罗思航+汪剑

【摘要】谈允贤为明代著名女医，其所著的《女医杂言》是中国现存最早的几部医案之一。从中选取“不寐”一案，分析其临证特色和学术思想源流。

【关键词】 谈允贤；女医杂言；不寐；临证特色

【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）16-0061-03

谈允贤，明代天顺至嘉靖年间女医，是中国古代四大女医之一。另外三位女医分别为西汉义妁、晋代鲍姑（鲍潜光），宋代张小娘子。谈氏所撰《女医杂言》是四大女医唯一传世的著作，亦是中国现存最早的个人医案之一。

查谈氏在《女医杂言》三十一则医案治疗过程中所体现的诊法、治法、疗效与预后，叹其四诊合参之谨慎、辨证审因之精准、处方用药之独到。其中“不寐”一案正体现了谈氏临床辨治的三个特点。

原文：一富家老妇年六十九岁，患气虚痰火全夜不睡，日中神思倦怠，诸药不效，病及二年。右手寸关二部脉甚洪大，左手心脉大虚。询其病原，乃因夫急症而故，痛极哭伤，遂得此症。某早晨用人参膏，日中用煎药八物汤加干山药、酸枣仁各一钱，辰砂五分，蒲黄三分，木通七分，远志一钱，水二钟、姜三片煎服。晚用琥珀镇心丸，至三更用清气化痰丸，不三月其症遂愈，后甚肥壮，寿至八十而终[1]。

按语：不寐，即现代医学的失眠病，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。本案中老妇“全夜不睡”，属于不寐重症，患者因夫急症而悲痛、哭泣流泪过度，而致伤津耗气、心神不守，再加之右寸关脉洪大、左心脉虚大，为气虚之象，当辨证为气虚痰火，治宜补气养心、清热化痰。谈允贤在治疗此病的过程中，运用了丹溪治气血痰火郁和东垣重脾胃的学术思想，也体现了其自身精湛的医术。

1 长于脉诊，推崇丹溪

谈氏记述此案时，查此病人“全夜不睡”，而白天则神思倦怠，且两年内服诸多药物皆未见效，谈氏在问诊中既了解了病人不寐的严重程度，和日间的伴随症状，亦详细询问了患者的诊治经过。《丹溪手镜》云：“眠者，常睡熟也。不得眠者，虽睡不熟，且安静不烦也。卧者，欲睡着而复醒也。不得卧者，欲安卧而烦闷不能安也。”[2]此案虽未言及患者是否“烦闷不能安”，但因患者“患气虚痰火”，痰火扰心，至夜许有“烦闷”一证。

谈氏诊其脉象，右手寸关二部的脉象十分洪大，左手心部的脉象大而虚。晋代王叔和于《脉经》中云：“肝心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部，魂魄谷神，皆见寸口。”[3]此老妇人脾肺脉洪大，当为痰火实证。而丹溪在《格致余论》中言：“脉，血之所为，属阴。大，洪之别名，火之象，属阳。其病得之于内伤者，阴虚为阳所乘，故脉大当作虚治之……女子久病，左脉充于右者，有胃气也，病虽重可治。反此者，虚之甚也。”[4]患者心脉虚大，右脉充于左脉，再加上病及二年，久病耗气伤血，亦有虚甚之证。可见谈氏诊脉，不仅诊及寸关尺三部的差别，并通过左右手脉象所候脏腑的不同，判断病人病变部位和虚实。

2 辨证准确，重视脾胃

再问及患者得病原因，该妇人说明是因为她的丈夫突发急症而去世，致其伤心过度，悲哭不止才患此不寐之症。《难经》云：“忧愁思虑则伤心。”[5]李东垣所撰《脾胃论》中亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火。”[4]心之阴血耗伤，则生虚火，扰动心神则不寐。

