髋关节置换术后脱位的作用

许康永1,朱晨2

(1.宿州市立医院骨科，安徽 宿州234000；2.安徽医科大学附属省立医院骨科，安徽 合肥230001)

目的探讨髋关节后方关节囊拉花(pie-crusting)后经骨隧道重建对防止骨质疏松患者全髋关节置换术后假体髋关节后脱位的作用。方法回顾性分析经后外侧入路行初次全髋关节置换术且合并骨质疏松的患者531例。A组201例：不保留后方关节囊，B组174例：保留后方关节囊，后方关节囊经大转子骨隧道重建。C组156例：保留后方关节囊，后方关节囊拉花后经大转子骨隧道重建。比较三组患者术后假体髋关节的脱位率。结果三组患者中共12例(2.26%)患者发生脱位，均为后脱位。其中A组、B组、C组术后的脱位例分别是：9例(4.48%)、3例(1.72%)、0(0%)例，且C组术后脱位率与其它两组比较均明显低于A组和B组(P<0.05)。结论后方关节囊拉花后经大转子骨隧道重建有助于恢复髋关节软组织平衡，减少术后引起大转子撕脱性骨折而导致缝合失败的机会，对防止骨质疏松患者全髋置换术后假体后脱位有积极的作用。

关节成形术,置换,髋/方法;骨质疏松;再手术

后脱位是全髋关节置换术后最常见的并发症之一，其发病率各文献报道不尽相同，初次全髋关节置换术后的脱位率为2%～3%，其中75%为后脱位[1]。后外侧入路是全髋关节置换术中采用最为广泛的手术入路之一[2]，但该入路的脱位率明显高于其它入路[3]。影响其后脱位的的主要因素除了假体安放位置之外，髋关节后方缺乏软组织的支撑作用亦是其重要因素[4]。已有研究报道修复重建后方关节囊对预防髋关节后脱位具有重要意义[5-7]。然而，由于全髋置换患者常合并严重的骨质疏松，采用后关节囊直接缝合或后关节囊经大转子骨道重建易引起软组织撕裂或大转子撕脱骨折，最终导致后关节囊缝合失败。为此，我院近年来采用后关节囊经拉花处理后再经大转子骨道重建以预防骨质疏松患者全髋关节置换术后假体脱位，取得了满意的疗效，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料所选病例均系宿州市立医院骨科2011年1月至2015年6月收治合并骨质疏松需行初次人工全髋关节置换术的患者531例。其中男162例，女369例。A组201例：不保留后方关节囊，男66例，女135例；平均(67.8±4.5)岁(58～76岁)，骨质疏松程度用Singh分类法Ⅰ度15例，Ⅱ度30例，Ⅲ度63例，Ⅳ度54例，Ⅴ度39例。B组174例：后关节囊经大转子骨道重建，男51例，女123例，年龄55～75岁，平均(65.4±5.7)岁，骨质疏松程度Ⅰ度12例，Ⅱ度24例，Ⅲ度54例，Ⅳ度51例，Ⅴ度33例。C组156例：后关节囊拉花后经大转子骨道重建，男 45 例，女 111 例，年龄60～76岁，平均(66.3±5.1)岁,骨质疏松程度Ⅰ度18例，Ⅱ度42例，Ⅲ度39例，Ⅳ度33例，Ⅴ度24例。三组一般资料比较均差异无统计学意义(P>0.05)，因此具有可比性，见表1。

表1　三组一般资料

根据病情选择假体类型，假体有：蒙太因、威高、美国强生、台湾联合等厂家生产，但全部选用直径28 mm股骨头，和带有防后脱聚乙烯内衬，固定方式：髋臼全部生物固定，股骨侧假体有大多数生物学固定、少数骨水泥固定。三组病例采用相同的排除标准：严重的心、肺、脑等脏器功能障碍，神经血管疾病导致下肢肌力下降。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2手术方法所有患者都采用改良Gibson入路，紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌、上、下孖肌、股方肌，其中梨状肌和闭孔内肌在大转子附着处是腱性部分，分别缝合做牵引标记，以便术后修复。钝性分离上述外旋肌群显露后关节囊。A组完全切除后关节囊，B组、C组沿股骨颈纵轴“门”型切开关节囊，并保留后方关节囊(见图1A)。

股骨头颈部常规处理，切除髋臼盂唇，利用Hoffman拉钩显露髋臼，髋臼假体置入时保持外展角约40°，前倾角20°，安装高分子聚乙烯内衬，使防后脱装置位于髋臼后上方。显露股骨近端截骨面，以前倾约15°置入股骨侧假体。复位髋关节。检查下肢外展、极度外旋时无前脱位，屈髋、屈膝90°、内45°时无后脱位，并查看有无撞击、软组织张力、肢体长度。

