谷丽　吴倩　王悦舒　秦瑶　张智泓　张梅



·综合病例研究·

甲状腺胸腺样分化癌两例

谷丽吴倩王悦舒秦瑶张智泓张梅

甲状腺胸腺样分化癌(CASTLE)是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，与甲状腺其他恶性肿瘤不同，表现为胸腺样分化的特征，需通过病理学检查及免疫组织化学检查确诊。CASTLE的治疗以手术为主，辅以放射治疗，预后较好。该文报道了2例CASTLE患者，均为体检发现甲状腺肿块，1例发现甲状腺病变时已有淋巴结和喉返神经的转移，另1例发现甲状腺病变时肿瘤已累及甲状旁腺和喉返神经，2例均接受了手术切除肿瘤，经术后病理学检查及免疫组织化学检查确诊，术后辅以放射治疗，口服左甲状腺素片，目前随访情况均良好。

甲状腺癌；胸腺样分化癌；病理学检查：免疫组织化学检查

Pathological examination; Immunohistochemistry

甲状腺胸腺样分化癌(CASTLE)于1985年首次由Miyauchi等[1]报道，是发生在甲状腺的一种罕见肿瘤，主要来源于异位胸腺或鰓囊残留组织，因结构与胸腺上皮样肿瘤类似，故又称为甲状腺内上皮样胸腺瘤或原发性甲状腺胸腺瘤。CASTLE临床表现不典型，患者常以颈部肿块、气管受压或声音嘶哑等就诊。我科诊治了2例CASTLE患者，已行手术并辅以放射治疗，目前在随访中，现结合病例总结CASTLE的起源、临床特点、诊断、治疗、预后及随访情况，以区别于其他类型甲状腺肿瘤，旨在加深同行对其认识，以期对临床治疗及预后提供参考。

病例资料论

例1患者男，41岁。因发现右颈部包块1个半月，包块逐渐增长于2014年6月16日收入江苏省人民医院，患者于2014年5月2日发现右侧颈部包块，并逐渐增长，无明显疼痛、吞咽困难、体质量下降、声音嘶哑。到我院查甲状腺功能示：FT34.47 pmol/L(我院参考值3.10～6.80 pmol/L)、FT418.04 pmol/L(12.00～22.00 pmol/L)、TSH 2.71 mIU/L(0.27～4.20 mIU/L)、甲状腺球蛋白(TG) 11.3 ng/ml(1.4～78.0 ng/ml)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)16.1 IU/ml(<115.0 IU/ml)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)7.8 IU/ml(<34.0 IU/ml)，均处于正常范围。血钙2.0 mmol/L。颈部甲状腺CT示：右侧下颈部可见类圆形团块影，大小约为5.0 cm×4.5 cm，其内可见斑点状高密度影，部分突入纵隔，右侧甲状腺明显受压左移呈狭长样改变，气管受压，右壁软化，管腔减小，与胸锁乳突肌分界较清(图1)。为进一步诊治而入院。

入院体格检查：体温36.8°C，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右侧颈部及锁骨上区可触及多枚黄豆大小的淋巴结，右侧颈部可触及一直径约5.0 cm的包块，质地硬，活动性差，无压痛。心、肺、腹部检查均无异常。初步诊断：右颈部包块待查，甲状腺癌可能。患者无手术禁忌证，于2014年6月27日在全身麻醉下行右侧甲状腺切除术+喉返神经探查术，术中MRI可见右侧甲状腺下极外下方、右侧下颈部及锁骨上有大小约9.9 cm×6.1 cm低回声团块，形态不规则，血流丰富，包绕颈总动脉。术中冰冻病理切片示：(右甲状腺叶)恶性上皮源性肿瘤，(右6区淋巴结)见癌转移(2/3)。免疫组织化学检查(免疫组化)结果示：TG(-)，细胞角蛋白(CK)19(+)，CK5/6(±)，P63(+)，P40(+)，甲状腺转录因子-1(TTF-1,-)，CD5(+)，Ki-67(约15%+)，淋巴组织CD00(±)，末端脱氧核苷酸转移酶(TDT,弱+)，确诊为CASTLE。患者术程顺利，于2014年6月30日出院，术后予以放射治疗33次，并辅以口服左甲状腺素片150 μg/d。

随访结果如下，2016年3月11日颈部MRI(平扫+增强)：右甲状腺癌术后放射治疗后复查，术区团块较前缩小，约1.1 cm×1.5 cm，周围气管、食管、血管略受压，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。2016年4月21日复查甲状腺功能：FT34.12 pmol/L、FT412.11 pmol/L、TSH 1.09 mIU/L、TG 1.42 ng/ml、TgAb 11.0 IU/ml。复查结果提示患者CASTLE无复发，目前一般情况良好。