忧思太过亦伤脾，一则脾能化生水谷精微，脾气虚损，致气血生化乏源，气血俱虚，心失所养，则魂不守舍，但见不寐；二则脾主运化水液，脾气虚则水谷不化，津液不运，酿湿生痰，日久化火，上扰心神，亦致不寐。所以李东垣在《脾胃论》中写道：“善治斯疾（心君不宁）者，惟在调和脾胃，使心无凝滞。”[4]再者，肺为气之本，在志为悲，悲则气消，东垣另一著作《脉诀指掌病式图说》云：“凡悲则伤肺，故肺脉自虚。经曰：悲则气消。脉虚心火来乘，金气自虚，故悲则泪下。”[4]患者痛极哭伤，伤及肺气，致使肺金不足，肺气虚则日中神思倦怠，心之虚火乘袭肺金，心火妄动，心神不宁则全夜不睡。

肝主情志，五志过极，肝失调达，亦伤肝脏。《内经》云：“因悲哀动中者，竭绝而失生。”[6]由于悲伤过度伤及肝之魂，使五脏六腑功能失调，气血化生不足，精神衰竭，则见该老妇人神思倦怠。

谈氏通过四诊合参，尤其是精湛的脉诊结合详细的问诊，知悉该妇人因横遭变故而悲思过度，使肝心脾肺四脏俱伤，尤以心脾二脏为甚，当辨为心神失养，痰火扰心之虚实夹杂证，且《内经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”[6]该患者年近七旬，更要注意其气血衰惫的可能性和严重性。

3 顺应天时，因时论治

四诊及辨证完成后，当是对症下药，在谈允贤后世医家明代沈应晹所著《明医选要》的“不寐门”记载：“夫不寐有二种，有病后虚弱，及高年之人，阳衰不寐者；有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐者。治之之法，当求其本，虚弱补之，痰则清之，因时之宜，无不愈矣。”[7]该病人气虚痰火兼有之，当清补并施。谈允贤在此案的诊疗中，不仅兼顾了虚实标本，更突出体现了“因时论治”这一特点。《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。”[6]谈允贤的这种治法，正是体现了医者在治疗疾病过程中，要顺应人体的正气随天时变化而消长的规律。

“朝则人气始生，病气衰，故旦慧。”[6]早晨是人体一身之气开始升发之时，谈氏顺应人气生长的规律，令患者服用人参膏以助人体正气的生长。在《丹溪纂要》中记载了人参膏的制法：“人参去芦锉细，如煎常药法，量水于银石器内，煎至一半，渣再煎两度，去渣，遂以所煎汁，文武火熬稠而止，诸药煎膏效此。”《千金翼方》云：“人参味甘，微寒，微温，无毒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智。”[8]可见此方只人参一味药，不仅能补益患者虚惫的肺脾之气，还能安定心神助其睡眠。

“日中人气长，长则胜邪，故安。”[6]正午是人体在一天之中正气最旺盛的时候，此时谈氏令患者服用八物汤，补气养血，助养阴阳二气，才能克制痰火之邪，使病情稳定。八物汤出自《丹溪方》，今《丹溪方》一书已不可考，但八物汤在下列谈氏前代医家所著的三部医书中具有记载：宋代薛古愚所著《女科万金方》记载其组方为山栀、肉桂、泽泻、猪苓、熟地、丹皮、山茱萸、黑附子、麦门冬，主治肾元冷惫；另在宋代陈言所著《三因方》则记为桂心、当归、川芎、前胡、防风、芍药、炙甘草、茯苓，主治厥阴伤寒[9]。前二者之主治证候均与本案不符，唯元代王好古的《医垒元戎》载其组方为四物汤加黄芪、甘草、茯苓、白术，功能益气养血，与本案病证基本相符，可供参考。

