邵　云, 袁　慧, 朱　全, 李　方, 徐心峰

(南京医科大学第一附属医院 胸外科, 江苏 南京, 210029)



加速康复外科在胸腔镜右上肺叶切除术围术期护理中的应用

邵云, 袁慧, 朱全, 李方, 徐心峰

(南京医科大学第一附属医院 胸外科, 江苏 南京, 210029)

胸腔镜右上肺叶切除术; 疼痛评分; 疼痛满意度; 加速康复外科; 围术期护理

加速康复外科理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复[1-2]。加速康复计划已被成功应用在外科的众多领域，其中在结直肠外科治疗护理中的应用效果尤为显著[3-5]。2013年11月—2014年3月本科对右上肺叶切除患者实施围术期加速康复，取得了较满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者共60例，根据患者人院的先后顺序编号，将入选患者按随机数字表分为加速康复外科(FTS)组和对照组。 其中FTS组男11例，女19例，年龄32～81岁，平均(57.23±13.02)岁。对照组男14例，女16例，年龄49～78岁，平均(60.50±9.36)岁。60例患者均行全麻下胸腔镜手术，对照组行胸外科常规治疗护理，FTS组实施FTS护理。排除标准：患者不愿配合FTS; 术前有糖尿病、心血管疾病及其他严重合并疾病；术前行放化疗治疗。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2护理方法

1.2.1术前护理: FTS组入院后即向患者及家属介绍加速康复相关理念。全面评估患者病情，为患者制定呼吸功能综合锻炼的计划，包括使用呼吸训练器，进行深呼吸、有效咳嗽训练，做呼吸操、爬楼等。每日指导并督促患者进行锻炼，术前宣教时针对患者的心理状态和知识缺乏程度，通过宣传册、展板、口头宣教的形式进行加速康复相关知识宣教，包括加速康复的措施，手术麻醉方式，术后镇痛，术后早期活动及功能锻炼等，取得患者和家属的理解和配合，消除负面情绪。对照组入院后实施常规呼吸道准备及常规术前准备。

1.2.2术中处理：2组均采取胸腔镜手术，全身麻醉左肺双腔气管插管方法，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼。均使用规格为7.5mg/mL的罗哌卡因(耐乐品)行肋间神经阻滞。FTS组术中控制输液速度和总量。预防术中低体温，注意肢体保暖，冲洗液、输注液体加温等措施，使患者术中体温保持在36℃。对照组实施常规体液及体温管理。

1.2.3术后护理: ① 早期功能锻炼。FTS组术后清醒后即可抬高床头30°, 开始踝泵运动及抬臀锻炼，预防下肢深静脉血栓及压疮。术后6h由护士进行吞咽能力评估后即开始饮水，并指导患者进行深呼吸及咳嗽排痰。术后第1天拔除留置尿管，停心电监护，拍床边胸片，给予口服高能营养液瑞能400mL。第l天起开始增加床上活动量，带氧在床边活动，使用呼吸功能训练器，进行深呼吸及有效咳嗽；第1天下午或第2天开始使用多功能输液器，逐渐增多下床活动次数及每次活动时间。如患者出现自觉心慌、头晕、恶心；面色苍白或出冷汗; SpO2<90%或心率达到 karvonen法[6]的运动靶心率，则停止活动。对照组行术后常规护理，术后2～3 d拔除尿管，胸拔除后下床活动。② 早期拔管。FTS组无漏气，胸水量<300 mL/d, 即拔除胸管。对照组按传统无漏气，胸水量<100 mL/d, 则拔除胸管。

1.2.4有效镇痛: FTS组术前即进行疼痛评估相关知识、止痛药作用及副作用及无痛理念的宣教。对照组按常规宣教。2组术后均给予自控止痛(PCA)+服用曲马朵片剂进行镇痛。术后4 h开始使用疼痛数字评分法(NRS)，对患者进行疼痛评分。每4 h评估1次，直至术后第5天。患者出院前进行疼痛满意度调查，调查表采用中文版HPQI[7]，选取其中相关问题，包括疼痛控制感知状况、疼痛教育状况和疼痛总体满意度。各项满意度内容均采用0～10级计分制，将达到满意条目的数量除以总条目数，即为患者疼痛满意度。

1.3观察指标

术后疼痛评分(NRS), 胸管留置时间，首次下床活动时间，住院时间，术后肺部并发症发生率，疼痛满意度。

2　结　果

2组均临床治愈出院。FTS组患者在术后第1天及第3天疼痛评分、疼痛满意度、术后并发症发生例数、术后首次下床活动时间、胸管留置时间、术后住院时间等方面与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2、表3。

表1　2组患者疼痛评分及疼痛满意度比较

与对照组比较, **P<0.01, *P<0.05。

表2　2组患者术后并发症发生比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

加速康复外科一般包括以下内容：术前患者FTS教育；更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应及疼痛不适反应；强化术后康复治疗，包括早期功能锻炼、下床活动及早期肠内营养[2]。术后疼痛是影响患者术后住院天数的重要因素[8]。本文对患者进行FTS护理时，术前即开始评估患者及家属对疼痛相关知识的了解程度，进行疼痛知识的宣教，使患者术后更好地配合无痛治疗及护理。通过自制适合胸外科术后患者的疼痛尺及疼痛评估表单。疼痛尺把NRS和Prince Herry疼痛评估法(PH评分)相结合，能够更加准确和迅速地对患者进行疼痛评分。疼痛评估表单采用连线、数字和符号的表述方法，使疼痛记录更直观更方便。结果显示术后第1天疼痛评分有差异，与术后有效镇痛有关。此时，FTS组患者由于接受了疼痛相关知识宣教，对无痛理念有一定认识，能较好配合护士进行术后镇痛，从而达到满意的镇痛效果。术后第3天疼痛评分有差异，与FTS组早期拔除胸腔引流管有关。本研究均采用胸腔镜微创手术，较小的手术切口对患者的疼痛刺激并不大。而胸腔引流管随呼吸牵拉胸膜引起的内脏痛，使患者产生强烈的疼痛感。早期拔除胸腔引流管后，患者的疼痛评分显著降低。术后第5天疼痛评分没有差异是因为2组胸腔引流管均被拔除，患者疼痛感均显著降低。2组疼痛满意度差异显著，说明有效的镇痛离不开护士对患者的疼痛宣教，只有转变患者对疼痛的认识，才能使其更好地参与术后的疼痛控制，取得满意的镇痛效果，促进患者加速康复。

表3　2组患者术后首次下床活动时间、胸管留置时间、术后住院时间比较

与对照组比较, **P<0.01。

本研究注重患者的早期功能锻炼，加强了患者围术期呼吸功能综合锻炼，使患者肺功能得到一定程度的提高，预防和减少术后呼吸功能不全的发生。同时肺功能锻炼可促进残余肺组织扩张，消灭残腔，减少胸腔渗液，缩短胸管留置时间，减少肺部并发症，对促进患者早日康复有重要意义[10]。术后早期下床活动有助于改善血液循环，增加肺活量，减少血栓形成和肌肉失用性萎缩，降低术后肺不张发生率[11]。但患者常因为带管活动不方便以及疼痛等因素拒绝早期下床活动。通过设计并制作了多功能移动输液架，轻便易操作，

FTS组患者在有效镇痛及使用辅助活动用具的前提下，首次下床活动时间早于对照组。

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2016-04-10

袁慧, E-mail: 13611501287@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)18-198-02DOI: 10.7619/jcmp.201618068