吴中兴，叶翁三杰，杨学文，张　漫，熊　晖，万启龙，刘　琦（武汉大学口腔医院1.口腔颌面外科；2.口腔正畸科 湖北 武汉 430079；3.教育部口腔生物学重点实验室湖北 武汉 430079）

应用手术优先方案矫治成人双颌前突

吴中兴1，3，叶翁三杰2，3，杨学文1，3，张漫2，3，熊晖2，3，万启龙1，3，刘琦1，3
（武汉大学口腔医院1.口腔颌面外科；2.口腔正畸科 湖北 武汉 430079；3.教育部口腔生物学重点实验室湖北 武汉 430079）

目的：探索应用手术优先方案矫治成人双颌前突的临床可行性及具体方法。方法：2012年7月-2014年7月，对11例成人双突患者应用手术优先方案，进行上下颌前份根尖下截骨术和颏成形术，正颌手术后进行正畸治疗。分析治疗前、后头影测量侧位片，测量颏唇沟、上下唇到E-line的距离，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇间隙等，比较治疗前后的变化。结果：所有患者均对效果满意，无并发症发生，平均整个疗程15个月。上下唇到E-line的距离，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度明显改变（P＜0.05）。结论：手术优先方案微创矫治成人双颌前突可行，疗程短，效果好，值得推广，是传统正颌的补充，适合相应患者。

手术优先；颌面畸形；双颌前突；正颌外科；前牙根尖下截骨术

东方人为弓凸面型，双颌前突患者较多，表现为明显凸面型，突嘴，龅牙，露龈笑，常伴有颏发育不足。随着经济、社会的进步，人们审美观的发展，患者有经济条件，具有更强烈的愿望矫治这种畸形。传统矫治方法的术前正畸往往加重畸形，疗程过长，这有悖于成人的社交活动与工作生活，而采用传统的上颌Le FortⅠ型分块等双颌手术创伤较大，作者采用改良上颌前份根尖牙截骨术［1-2］，手术创伤小，恢复快，本研究探索手术优先方案（surgery-first approach，SFA）与上下颌前份根尖下截骨术相结合的方法矫治成人双颌前突的临床效果和可行性。

1　资料和方法

1.1一般资料：选取2012年7月-2014年7月收治的成人双颌前突的患者11例，后牙关系为Angle I类，不进行术前正畸，由同一组手术医师，采用手术优先方案，直接进行上下颌前份根尖下截骨术（术式如图1［1-2］）和颏成形术，术后进行正畸治疗，并随访6个月以上。对每例患者的手术前和正畸治疗后头影测量侧位片进行相关测量分析。测量颏唇沟、上下唇到E-line的距离，面突角，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度，唇间隙等（见图2），并进行统计分析治疗前后的改变。

图1　上下颌前份根尖下截骨术模式图（术中拔除4颗第一双尖牙，完成垂直截骨线和水平截骨线后可以移动前牙骨段）

图2　 显示头影测量

1.2测量项目：①面突角-由软组织鼻根点至软组织鼻下点连线，与软组织颏前点至软组织鼻下点连线之角；②Z角-颏前点与位置靠前的上唇或下唇突点的连线与FH平面形成之角；③UL-EP（mm）（上唇E线）-上唇最突点到审美平面的距离；④LL-EP（mm）（下唇E线）-下唇最突点到审美平面的距离；⑤颏唇沟E线- 颏唇沟最凹点到审美平面的距离；⑥上唇高-软组织鼻下点到口裂上点Stms的距离；⑦上唇厚-上唇缘点到唇粘膜的垂直距离；⑧Nasal-Labial Angle（°）-鼻唇角；⑨上下中切牙角-上中切牙长轴与下中切牙长轴的交角；⑩唇间隙-口裂上点Stms到口裂下点Stmi之间的距离。