图1　例1 CASTLE患者颈部甲状腺CT图

A：颈部CT平扫矢状面；B：颈部CT平扫横断面，箭头所指为颈部肿物

例2患者女，37岁。因常规体检发现甲状腺包块1个月于2015年5月30日收入江苏省人民医院。患者于2015年5月4日在我院行常规体检，超声检查提示右侧甲状腺包块(低回声实性包块，直径约14 mm)，无明显心悸、多汗、手抖、乏力，无发热、颈前部疼痛，无吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑，近期体质量无减轻。于门诊查甲状腺功能示：FT33.08 pmol/L、FT49.30 pmol/L、TSH 1.76 mIU/L、TgAb 347.2 IU/ml。于2015年5月21日在局部麻醉下行甲状腺细针穿刺细胞学检查，结果提示乳头状癌可能。遂拟“甲状腺癌”收入院行进一步治疗。

入院体格检查：体温36.5°C，脉搏79次/分，呼吸21次/分，血压118/76 mm Hg。甲状腺右叶可触及一直径约1.5 cm包块，质地韧，较固定，无压痛，颈部未触及明显肿大的淋巴结。心、肺、腹部检查均无异常。患者无手术禁忌证，遂于2015年6月2日在全身麻醉下行右侧甲状腺全切除术+左侧甲状腺次全切除术。术中冰冻病理切片示：双侧结节性甲状腺肿伴右侧低分化恶性肿瘤形成，肿瘤直径1.2 cm，侵犯周围甲状旁腺组织，右喉返神经旁淋巴结1/1枚转移。术后病理检查示：CASTLE(图2A、B)。免疫组化结果示：TTF-1(-)、TG(-)、CD5(++)、Ki-67(散在+)、CD117(散在+)，见图2C、D。最终确诊为CASTLE，癌组织位于甲状腺内，并累及甲状旁腺组织。患者于2015年6月4日出院，术后予以放射治疗30次，术后一直口服左甲状腺素片125 μg/d至今。

随访结果如下，2015年7月2日查正电子发射断层显像/X线计算机体层成像(PET-CT)示：甲状腺癌右侧甲状腺全切、左侧部分切除术后，左侧残存甲状腺氟代脱氧葡萄糖(FDG)代谢未见增高。2016年1月4日甲状腺CT(直接增强)示：甲状腺术后改变，术后未见明显组织影，左侧残留甲状腺内未见异常密度影(图2E、F)。2016年3月15日甲状腺功能示：FT34.05 pmol/L、FT415.31 pmol/L、TSH 1.24 mIU/L、TG 1.76 ng/ml、TgAb 358 IU/ml。随访结果提示患者CASTLE无复发，目前患者一般情况良好。

图2　例2 CASTLE患者术后病理、免疫组化及随访CT图

A：术后病理检查示甲状腺肿瘤组织被纤维组织分隔，部分肿瘤组织呈胸腺小体样结构(苏木素-伊红，×100);B：术后病理检查示细胞界限不清，胞核深染，有异型性(苏木素-伊红，×400);C：免疫组化示CD5在肿瘤细胞胞浆/胞膜中呈弥漫性棕黄色颗粒状分布(链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法，×400);D：免疫组化示CD117在包膜呈棕黄色颗粒沉积(链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法，×400);E：甲状腺CT直接增强扫描冠状面；F：甲状腺CT直接增强扫描矢状面，均示甲状腺术后未见明显组织影,左侧残留甲状腺内未见异常密度影

讨　　论

CASTLE是发生在甲状腺上类似胸腺上皮性肿瘤结构的恶性肿瘤，约占甲状腺恶性肿瘤的0.08%。CASTLE来源于异位胸腺或鰓囊残留组织，从下颌角到胸骨柄均可遗留异位胸腺组织，在下降过程中如残留或退化不全可引发CASTLE[2-4]。

CASTLE临床表现多样，常表现为颈部肿块，部分为气管受压或声音嘶哑、隐痛感，少见为吞咽困难、呼吸困难。50%患者发现CASTLE时已出现颈部淋巴结转移，病史1个月至数年不等，以往报道显示大多数CASTLE累及甲状腺下部，可能是由于CASTLE起源于异位胸腺组织或残留的鳃囊或毗邻的甲状腺，可累及周围组织，甚至包绕气管、食管、颈动脉鞘、甲状旁腺等周围重要器官组织[5]。本文2例患者与以往发现的CASTLE临床表现相似，均以发现颈部肿块就诊，就诊时例1已出现气管、食管受压，且已出现局部淋巴结、喉返神经转移；例2已出现甲状旁腺组织、喉返神经受累。此病虽预后良好，但仍有少部分晚期患者会发生肺、肝和骨转移，放射治疗有效，如随访过程中出现甲状腺区疼痛、淋巴结肿大或压迫症状，应及时复诊排除复发可能。

