陈威，黄庆仪，蒙宇华

广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011

大黄附子汤对急性胰腺炎患者血清IL-22及IL-13表达的影响

陈威，黄庆仪，蒙宇华

广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011

目的：观察急性胰腺炎患者血清白细胞介素-22（IL-22）和白细胞介素-13（IL-13）水平变化情况，探讨大黄附子汤防治急性胰腺炎的作用机制。方法：将急性胰腺炎患者40例按就诊顺序以1∶1分为2组。对照组采用基础治疗，治疗组在对照组基础上加大黄附子汤治疗，连续治疗2周。观察临床疗效并采用ELISA法检测入院0、7、14天时患者血清IL-22及IL-13水平；应用荧光定量PCR法检测血清IL-22及IL-13表达。结果：总有效率治疗组为85.00%，对照组为60.00%；病死率治疗组为5.00%，对照组为20.00%，2组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前治疗组患者血清IL-22及IL-13水平呈上升趋势，治疗后呈下降趋势，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组血清IL-22及IL-13水平较治疗前无明显变化（P＞0.05）。结论：大黄附子汤可通过下调患者血清IL-22和IL-13等炎性因子的表达，降低炎症反应，起到缓解急性胰腺炎的作用。

急性胰腺炎；白细胞介素-22；白细胞介素-13；大黄附子汤

近年来急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）发病率呈逐年上升趋势。AP因起病急，病情复杂，易引发休克、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）以及多器官功能衰竭综合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）等并发症，甚至死亡而被广泛重视［1］。生长抑素类似物是目前用于治疗AP的有效药物，但由于其价格昂贵，难以常规用于临床治疗［2］。AP发病机制较为复杂，有临床研究显示早期大量液体渗出及炎性介质释放是导致患者循环障碍和组织器官损坏的主要原因，也是引起一系列并发症的重要因素［3］。有研究表明炎症介质白细胞介素-22（IL-22）、白细胞介素-13（IL-13）在AP发病过程中起重要作用。大黄附子汤能抑制胰酶释放、保护腺泡细胞、减轻胰腺及肺脏等胰外器官损伤［4-5］，但其作用机制尚未明晰。本研究采用基础并联合大黄附子汤治疗AP，观察临床疗效及患者血清IL-22及IL-13变化情况，探讨大黄附子汤治疗AP的可能机制。

1　资料与方法

1.1临床资料将2013年1月至2014年9月在广西中医药大学附属瑞康医院消化科住院的急性胰腺炎患者40例采用非劣效设计，按就诊顺序1∶1分为2组，治疗组20例中男7例，女13例；平均年龄（44.32±8.45）岁；平均病程（18.43±3.21）天。对照组20例中男9例，女11例；平均年龄（44.71±9.42）岁，平均病程（18.96±3.40）天。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2诊断标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南》［6］，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。1）急性突发、持续、剧烈上腹部疼痛及上腹压痛，常向背部放射，伴或不伴发热、恶心、呕吐；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥3倍正常上限；3）影像学检查（超声或CT）显示急性胰腺炎的异常征象者。

1.3纳入标准纳入：1）年龄19～62岁者；2）Balthazar评分均＞3分［7］；3）符合诊断标准者；4）CT评估为C、D级者；5）签署知情同意书者。

1.4排除标准排除：1）合并其他原因引起的肠梗阻、上消化道溃疡穿孔、胰腺脓肿或胰腺假性囊肿等局部并发症，发病至入院时间＞72小时者；2）患有严重心、肝、肺、肾或造血系统疾病等原发性疾病者；3）患者处于濒死状态（估计在12小时内死亡）；4）患者正在进行有可能干扰本研究的其他治疗；5）哺乳和妊娠期患者，精神病患者；6）依从性差者；7）CT评估为E级者。

1.5治疗方法对照组予基础治疗2周，即1）重症监护，禁食禁水，鼻胃管持续胃肠减压；2）抑制胰酶、胃液分泌，改善胰腺微循环；3）充分营养支持，包括输注胶体物质（白蛋白、血浆）和补充微量元素、维生素；4）纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡，补充循环血容量；5）抗生素预防感染，镇痛解痉，维护器官功能等对症治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用中药大黄附子汤治疗2周。药物组成：大黄（后下）12g，附子9g，细辛6g。将药物水煎400 mL，每日分早晚2次经胃管注入200 mL，并夹闭胃管20分钟，连续2周。