1.3统计学分析：采用 SPSS 17.0 软件对数据进行分析，治疗前、后的比较用配对样本t检验， P＜0.05 为存在统计学差异。

2　结果

平均疗程15个月。所有患者均取得了良好的效果，通过头影测量和统计分析，发现治疗前后上下唇到E-line的距离，Z角，鼻唇角，上下切牙角度，上唇高，上唇厚度有明显改变（P＜0.05），见表1。典型病例见图3。所有患者无牙损伤、牙髓坏死、组织坏死等并发症，随访远期效果稳定。

图3A 正颌术前照 （显示突嘴上唇外翻）

图3B 正颌术前口内照（ 显示深覆牙合深覆盖）

图3C 正颌术后面部照（显示突嘴明显改善）

图3D 正颌术后口内照（显示覆牙合覆盖变浅）

图3E 正畸治疗中口内照 （术后正畸疗程缩短，进一步调整咬合）

图3F 治疗完成后面部照（显示面型改善，唇形较好）

图3G 治疗完成后口内照（显示覆牙合覆盖正常）

表1　各病例术前、术后头影测量结果统计

3　讨论

3.1 SFA的理念：传统的正颌正畸治疗成人骨性牙颌面畸形包括术前牙齿矫正、正颌手术和术后牙齿矫正，具有适应证范围广、治疗效果明确可靠等优点。然而，这一传统治疗方式也存在治疗周期较长和因术前去代偿所致的暂时性面容丑化等不足。2009年，日本学者Nagasaka［3］首次提出了“手术优先”（ Surgery- First Approach） 正颌正畸治疗的新理念，并成功应用于临床病例。手术优先方法较传统方法疗程短，可能是因为手术优先方法利用手术去代偿，降低了正畸的复杂程度。第二个原因是术后的正畸牙移动更快［4-5］。暂时性骨性支抗一定程度上是术后正畸的保障手段，随着骨性支抗的广泛应用，手术优先逐渐得到认可并流行［6］。

3.2应用于双颌前突：上颌前突是较常见的牙颌面畸形，在东方人，特别是我国南方人中多见。正颌正畸联合治疗成人双颌前突的效果优于单纯正畸治疗［7-9］。传统的正颌外科应用术前正畸、上颌LeFort I 型分块或上颌前份节段性截骨术、术后正畸的模式，患者往往认为疗程太长，而且术前正畸可能加重畸形、面型变丑，成人社交活动多，难以接受。应用手术优先的方法能够克服这些缺点。同时，采用改良的上下颌前牙根尖下截骨术联合颏成形术矫治双颌前突患者，对鼻、上颌窦的影响降到最小［1-2］。同时本文中的微创手术方法只移动前牙，保持了后牙关系不动，从而避免了髁突移动，避免影响颞下颌关节，有利于咬合稳定和恢复。符合手术微创化趋势，术后恢复快，并取得良好的效果。笔者将手术优先和微创的理念相结合，充分整合两者的优点，患者恢复快、整个疗程明显缩短，平均仅15个月，无并发症，效果得到了患者的认可。笔者的方法明显缩短了疗程、通过Z角的改变显示明显改善了双颌前突的面型，通过上下唇到E-line的距离、鼻唇角、上下切牙角度的显著改变，突嘴、小下巴、下巴后缩等双颌前突的临床表现均被明显改善，取得了较完美的面型。

3.3适应证：主要适用于成人、后牙关系为AngleI类、前牙排列整齐的上颌前突的患者。如果有个别前牙异位，则有可能影响前牙骨段就位到理想的位置，这种病例建议做术前正畸，排齐前牙后即可手术。

3.4难点：应用手术优先方案，有一定的难度。预测骨段的位置较难，应该考虑术后正畸对牙移动的范围，对拥挤的牙列要留出空间，亦即在3、5间留有间隙。骨段的移动是在6个自由度上发生的，应该保证优先手术后达到可以正畸矫正的错牙合，仅需要前后向轻度调整即可获得满意的效果［6］。对于个别移位牙，影响牙骨段的就位，可以对其调磨。鉴于手术优先的难度和风险，建议有经验的医生才能开展［4］，并且术前要和正畸医生共同商讨手术方案及需要达到的术后咬合状况，有条件可以请正畸医生参加手术，共同确定牙骨段的移动和咬合，有利于术后正畸治疗。

综上，应用手术优先方案微创矫治成人咬合Angle I类双颌前突的患者，可以取得理想效果，是一种可靠有效的治疗选择之一，其远期效果，需要进一步随访。

［1］Wu ZX，Zheng LW，Li ZB，et al.Subapical Anterior Maxillary Segmental Osteotomy： A Modified Surgical Approach to Treat Maxillary Protrusion［J］.J Craniofac Surg，2010，21： 97-100.