甲状腺肿瘤的术前诊断主要依靠超声、发射型计算机断层扫描(ECT)、CT、甲状腺功能和甲状腺细针穿刺细胞学检查。甲状腺细针穿刺细胞学检查易出现乳头状癌细胞学表现，存在误诊可能，如本文例2。CASTLE的诊断依赖于病理学检查，特别是免疫组化，典型的表现为CD5、CD117、P63、CK19(+)。本文2例免疫组化CD5或CD117(+)，CD5为CASTLE特异性指标，其为胸腺来源的癌标记物，在CASTLE和胸腺癌中CD5明显表达于癌细胞的细胞膜。CD117是区分于其他甲状腺肿瘤的有用指标，有学者认为CASTLE的CD117阳性率可达97.30%[4]。P63在CASTLE中也有广泛表达，因此联合检查CD5、CD117、P63可提高CASTLE的诊断准确率。

CASTLE病情进展缓慢，主要治疗手段为手术切除肿瘤加选择性淋巴结清扫术并辅以放射治疗，CASTLE对放射治疗敏感，对化学治疗作用不确定。目前的研究显示，CASTLE是一种低度恶性并具有惰性生物学行为和良好预后的肿瘤[6-7]。甲状腺激素替代治疗将TSH抑制在正常低限或低限以下，既能补充患者术后所缺乏的甲状腺激素，又能抑制肿瘤细胞的生长。

总之，CASTLE是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，根治性切除是治疗CASTLE的主要方法[8]。影像学检查如CT、MRI、PET-CT应作为其术后常规随访的重要手段，每3个月应行甲状腺CT或MRI检查。有资料显示，甲状腺水平较低者的疗效优于水平较高者[9]。目前本文患者均未发现肿瘤复发或转移，但仍需要更长时间的随访观察。

[1]Miyauchi A, Kuma K, Matsuzuka F, Matsubayashi S, Kobayashi A, Tamai H, Katayama S. Intrathyroid epithelial thymoma: an entity distinct from squamous cell carcinoma of the thyroid.World J Surg,1985, 9(1):128-135.

[2]Hanamura T, Ito K, Uehara T, Fukushima T, Sasaki S, Koizumi T. Chemosensitivity in carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report and review of the literature .Thyroid, 2015, 25(8):969-972.

[3]达小萍,申健,葛丽艳.甲状腺显示胸腺样分化癌临床病理观察.诊断病理学杂志,2015,21(5):48-50.

[4]Huang C, Wang L,Wang Y, Yang X,Li Q.Carcinoma showing thymus-like differentiation of the thyroid (CASTLE). Pathol Res Pract, 2013, 209(10):662-665.

[5]Chang S, Joo M, Kim H. Cytologic finding of thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a case report.Korean J Pathol, 2012, 46(3):302-305.

[6]Geraci G, Lo Nigro C, Sciuto A, Modica R, Francesco C, Sciumè C, Attard A, Modica G.Carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE): a case report.Ann Ital Chir，2013, 84(1):77-80.

[7]Liu Z,Teng XY, Sun DX, Xu WX, Sun SL.Clinical analysis of thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: report of 8 cases. Int Surg，2013,98(2):95-100.

[8]Sun T, Wang Z, Wang J, Wu Y, Li D, Ying H.Outcome of radical resection and postoperative radiotherapy for thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation.World J Surg, 2011,35:1840-1846.

[9]蒲迪,卢献平,蒋宁一,梁九根,张弘,刘生.131I治疗分化型甲状腺癌肺转移的短期疗效及影响因素.新医学,2014,45(11):746-749.

(本文编辑：洪悦民)

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation: a report of two cases

GuLi,WuQian,WangYueshu,QinYao,ZhangZhihong,ZhangMei.

DepartmentofEndocrinology,GaochunPeople’sHospitalofNanjing,Nanjing211300,China

Correspondingauthor,ZhangMei,E-mail:zhangmei@njmu.edu.cn

Thyroid carcinoma showing thymus-like differentiation (CASTLE) is a rare malignant tumor of the thyroid. Different from other types of thyroid carcinoma, CASTLE is characterized with thymus-like differentiation, which can be confirmed by pathological and immunohistochemical examination. Surgery as the primary treatment of CASTLE combined with adjuvant radiation therapy yield high clinical efficacy and relatively favorable prognosis. Here we reported 2 cases of CASTLE with thyroid mass as the initial presentation during physical examination. One case was detected with lymph node and laryngeal recurrent nerve metastases, the other with tumors involved with parathyroid and laryngeal recurrent nerve. Two CASTLE patients underwent surgical resection of the tumors and were diagnosed by postoperative pathological and immunohistochemical examination. Postoperatively, radiation therapy and oral intake of levothyroxine were delivered. They remained physically stable during subsequent follow-up.

Thyroid carcinoma; Carcinoma showing thymus-like differentiation;

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.09.017

国家自然科学基金(81070622，81370939)；江苏省六大人才高峰项目(2010-022)

211300 南京，南京市高淳人民医院内分泌科(谷丽)；210029 南京，南京医科大学第一附属医院内分泌科(吴倩，王悦舒，秦瑶，张梅)，病理科(张智泓)

，张梅，E-mail: zhangmei@njmu.edu.cn

2016-06-11)