1.6观察指标

1.6.1主要指标观察治疗前后患者主要症状即腹痛缓解时间，以及主要体征消失时间如上腹压痛及反跳痛、腹肌紧张等。临床症状及体征按程度分为4级，0级表示症状及体征消失，1级为轻度，2级为中度，3级为重度。

1.6.2次要指标1）采用ELISA法及荧光定量PCR法定量、定性检测血清IL-22、IL-13水平；2）观察实验室指标恢复时间包括血AMY、尿AMY及白细胞计数；3）比较2组患者治疗前后APACHEⅡ评分改善情况以及临床疗效。

1.6.3观测时点及检测手段1）分别于治疗前、后采用ELISA法检测血清IL-22及IL-13水平。采集2组患者空腹肘静脉血2 mL，3 000 r/min，离心15分钟后提取上清液，置-80℃低温冰箱冻存待测；IL-22、IL-13酶免测定试剂盒均购自奥地利Bender Medsystems，严格按产品所附说明书进行操作；2）应用实时荧光定量PCR法检测血清IL-22及IL-13表达变化，采用Image proplus4.0软件，由专人进行图像分析，见表1。

表1　IL-22、IL-13、G A PD H引物

1.7统计学方法数据采用SPSS 16.0统计学软件包处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，等级资料采用Ridit检验，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1临床疗效总有效率治疗组为85.00%，对照组为60.00%，治疗组明显优于对照组；病死率治疗组为5.00%，对照组为20.00%，2组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　2组临床疗效比较

2.2主要症状缓解时间、主要体征消失时间及血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞总数恢复时间以及A PA CH EⅡ评分治疗组主要症状缓解时间、主要体征消失时间及血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞总数恢复时间以及APACHEⅡ评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　2组患者主要症状缓解时间、主要体征消失时间及血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞总数恢复时间和A PA CH EⅡ评分比较

2.3治疗前后IL-22、IL-13水平治疗前治疗组IL-22及IL-13水平表达增加，治疗后治疗组IL-22、IL-13表达下降，与治疗前比较有统计学差异（P＜0.05）；但对照组治疗后IL-22、IL-13水平与治疗前比较无明显差异（P＞0.05），见表4。

表4　2组治疗前后IL-22、IL-13水平比较pg/m L

3　讨论

AP是由于某些致病因子使胰腺外分泌突然增加，胰管内压力增高，胰泡破裂，致使含有大量胰酶的胰液外渗引起的急性自身消化性炎症。AP的具体发病机制目前尚不明确，有研究认为，其发病过程与蛋白酶级联反应、血液循环障碍、白细胞过度激活产生的细胞因子和炎症介质等有关［8-9］。发病早期（4-5天）腹腔大量渗出液中有多种酶及具有生物活性的毒性物质，通过淋巴和腹膜吸收入血，并激活单核巨噬细胞等，释放多种炎症介质和细胞因子，导致低血容量和心、肺、肾等多器官功能损害，引起一系列临床症状［10］。IL-22基因定位于12q15，为单拷贝基因，主要由T细胞产生，也可由自然杀伤细胞少量产生［11］。IL-22及IL-13是人体炎症反应急性期蛋白合成的主要诱导物，通过调控多种炎症细胞功能刺激炎症反应，强化炎性细胞对炎性介质的效应，是AP发病过程中的重要促进因子［12］。IL-22、IL-13作为重要的信号因子，可启动、放大与延续全身或局部炎症反应；通过单核巨噬细胞产生黏附因子和趋化因子，使炎性细胞在炎症部位聚集；同时通过促进中性粒细胞脱颗粒、释放超氧化合物及溶解酶，引起组织损伤。多种致病因素都直接或间接参与刺激机体合成与释放过量的IL-22、IL-13等致炎因子，形成“瀑布式”级联反应，引起微循环障碍和多器官损害［13］。

