段祖珍+俎丽+潘红燕

【摘要】高催乳素血症（HPRL）是妇科临床常见病和疑难杂症，严重影响妇女的生殖健康。文中从HPRL与肾肝脾三脏的相关性来浅述其中医病因病机及辨证论治思路。认为HPRL的发病主要与肾肝脾三脏功能失调、冲任损伤密切相关，治疗上当兼顾肾肝脾三脏，以疏肝理气、补肾健脾、祛瘀化痰为法，方药选用经验方仙麦芍甘汤，配合中医周期疗法及艾灸，切中病机，疗效肯定，值得推广。

【关键词】 高催乳素血症；仙麦芍甘汤；中医周期疗法

【中图分类号】R259 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）16-0064-03

Abstract： Hyperprolactinemia is a common and complex diseases of Gynecology serious impact on women's reproductive health. This paper aims to a brief analysis of HPRL's etiology and pathogenesis， thinking of treatment based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine which is from the HPRL with kidney liver and spleen three Zang correlation. We believe that HPRL's occurrence is closely related to dysfunction of kidney liver and spleen three Zang， injury of Chong Vessel and Ren Vessel. In the treatment of we must give consideration kidney liver and spleen three Zang， base on the therapy of“ShuGanLiQi，BuShenJianPi，QuYuHuaTan” and use the prescription of XianMaiShaoGanTang， match up Cycle therapy with Chinese traditional medicine and moxibustion .These ways are on HPRL's pathogenesis， more effective， worthy of promotion.

Keywords： Hyperprolactinemia ； Kidney liver and spleen； XianMaiShaoGanTang；Cycle therapy with Chinese traditional medicine

高催乳素血症（Hyperprolactinemia，HPRL）是多种原因导致垂体泌乳素（PRL）分泌增加而产生的一种疾病，临床主要表现为月经失调（闭经或月经稀发）、溢乳、不孕及习惯性流产[1]。近年来随着社会的发展，人们学习、工作、生活压力不断增加，HPRL的发病率有逐年升高的趋势。HPRL已严重影响了育龄妇女的生殖健康，在生殖障碍女性中的发病率高达9%～17%，是妇科的常见病及疑难杂症。祖国医学对HPRL并无专病论述，但根据HPRL的临床表现，可将其归于“月经后期“、“月经过少”、“闭经”、“乳泣”、“不孕症”等疾病的范畴 。根据祖国医学理论，结合HPRL的临床特点，其病因病机主要与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能的失调，导致冲任损伤密切相关，还与乳汁与月经关系的紊乱有关。笔者认为肾虚精血不足为致病之本，肝气郁结，气血运行失调为发病关键，脾虚运化失司，痰湿内生为致病因素。肝脾肾三脏功能失调所致冲任损伤，血海不盈，痰湿瘀阻滞胞宫，最终导致月经后期、月经量少、闭经、不孕等症。中医药治疗HPRL在恢复月经周期，调节内分泌紊乱、调经助孕方面疗效肯定。笔者长期运用中医药防治HPRL，并取得了一定的成果[2-3]。本文旨在从肾肝脾三脏来论治HPRL，现浅析如下。

1 肾虚与HPRL的相关性

HPRL对女性生殖健康的影响主要表现为月经后期、月经过少或闭经，甚至不孕。祖国医学认为，月经与孕育的产生是脏腑气血天癸冲任协同作用于胞宫的结果，其中以肾的作用最为重要。肾主生殖，为先天之本，肾气虚衰则不能化精血为天癸，难以促使卵巢的卵泡发育，形成排卵障碍，则不孕；若致冲脉不足，任脉不通，则血海不盈，诸经之血不能汇集冲任下注胞宫，则导致月经后期、月经过少或闭经。《素问·上古天真论》已经明确指出了月经、孕育与肾气的关系。曰： “女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”因此，肾气充盛是月经按时来潮和孕育的先决条件。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”。肾主藏精，精能生血，血能化精，成为月经的物质基础，也是孕育的必要条件。卵子为生殖之精，藏于肾，肾精充足可为卵泡发育成熟提供物质基础，肾阴阳的平衡协调滋养卵泡的生长发育；肾阳充沛则气化有力，可为正常卵泡排出提供原动力，这是卵巢发挥排卵受孕功能的前提。肾气虚衰则肾阴失滋，故不能化精血为天癸，难以促使卵泡的发育，肾气虚衰则肾阳失化，胞脉失于温煦，不能触发排卵，不能摄精成孕，故无子也。因此肾虚、精血不足与HPRL密切相关，是HPRL的致病之本。

