冉玉力 徐蓓蓓 粟珏佳

（武警四川总队医院血液净化中心 四川乐山 614000）

甲状旁腺切除术对维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者微炎症、营养状况的影响

冉玉力 徐蓓蓓 粟珏佳

（武警四川总队医院血液净化中心 四川乐山 614000）

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT） 是维持性血液透析患者常见的严重并发症之一，主要表现为钙磷代谢紊乱、异位钙化、骨折等，严重影响患者的生活质量及生存时间。药物保守治疗效果通常不佳，研究表明［1］，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）是解决SHPT的有效手段，能明显缓解临床症状。

继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺切除术 微炎症 营养不良

我院自2012年1月对18例药物不能控制的SHPT患者行甲状旁腺全切除+颈前胸锁乳突肌自体移植术，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011-01至2012-12武警四川总队医院血液净化中心维持性血液透析患者18例，其中男11例，女7例，平均年龄（42.5±117.8）岁。透析方式：每周3次或两周5次（每次4h）规律血液透析患者；透析龄：15.4—231.7月，平均（123.4±27.5）月。原发病分别为：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病4例，高血压肾损害2例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。人选标准：iPTH＞800pg/ml，并且有超声证据甲状旁腺有1个或以上甲状旁腺明显增大（直径＞1cm并且血流丰富），并通过ECT检查除外异位甲状旁腺的存在。同时伴有以下任一症状者：①严重高钙血症（＞2.75 mmol/L）或高磷血症（＞2.26 mmol/L）。②进展性高转运性骨病，通过放射学和生化评价，如骨性碱性磷酸酶（ALP）升高或肝功能正常情况下总ALP升高。③经药物或透析治疗无效的皮肤瘙痒。④进展性骨外钙化或钙化防御，通常与高磷血症相关，并且经口服磷结合剂无效的患者。⑤ 其他不能解释的症状性肌病（骨关节痛、肌痛及肌无力）。排除标准：严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、活动性系统性疾病、肝病及合并感染患者。

1.2 PTX治疗方案

完善常规术前检查，术前充分透析。术式均为进行甲状旁腺全切除+颈前胸锁乳突肌自体移植（PTX+AT）。术后常规监测生命体征及切口引流和吞咽、呼吸困难等情况。严密监测血钙。补钙原则：保持血清总钙在1.8mmol/L以上，术后常规静脉输注葡萄糖酸钙或空腹口服碳酸钙达到元素钙1-2g/d，口服钙三醇0.5g/d；如血清钙低于1.8mmol/L或出现抽搐，立即给予1g葡萄糖酸钙静脉推注，并以1g葡萄糖酸钙/h的速度微量静脉注射泵维持， 同时增加口服钙三醇剂量致最大量4g/d，以后逐渐减少静脉补钙，以口服补钙+钙三醇维持；如血清钙大于2.8mmol/L，减半量或停用钙制剂及钙三醇。术后1周内行无肝素血液透析。

1.3 观察指标

检测术前及术后1、3、6、12个月时患者血清全段甲状旁腺激素（iPTH）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、钙（Ca）、磷（P）、血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）及透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）。

1.4 统计学处理

运用SPSS10.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料采用表示，组间比较采用成组t检验，率的比较用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症指标

术前18例患者血iPTH水平均较高，平均为（1615.3±389.6）ng/ L，术后自第1月起血iPTH显著下降至理想水平（P＜0.01，见表1），随后12月期间，处于稳定状态。血iPTH水平与炎症指标CRP、TNF-α、IL-6呈正相关，随着PTH下降，炎症因子明显下降，同术前比较有显著差异性（P＜0.05，见表1）。

表1 PTX前后iPTH、炎症因子比较

表2 PTX前后营养指标比较

2.2 营养指标

随着血iPT H下降，术后3月起患者营养状态明显改善，H b、Alb、PA、TF、nPCR上升，与术前比较有显著差异性（P＜0.05）。血清Ca、P水平同术前比较明显下降（P＜0.05），而KT/V、URR同术前比较无显著差异性（P＞0.05）。