目前治疗AP的方法较多，主要包括传统内科治疗（胃肠减压、补液、抑酶及抗生素应用等）、外科手术治疗和炎症介质治疗［14］。有报道认为传统内科治疗会增加病死率和并发症，原因是长时间禁食会造成肠道衰竭，肠黏膜屏障损害，引起全身炎症反应并促进细菌和内毒素移位；外科手术不但不能终止AP病程，还会加重全身循环代谢紊乱，增加外源性感染的途径［15］。近年来的临床与实验研究充分肯定了中药在调节机体炎症反应、增强肠黏膜屏障功能、减少内毒素及细菌移位等方面的治疗作用，中西医结合治疗能显著降低AP的并发症、手术率及病死率［16］。Gong等［17］报道，中药对胰腺组织的再生具有促进作用，联合生长抑素能提高转化生长因子和表皮生长因子的基因表达，增加DNA合成和蛋白含量，促进胰腺的修复和再生。中医将AP归于“胃脘痛”“腹痛”“胁痛”等范畴，多为阳明腑实证，因饮食不节、嗜食膏粱厚味、情志郁结、外感六淫等引起，使肝郁气滞，温热蕴结于内［18-21］。中焦宣泄不利，以致脏腑之气升降失常。其基本病机为热盛、气滞、血瘀，治以通里攻下、活血化瘀、清热解毒为法。大黄附子汤源自汉·张仲景《金匮要略》，由大黄、附子、细辛组成，具有温阳止痛、通腑化瘀之功效。方中大黄性苦寒，可荡涤肠胃、推陈出新、通利水谷；附子、细辛性温热，散寒止痛、温运脾胃，三者合用，寒热并投，刚柔并用，使脏腑通畅、气血调和、邪去正安、危病得愈，是中医临床治疗AP的常用方剂［22］。有研究表明大黄附子汤能够调控促炎细胞因子的释放，清除循环中已产生的炎性因子，打断AP的“瀑布式”反应，并重建促炎和抗炎细胞因子的平衡，减轻组织损伤，阻止AP的发生、发展；其亦能减少内毒素移位吸收，显著改善AP的肠道及胰腺的病理改变，减轻肠黏膜损伤、降低肠黏膜通透性、保护肠黏膜屏障［23-24］。

本研究结果显示治疗组在常规西医综合治疗基础上加用大黄附子汤后主要症状缓解时间、主要体征消失时间及血淀粉酶、尿淀粉酶、白细胞总数恢复时间均明显缩短，APACHEⅡ评分减低，有效改善患者临床症状，缩短患者各项生化指标恢复时间。其中治疗组血清IL-22、IL-13表达呈下降趋势，由此推测大黄附子汤可通过调控血清IL-22、IL-13水平阻断级联反应，缓解患者的临床症状，发挥胰腺保护作用。这可能与具有通下化瘀功效的大黄通利肠道，抑制肠道内细菌移位，减少肠源性内毒素的产生，减少促炎介质的大量释放有关。虽然本研究在大黄附子汤对AP的防治作用靶点研究方面取得了一些进展，但不同通路之间交叉和整合作用机制仍需深入研究，中医药阻断IL-22、IL-13等炎症因子的表达将成为急性胰腺炎治疗中新的研究领域。

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The Influence of DaHuang FuZi Tang on the Expressions of IL-22 and IL-13 of the Patients with Acute Pancreatitis

CHEN Wei，HUANG Qingyi，MENG Yuhua
Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530011，China

Objective:To explore the mechanism of DaHuang FuZi Tang in preventing and treating acute pancreatitis（AP）by observing the changes of IL-22 and IL-13 of the patients.Methods:Forty patients were divided into two groups according to the visiting order 1:1.The control group adopted routine treatment，and the treatment group took DaHuang FuZi Tang on the foundation of routine treatment for two weeks consecutively.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients were detected at the admission day，the seventh day and 14th day with ELISA method；the expressions of IL-22 and IL-13 were measured by fluroscent quantitation PCR method.Results:Total effective rate of the treatment group was 85.00%，higher than 60.00%of the control group；mortality rate of the treatment group was 5.00%，lower than 20.00%of the control group，and the difference showed statistical meaning（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients in the treatment group rose before treating，while decreased after treating，and the difference had statistical meaning compared with before treating（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 showed no obvious changes in the control group after treating compared with before treating（P＞0.05）.Conclusion: DaHuang FuZi Tang could alleviate acute pancreatitis by down regulating the expressions of IL-22 and IL-13，and decreasing inflammatory reactions.

acute pancreatitis；IL-22；IL-13；DaHuang FuZi Tang

R576

A

1004-6852（2016）05-0001-04

2015-02-11

陈威（1980—），男，主治医师。研究方向：急危重症的中西医结合治疗。