2 肝郁与HPRL的相关性

叶天士在《临证指南医案》中指出 “女子以肝为先天”， 因为妇人以血为用， 月经的主要成分是血，肝主藏血之故也。《妇人大全良方》曰：“妇人以血为用， 惟气顺则血和。”肝藏血， 肝之精血充盈， 藏精储血功能正常， 精血方可下注血海， 使冲脉满盛，月经方能如期而至。这说明了肝在女子生理病理中的独特地位。朱丹溪亦在《格致余论》中云“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，可见生殖虽由肾所主，但与肝主疏泄的功能密切相关，因此肝与妇人之月经、孕育的关系非常密切。肝主疏泄的功能是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运化与输布及情志的舒畅作用。若肝气的疏泄功能正常，则全身气机调畅，经络通利，其他脏腑的功能活动也稳定有序，使机体能够为正常的月经来潮和孕育做好准备。随着生活节奏的加快，人们学习和工作压力增大，生活不规律，尤其是现代育龄女性，常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动。因为情志不畅导致肝失疏泄，肝气郁结，气机失调，则严重干扰“肾-天癸-冲任-胞宫”轴的功能，故可见月经后期、月经量少、排卵障碍，进而影响月经和受孕。肝是调节月经周期及正常排卵的枢纽，并且情志对排卵的影响已得到多数研究结果的证实[4]。研究表明，血PRL升高是肝郁的特异性指标， 这与肝气郁结是HPRL发病关键相符。

3 脾虚与HPRL的相关性

脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷及统摄血液，为月经提供物质基础。天癸虽然来 源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，经血方能应时而下。若脾之运化及统摄失调，均可影响冲任、胞宫的功能。妇人忧思过度，伤于脾胃，致气血生化不足，冲任血虚，血海不能按时满溢，遂致月经量少，月经后期，甚者不能摄精成孕。《妇人大全良方》曰：“若妇人脾胃久虚， 以致气血俱衰， 遂而月经不行。”脾主运化水湿。脾气虚衰，运化失调，水精不能四布，反化为饮，聚而成痰。痰湿阻滞胞宫胞脉，使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴发生紊乱，则月经失调，甚者不能摄精成孕，故不孕。因此，脾虚痰湿阻滞胞宫与HPRL的发生密切相关。

4 从肾肝脾论治HPRL的重要性

综上所述，HPRL多见于育龄期女性，且主要与肾肝脾三脏功能失调，冲任损伤密切相关。月经和孕育的正常与否取决于肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能的相互协调，也是肾肝脾气血天癸冲任相互协调作用的结果。若肾肝脾三脏功能失调， 无论肾虚、脾虚均可影响到肝的疏泄功能。血液的运行和津液的代谢均有赖于肝的气化作用，肝气疏泄，气载血行，使血无瘀滞之弊，运行至胞宫化生经血，血海按时满溢， 月经如期而至。若孕育则为受精卵提供营养物质。肝气疏泄，气行布津，使津液无聚湿生痰之害。若肝失疏泄，气血运行失调， 则产生湿、痰、郁、瘀的病理产物， 阻滞胞宫胞脉，使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴发生紊乱，则月经后期、闭经、月经过少，甚者不孕。因此，HPRL多在肾虚、脾虚的基础上，兼夹痰湿、肝郁和血瘀，肾虚精血不足是HPRL的发病之本，肝郁脾虚是HPRL的重要病机，由此产生的痰、湿、瘀是HPRL的致病因素，也是导致HPRL的重要病理产物，互为因果。因此HPRL多是本虚标实的虚实夹杂之证，临床常见的证型有肝郁气滞、肝肾亏损、脾虚湿阻型，各证型之间常常相兼为病，并且相互转化，临证时需辨清标本虚实，随证治之。临床上以肾虚肝郁、脾虚痰瘀型为多见，故在治疗上当兼顾肾肝脾三脏，以疏肝理气、补肾健脾、祛瘀化痰为法，方拟仙麦芍甘汤，方药如下：仙灵脾、麦芽、白芍、菟丝子、牛膝、山楂、柴胡、郁金、黄芪、石菖蒲、陈皮、甘草。方中以仙灵脾、麦芽、白芍为君，共奏补益肝肾、疏肝理气之功；以山楂、柴胡、黄芪、郁金、石菖蒲、陈皮为臣；具有疏肝健脾、祛瘀化痰之功；牛膝补益肝肾，活血化瘀，引血下行，为引经药；甘草为使药，具有健脾益气、调和诸药之功。据文献[5]报道，白芍配甘草有明显降低PRL的作用，动物实验证实其能刺激垂体前叶多巴胺受体，使血中PRL正常化。方中重用炒麦芽，其虽为脾胃之药，而实善疏肝气，配柴胡可增强其疏肝解郁之力。现代中药药理研究表明，麦芽中含有麦角类化合物，有类多巴胺抑制PRL分泌的作用。调补肝肾的药物可通过调节内分泌的功能状态，使性激素及其受体水平恢复正常，达到平衡的同时还能提高卵泡质量及其受孕率，并对子宫内膜的容受性也有一定的作用，从而达到调经助孕之功。