3 讨论

SHPT是维持性血液透析患者常见的重要并发症，重度的SHPT可引起钙磷代谢紊乱、肾性骨病及及骨外多器官的转移性钙化，尤其是动脉钙化可显著增加心血管疾病的危险性，与MHD患者的致残率及死亡率密切相关［2］。对于药物治疗无效的严重SHPT透析患者， PTX是一种快速、有效治疗的手段。国内外对甲状旁腺切除术报道甚多，但术后患者中远期生存质量值得进一步探讨。

MHD患者体内普遍存在微炎症状态［3］，表现为CRP、IL-6 和TNF -α增高，与血液透析过程中补体成分活化、透析液中污染的内毒素或细菌碎片进入血液循环、透析膜的生物不相容性、蛋白质异常修饰产物蓄积等因素密切相关，可引起心血管病变、营养不良、贫血等。本文采用自身对照的方法，发现 P T H水平与炎症指标CRP、TNF-α、IL-6呈显著正相关（P＜0.05），随着甲状旁腺切除术后患者PTH水平迅速下降，钙磷紊乱得到纠正，炎症因子明显下降，提示血清PTH水平和MHD患者的微炎症密切相关，与文献报道相符［4］。

目前临床上评价营养状况的生化指标主要项目为血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，其中后两者半衰期短，可作为MHD患者营养不良的敏感及特异性指标。透析充分性和MHD患者营养状况密切相关，本研究发现，PTH水平同Hb、Alb、PA、TF呈负相关，随着术后PTH下降，患者营养状态明显改善，血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白上升，蛋白分解率增高，同术前比较有显著差异性（P＜0.05），临床上表现为食欲改善，干体重、体重指数上升，从而证明SHPT患者PTH过度分泌在MHD患者的营养不良一炎症动脉粥样硬化综合征发生机制中起重要作用。

高PTH影响微炎症-营养不良可能存在的机制［5］：①损害中性粒细胞和B淋巴细胞，导致机体的免疫力下降；②增加肌肉蛋白水解，影响肌肉的能量合成；③抑制脂肪酸（骨骼肌的重要能源）的氧化作用；④纤维性骨炎破坏造血环境，抑制红细胞的生成，严重钙磷代谢紊乱可加速红细胞的死亡，降低对促红素的反应性。

综上，随着透析技术不断发展，患者存活时间的延长，SHPT患者数量也在不断增加，当保守治疗无效时，采用PTX加颈前胸锁乳突肌自体移植可显著改善MHD患者微炎症及营养状况，提高患者的生存质量，值得临床推广应用。

［1］Tominaga Y，Matsuoka S，Sato T.Surgical indications and procedures of parat-hyroidectomy in patients with chronic kidney disease［J］.Ther Apher Dial，2005，9（1）：44-47.

［2］Blacher J，Guerin AP，Pannier B，et a1.Arterial calcifications，arterial stiffness，and cardiovascular risk in end-stage renal disease［J］，Hypertension，2001，38（4）：938-942.

［3］Zanetti M，Barazzoni R，Gortan Cappellari G，et a1.Hemodialysis induces p66（shc）gene expression in nondiabetic humans：eolTelations with oxidative stress and systemic inflammation［J］.J RenNutr，2011，21（5）：401-9.

［4］孙倩美，居少峰，彭立人.血液透析患者细胞免疫功能紊乱与血浆甲状旁腺素水平的关系［J］.医师进修杂志，2000，23（3）：14-15.

［5］王海云，陈丽萌，李雪梅，等.终末期肾病患者的获得性免疫缺陷和甲状旁腺激素的关系［J］.中国血液净化2011，10（4）：189-193

R692

A

1674-2060（2016）02-0107-02