关闭切口：A组：直接将梨状肌缝合于臀中肌在大转子附着处，闭孔内肌缝合在大转子外侧软组织上。B组：在转子间棘钻出两个间隔1 cm的骨道，骨道直径2 mm(见图1C)，将切开的后关节囊上、下两角缝合带线，穿过骨道，在大转子外侧收紧打结。然后梨状肌、闭孔内肌缝合牵引线同样穿过大转子骨道并在大转子外侧收紧打结(见图1D)。C组：后关节囊做拉花(pie-crusting)处理，用尖刀片在后关节囊上切多个长约0.5 cm的横型切口，切口间距、行距均0.5 cm(见图1B)，然后缝合，缝合方法同B组。其余处理三组无差别。

1.3术后处理三组患者术后处理相同，均接受心电监护、吸氧、抗生素药物、镇痛药物、抗凝药物治疗，下肢保持外展中立位，麻醉清醒后即踝关节跖屈背伸及股四头肌等长收缩锻炼，术后第一天准许患者屈髋60°，术后第二天拔除引流管后准许患者坐于床边，体能良好者扶双拐下床活动，6周内均扶双拐行走，第7周弃患侧单拐，单拐扶在健侧，至第8周完全弃拐。术后1个月内侧卧位时双膝间夹枕头，3个月内禁止患者自己穿戴鞋袜、下蹲、跷二郎腿、坐较矮板凳等。术后要求3个月、半年、1年来院复查。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件进行统计学处理，对A，B，C三组患者术前一般情况，术中、术后指标进行统计学分析，组间比较用单因素方差分析，(One-Way ANOVA)的LSD检验，脱位率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

531例患者术后随访2～9月，平均(6.7±1.7)月。A组术后随访1.5～16月，平均(7.9±2.1)月；B组术后随访2～8月，平均(6.2±1.3)月，C组术后随访2～8月，平均(6.1±1.7)月。531例THA患者术后发生脱位共12例，总脱位率为2.26%，均为后脱位，脱位均发生术后3个月内。脱位后在麻醉下手法复位均获得成功，除一例出现再次脱位外，其余未再次脱位。A组201例THA术后发生脱位患者9例，脱位率4.48%；B组174例THA术后发生脱位患者3例，脱位率1.72%。C组156例THA术后发生脱位患者0例，脱位率为0%。A、B、C三组间脱位率统计数据如表2所示。通过对三组间的脱位率进行两两比较发现，A组和B组间差异无统计学意义，而C组与A组和B组均差异有统计学意义，见表3。

注：A.“门”型切开关节囊；B.后关节囊拉花处理；C.转子间棘钻骨隧道；D.缝合打紧。

表2　三组间脱位率统计数据

表3　三组间脱位率比较

3　讨论

髋关节脱位是初次全髋关节置换术后的严重并发症，其发生率仅次于人工关节的无菌性松动[8]。手术因素被认为是影响人工髋关节脱位的主要因素，其中包括假体因素和手术操作因素，而手术因素又包括手术入路、假设安放位置、软组织平衡、患者依从性等[9]。髋关节脱位多发生在术后3个月内，且以后脱位为主。本研究中，所有脱位均发生在术后3月内，且均为后脱位，这与之前文献报道相一致。随着对人工髋关节认识的不断深入及大量临床经验的积累，由假体因素及假体安放位置不良所导致的关节脱位已逐渐减少，而关节周围软组织是平衡已逐渐成为人工髋关节脱位的主要因素。

髋关节囊是由坚韧的纤维组织组成，并附有强大的韧带加强关节囊的张力。后外侧入路是人工全髋关节置换术使用最广泛的入路之一，但该入路常规切开后方关节囊。若术中后方关节囊不进行修复，术后早期关节假体将缺乏后方关节囊的保护从而增加后脱位的发生率，这也是导致后外侧入路术后脱位率高于前外侧入路的重要原因[10-11]。因此，为了恢复髋关节的软组织平衡，后方关节重建显得尤为重要。Kwon等[12]发现后关节囊重建的脱位率是非重建组的六分之一。林奇益等[7]通过对362例初次人工全髋关节置换患者进行分析发现，后外侧入路修复后方关节囊和短外侧肌群患者的脱位率(0.8%，1/122)与非修复组(2.2%，6/268)比较差异有统计学意义。冉学军等[5]通过对503例患者进行对比分析发现，保留并修复后方关节囊的患者人工髋关节后脱位的发生率(0.67%)显著低于对照组(2.93%)。这些研究均证实了后方关节囊重建能显著降低后脱位的发生率。在本研究中，我们通过分析发现，B组患者后方关节囊经大粗隆骨隧道重建术后脱位率虽与A组非重建组差异无统计学意义，但也降低了术后脱位率(4.48%降至1.72%)。