5 病案举例

张某，29岁，已婚未育，孕1产0流1。患者因“人流后月经周期后错伴经量少3年余，未避孕未孕1年余。”于2014年7月5日在我院妇科门诊就诊。患者既往月经周期规则，经量正常，现月经周期38～50d，经期2～3d，每周期用日用卫生巾约6～7片，经色淡暗，有血块，无痛经，平素常感头晕耳鸣，神疲倦怠，心烦易怒，口干口苦，经前乳胀，舌淡黯苔薄白腻，脉沉细弦。BMI 22.45，性激素6项（月经第3天）：FSH 5.6IU/L，LH 6.2IU/L， E 226ng/L，P 0.57μg/L， T 0.24μg/L，PRL 45.88μg/L， PRL水平明显高于正常，甲功五项正常，子宫附件彩超提示子宫双侧卵巢未见异常 ，子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅，男方精液正常，西医诊断：高催乳素血症；继发性不孕症；中医诊断：月经后期、月经过少、不孕症（肾虚肝郁，脾虚痰瘀） 。治以疏肝理气，补肾健脾，祛瘀化痰，调经助孕。予自拟仙麦芍甘汤（仙灵脾30g，麦芽60g，白芍30g，菟丝子30g，牛膝15g，山楂20g，柴胡10g，郁金15g，黄芪20g，石菖蒲20g，陈皮20g，甘草5g），配合中医周期疗法。经后期滋肾养血，补肾益精：加熟地15g，山萸肉15g；经间期补肾助阳，行气活血：加香附10g，丹参15g；经前期滋肾助阳，暖宫助孕：加巴戟天15g，肉苁蓉15g；行经期活血化瘀，理气调经：加益母草15g，丹参15g。并配合热敏灸（曲骨、中极、关元、三阴交）。 经治疗3个月经周期后患者经量增多，行经周期基本规律，35d一潮，血块减少，经前乳胀及头晕耳鸣、口干口苦、烦躁易怒等症消失，经间期有锦丝样带下，复查PRL正常，继续服中药调经助孕，治疗后第5个月顺利怀孕，电话随访足月顺产一子。

按语：肾主藏精而系冲任，为生殖之本。肾虚则精亏血少，冲任不盛，月事不能以时下，也难于摄精成孕。本例患者因曾堕胎，损伤肾气，遂致月经量少、月经后期及久不受孕。忧思劳倦损伤脾气，脾为后天之本，化源不足，运化失司，痰浊内生。肝为肾之子，肝肾同源，肾虚日久，母病及子。心烦易怒，口干口苦，经前乳胀均为肝气郁结之征。肝失疏泄， 气血运行失调，气滞则血瘀。方中以仙灵脾、菟丝子、白芍补肾益精，麦芽、柴胡、郁金疏肝理气，黄芪健脾益气，山楂活血化瘀，陈皮、石菖蒲化痰，牛膝补益肝肾，活血化瘀，引血下行，甘草调和诸药，全方具有疏肝理气，补肾健脾，祛瘀化痰，调经助孕之功，配合热敏灸及中医周期疗法，顺应月经周期，使肾强精充，肝气得疏，脾气健运，冲任得养，自能月事循常，摄精受孕矣。

6 小结

HPRL是严重影响育龄妇女生殖健康的常见病。西医主要采用溴隐亭来降泌乳素治疗，但因其副作用大及患者担心其对妊娠的影响导致了该药使用的局限性。虽然祖国医学对HPRL并无专病论述，但根据其临床表现，大都将它归于“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“乳泣”、“不孕症”等疾病的范畴。根据祖国医学理论及笔者多年的临证经验，笔者认为肾虚精血不足为其致病之本，肝气郁结，气血运行失调为其发病的关键，脾虚运化失司，痰湿内生为其致病因素，肝脾肾三脏功能失调所致冲任损伤及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能的失调，是HPRL发病的主要病机。因此HPRL多是本虚标实的虚实夹杂之证，临证时需辨清标本虚实，内外合治，随证治之。临床上以肾虚肝郁、脾虚痰瘀型为多见，在治疗上当兼顾肾肝脾三脏，当以疏肝理气，补肾健脾，祛瘀化痰为大法，方药常选用自拟方仙麦芍甘汤加减，配合中医周期疗法及艾灸，调经种子，切中病机，疗效确切，值得推广。

参考文献

[1] TschemeG. Hormonal disorders， menstrual irregularities and futurefertility Gynakol Geburtshilflichendsch[J]. 2003，43（3）：152-157.

[2] 段祖珍，朱辉军.中医药防治高催乳素血症的思路探讨[J].辽宁中医药大学学报，2009，11（7）：35.

[3] 段祖珍，黎宁，张文艳，等.仙麦芍甘汤配合穴位敷贴治疗高催乳素血症30例疗效观察[J].中医药导报，2010，16（2）：13.

[4] 杨雪萍. 多囊卵巢综合征与肝肾相关说[J]. 河南中医，2012，32（ 2）：144.

[5] 福岛峰子.芍药甘草汤治疗高泌乳素血症伴排卵障碍的效果[J].国外医学·中医中药分册，1988，10（2）：20.

（编辑：刘斌）