“夕则人气始衰，邪气始生，故加。”[6]到了傍晚，人体正气逐渐衰弱，病邪开始蔓延，导致疾病加重，此时谈氏给病人服用出自《丹溪方》的琥珀镇心丸。《丹溪方》今难考，而在《太平圣惠方》中记载有“安神镇心琥珀丸”，由琥珀、真珠、牛黄、天竹黄、铁粉、光明砂、金箔、银箔、龙齿、腻粉、麝香、犀角、露蜂房、龙胆、川升麻、天门冬、钩藤、茯神、菖蒲、远志、麦门冬、人参、白藓皮、黄芩、蚱蝉、干蝎、甘草二十七味药组成[10]，是否即为与本案所载的琥珀镇心丸，有待考证。《本草经集注》记载：“琥珀味甘，平，无毒。主安五脏，定魂魄。”琥珀具有镇静的作用，能够帮助患者安神定志，防止痰火扰乱心神。

“夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”[6]此老妇人本就气虚，及至三更，人体正气深入脏腑，更加不能抑制痰火之邪，于是上扰心神，导致病人全夜不睡。此时予以清气化痰丸，旨在清火化痰。此方出自《丹溪摘玄方》，此书今已颇难考证，与谈允贤同处嘉靖年间的龚信所著《古今医鉴》也记载了此方，由二十二味药组成，方中天南星、半夏、牙皂、陈皮、瓜蒌仁、白矾燥湿化痰，苏子、枳实、莱菔子、香附、青皮行气消痞，助前药解郁化痰，神曲、麦芽、山楂、茯苓、白术、生姜健运脾胃，助脾胃运化水湿痰饮，黄连、黄芩、海粉、干葛清心火、除烦热[11]。诸药合为一清气化痰丸，功能健脾益气，清火化痰，治疗该患者的气虚痰火证，防止痰火扰心，助其夜间睡眠安稳。

该老妇人按谈氏所嘱，服药三月后不仅逐渐病愈，身体也甚肥壮，直至八十寿终，于当时已算高寿之龄。李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃俱旺，则能食而肥。”[4]谈氏不仅治好了患者的不寐之标证，更在处方用药中兼顾患者的脾胃之本，从本源上强健病人体质，预防疾病再生。

4 小结

就此不寐一案，再纵观《女医杂言》所载其余三十则医案，可以总结谈允贤在临证上辨证施治的特点，及其学术思想源流如下。

一是推崇丹溪学说。朱丹溪，金元四大家之一，后世评价丹溪多认为其以“滋阴”见长，但其在杂病的临床治疗上亦发挥甚多，注重气、血、痰、火、郁的辨证论治。在《女医杂言》三十一则病案，数多方剂出自《丹溪方》，体现谈氏在治疗上运用了丹溪先生以气血痰火郁为纲论治的学术思想。

二是重视脾胃的调护。《女医杂言》亦有多首方剂出自《东垣试效方》，谈氏在治疗上常用健脾益胃之品，体现了李东垣从脾胃论治的学术思想。

三是因谈允贤所诊病人皆为女性，女子多气有余而血不足，《女医杂言》所记载的女病人多见情志不调、肝郁气滞的证候，谈氏善用理气补血药治疗女科病。

参考文献

[1] 汪剑.谈允贤《女医杂言》评按译释[M].北京：中国中医药出版社， 2016：52.

[2] 朱丹溪.丹溪手镜[M].北京：人民卫生出版社， 1982：71.

[3] 王叔和.脉经[M].上海：第二军医大学出版社， 2005：6.

[4] 叶川.金元四大医学家名著集成[M].北京：中国中医药出版社， 1995：697.

[5] 扁鹊.难经[M].北京：中国中医药出版社， 2011：32.

[6] 张登本.全注全译黄帝内经[M].北京：新世界出版社， 2010：59.

[7] 沈应晹.明医选要[M].北京：学苑出版社， 2014：204.

[8] 孙思邈.千金翼方[M].北京：中国医药科技出版社， 2011：25.

[9] 陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社， 2007：67.

[10] 王怀隐.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社， 1982：2164.

[11] 龚信.古今医鉴[M].北京：中国中医药出版社， 1997：118.

（编辑：刘斌）