目前后关节囊重建的方法有多种，许多专家均有自己的处理方法，不一而足。如：直接原位缝合法、经大转子钻孔骨髓道重建法、后方关节和外旋肌群分层缝合法、后方关节囊和外旋肌群一起缝至大转子，甚至采用TwinFix重建后关节囊等[5-7,13-15]。虽然这些方法都表明可以通过增加后方关节囊的稳定性从而降低后脱位的发生率，但也有部分学者对此提出质疑，认为后方软组织修复存在较高失败率[16]。其中主要原因之一是人工全髋关节置换患者常合并较为严重的骨质疏松。THA术后常会指导患者早期下床负重锻炼，在患者锻炼过程中有可能造成大转子应力骨折而导致缝合失败。后关节囊一部分附着在股骨颈上，一般都将后关节囊重建在大转子上，所以后方关节囊在THA术后很难原位重建，这就导致后关节囊在下床负重锻炼时张力过大且伸缩性不足，尤其是骨质疏松患者极易发生撕脱骨折从而导致后方关节囊的重建失败。我们早期B组患者中有1例患者术中即发现患者骨折疏松严重，术后下床锻炼时发生大转子撕脱骨折从而导致后脱位。

拉花技术是指通过对较为紧张的肌腱、韧带进行多点、多部位的穿刺、切开从而逐渐增加或者延长肌腱或韧带，很大程度上避免了肌腱或韧带的过度紧张甚至撕裂[17]。该技术已广泛使用在内翻膝患者内侧副韧带和肱三头肌痉挛的松解重建，并取得了良好的疗效[18-19]。但将该技术应用于髋关节后方韧带的重建尚未见文献报道。后方关节囊拉花后经骨隧道重建是我科根据其解剖特点采取的改良重建方法。通过本研究发现，术中对后方关节囊经拉花处理后可以减少后关节囊张力并增加其伸缩性。术中屈髋、内收髋关节可以发现后关节囊的张力显著降低，可有效防止骨质疏松患者术后早期功能锻炼时后关节囊重建后撕脱骨折的发生。通过本研究发现，经拉花处理组的患者人工全髋关节置换术后脱位率(0%)均显著低于非重建组(4.48%)和单纯缝合重建组(1.72%)。

综上所述，后方关节囊拉花后经骨隧道重建可以获得更好的软组织平衡，该修复方法安全、经济、有效、简便。能有效增加THA术后后方关节囊的稳定性，对防止骨质疏松患者全髋关节置换术后后脱位的发生有积极的作用。

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Reconstruction after posterior articular capsule pie-crusting in prevention of dislocation of osteoporosis patients undergoing total hip arthroplasty

XU Kangyong1,ZHU Chen2

(1.DepartmentofOrthopedics,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China;2.DepartmentofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

ObjectiveTo investigate the preventive effect of trans-bone reconstruction after hip joint posterior articular capsule pie-crusting on backward dislocation of hip prosthesis in post THA(total hip arthroplasty) patients.MethodsA retrospective analysis was made of 531 patients who received THA with posterolateral approach for the first time during January 2011 to June 2015 complicating with osteoporosis.There were 201 cases in group A with unreserved posterior articular capsule,174 cases in group B with reserved posterior articular capsule,which was reconstructed with trans-greater trochanter approach,and 156 cases in group C with reserved posterior articular capsule,which was reconstructed with trans-greater trochanter approach after pie-crusting.Postoperative dislocation rates of hip prosthesis in these three groups of patients were compared.ResultsThe dislocation rates of group A,B and C were 4.48%(9 cases),1.72% (3 cases) and 0%(0 case).Group C had a lower postoperative dislocation rate than group A and B(P<0.05).ConclusionsPosterior articular capsule repair sufficiently prevents the post-THA hip dislocation,and trans-greater trochanter reconstruction of posterior articular capsule after pie-crusting helps the soft tissue of hip joints to restore balance,reduces the chances of suture failure induced by postoperative aculsion fracture of greater trochanter,which plays an active part in preventing postoperative dislocation of hip prosthesis of osteoporotic patients.

Arthroplasty,replacement,Hip/methods;Osteoporosis;Reoperation

国家自然科学基金项目(81401815)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.017

2016-04-20，

2016-06-09)