［2］吴中兴，李祖兵，东耀峻，等.改进的上颌前部骨切开术矫治上颌前突及其术后的美学评价［J］.中华医学美学美容杂志，2009，15（5）：289-293.

［3］Nagasaka H，Sugawara J，Kawamura H，et al.Surgery First skeletal class correction using the skeletal anchorage system［J］.J Clin Orthod，2009，43（2）：97-105.

［4］Yu HB，Mao LX，Wang XD，et al.The surgery-first approach in orthognathic surgery： a retrospective study of 50 cases［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2015，44：1463-1467.

［5］Liou EJ，Chen PH，Wang YC，et al.Surgery-first accelerated orthognathic surgery： postoperative rapid orthodontic tooth movement［J］.J Oral Maxillofac Surg，2011，69：781-785.

［6］Huang CS，Chen YR.Orthodontic principles and guidelines for the surgery-？rst approach to orthognathic surgery［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2015，44：1457-1462.

［7］Lee JK，Chung KR，Baek SH.Treatment outcomes of orthodontic treatment，corticotomy-assisted orthodontic treatment，and anterior segmental osteotomy for bimaxillary dentoalveolar protrusion［J］. Plast Reconstr Surg，2007，120（4）：1027-1036.

［8］李东，白宇明，段银钟，等.双颌前突患者正颌手术及拔牙矫治的软组织变化分析［J］.第四军医大学学报，2004，25 （18）：1704-1706.

［9］柯杰，陈华，林珠.介绍三种软组织X线头影测量方法［J］.口腔医学纵横，1992，8（3）：163-166.

编辑/李阳利

The surgery-first approach correcting adult bimaxillary protrusion

WU Zhong-xing1，3， YE WENG San-jie2，3，YANG Xue-wen1，3， ZHANG Man2，3， XIONG Hui2，3，WAN Qi-long1，3， LIU Qi1，3
（1. Department of Oral and Maxillofacial Surgery； 2. Department of orthodontics，School and Hospital of Stomatology ，Wuhan 430079 ，Hubei， China； 3.Key Laboratory for Oral Biomedical Engineering of the Ministry of Education， Wuhan University，Wuhan 430079，Hubei， China）

Objective To use surgery-frst approach with subappical anterior osteotomy for correcting bimaxillary protrusion，and explore clinical feasibility and methods. Methods 11 cases of adult patients with bimaxillary protrusion were treated with surgery-frst approach from July 2012 to July 2014. After bimaxillary anterior sub-apical osteotomy （with/without chin plasty），orthodontic treatment began. Cephalometric analysis was done before and after orthognathic surgery treatment， including measuring the chin- lip ditch，lower lip to E-line distance，face Angle，Z Angle， nasolabial Angle，the upper and lower incisor tooth Angle， the length of upper lip，the upper lip thickness， lip gap. Results All patients were satisfied with the effect，no complications occur，the whole course of 15 months on average.The lower lip to E - line distance，Z angle， nasolabial angle，the upper and lower incisor tooth angle，the upper lip length and the upper lip thickness change signifcantly （P＜0.05） between pre-and post-surgery. Conclusion Surgery-first approach is feasible in minimally invasive surgery for adult bimaxillary protrusion. It has advantage of good outcome and shorten course of treatment. The method is worth promoting. It is the supplementary of traditional orthographic treatment， and it has its special indication.

surgery-first approach； oral-maxillofacial deformity； bimaxillary protrusion； orthognathic surgery； subapical anterior osteotomy

R783.5

A

1008-6455（2016）08-0079-04

2016-02-04

2016-07-01