刘朝阳，杨彩哲，于亚静，吴石白，王璐宁，王良宸，徐波，周秀芳，李小红

(1 河北北方学院，河北张家口075000；2中国人民解放军空军总医院)



2型糖尿病患者颈动脉与下肢动脉粥样硬化危险因素比较

刘朝阳1,2，杨彩哲2，于亚静2，吴石白2，王璐宁2，王良宸2，徐波2，周秀芳2，李小红2

(1 河北北方学院，河北张家口075000；2中国人民解放军空军总医院)

目的探讨导致2型糖尿病(T2DM)患者发生颈动脉和下肢动脉粥样硬化(AS)病变危险因素的差异。方法 选择T2DM患者275例，均行颈动脉和下肢动脉超声筛查，根据颈动脉彩超结果分为颈动脉AS(CAS) 198例、无CAS 87例，根据下肢动脉彩超结果分为下肢动脉AS(LAS) 214例、无LAS 61例。抽取清晨空腹及餐后2 h静脉血，测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、纤维蛋白原(FIB)等指标，收集患者性别、年龄、糖尿病病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BMI、吸烟情况、糖尿病合并症(包括高血压、冠心病、脑梗死)及糖尿病并发症[包括糖尿病周围神经病变(DPN)、糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾病(DN)、糖尿病足溃疡(DF)]发生情况。比较有无CAS及LAS者的临床病理特征，分析T2DM患者发生CAS及LAS的危险因素。结果 有CAS者的年龄、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病各合并症发生率及并发症发生率均高于无CAS者(P均<0.05)，DBP、TG水平均低于无CAS者(P均<0.05)。有LAS者的年龄、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病合并症发生率、糖尿病并发症发生率均高于无LAS者(P均<0.05)。多元Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者发生CAS及LAS有关(P均<0.05)，SBP升高、并发DPN与发生CAS有关(P均<0.05)，男性、并发DN与发生LAS有关(P均<0.05)。结论 年龄≥60岁、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者发生CAS及LAS的危险因素，SBP升高、并发DPN是患者发生CAS的危险因素，男性、并发DN是患者发生LAS的危险因素。

2型糖尿病；动脉粥样硬化；颈动脉；下肢动脉；危险因素

外周动脉疾病是2型糖尿病(T2DM)患者的严重并发症，是患者致残、致死的重要原因[1]。外周动脉疾病的主要病因是动脉粥样硬化(AS)，常并存多个部位大血管的病变。AS是心肌梗死、脑卒中等大血管事件发生的病理基础。研究显示，因冠心病、脑卒中或糖尿病等住院的患者中，约1/3存在多部位AS[2]。T2DM患者常同时合并颈动脉AS(CAS)及下肢动脉AS(LAS)病变，对患者预后具有明显影响。颈动脉超声是筛查AS病变的常用检查方法，在临床得到广泛应用[3,4]。但目前对导致T2DM患者发生CAS与LAS的危险因素差异尚不明确。2014年12月～2015年12 月，我们对T2DM患者CAS与LAS的病变特征进行分析，探讨导致两者发生的危险因素的差异。

1　资料与方法

1.1临床资料选取同期于我院住院的T2DM患者275例，男194例、女81例，年龄22～87(59.56±12.15)岁。均符合1999年世界卫生组织(WHO)T2DM诊断标准。以颈动脉或下肢动脉任何部位发现粥样硬化斑块即诊断为AS[5]。T2DM病程0.1～65(13.16±9.21)年。根据颈动脉彩超结果分为CAS 198例、无CAS 87例，根据下肢动脉彩超结果分为LAS 214例、无LAS 61例。排除标准：伴有急、慢性感染者；继发性糖尿病患者；妊娠期糖尿病患者；哺乳期妇女；恶性肿瘤患者；行外周动脉介入或手术治疗者。

1.2资料收集收集患者空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂(包括TC、TG、LDL、HDL)、纤维蛋白原(FIB)等资料。收集患者性别、年龄、糖尿病病程、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、BMI、吸烟情况、糖尿病合并症(包括高血压、冠心病、脑梗死)及糖尿病并发症[包括糖尿病周围神经病变(DPN)、糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾病(DN)、糖尿病足溃疡(DF)]发生情况资料。比较有无CAS及LAS者的临床病理特征。

2　结果

2.1有无CAS及LAS者临床病理特征比较详见表1、2。

表1　有无CAS及LAS者年龄、病程、BMI、血压、血糖及血脂比较

表2　有无CAS及LAS者吸烟、DM合并症及并发症发生情况比较(例)

2.2T2DM患者发生CAS及LAS的危险因素年龄≥60岁、糖尿病病程≥10年均是T2DM患者发生CAS及LAS的危险因素，SBP升高、并发DPN是患者发生CAS的危险因素，男性、并发DN是患者发生LAS的危险因素。详见表3、4。

表3　T2DM患者发生CAS的危险因素Logistic回归分析结果

表4　T2DM患者发生LAS的危险因素Logistic回归分析结果

3　讨论

糖尿病是AS发生发展的重要危险因素，参与AS的形成过程。早期检出及有效干预AS，对于防治心、脑、肾等重要器官的继发性损害具有重要意义。T2DM是AS的独立危险因素。研究发现，T2DM患者发生AS多为多发，且CAS、LAS的发生率显著高于非T2DM患者。T2DM患者CAS及LAS是发生脑梗死及缺血性下肢动脉疾病的重要致病因素。因此，为最大程度地减少T2DM患者大血管病变的发生和发展，应在早期予以重视并积极筛查AS病变。

CAS被认为是全身动脉AS的标志。研究证实，糖尿病会加速CAS病变的发生、发展。T2DM患者CAS是脑卒中的重要致病因素，CAS性狭窄或闭塞是导致缺血性脑血管病变的重要危险因素[5]。据国外学者统计，20%的脑卒中患者存在颈部大动脉重度狭窄[6]。

CAS是糖尿病性下肢血管病变的重要组成部分，表现为下肢动脉狭窄和闭塞，常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，主要病因为AS。糖尿病患者发生LAS的风险是非糖尿病患者的2倍。在我国，50岁以上者LAS的发生率达6.90%～23.80%[7]。糖尿病合并LAS不仅是DF发生的危险因素，还是导致DF患者截肢的重要原因[8]。LAS的早期诊断对于预防DF等危险终点事件非常重要，尤其是对于无症状的患者，可有效预防肢体急性缺血事件[9]。本研究发现，有CAS及LAS的T2DM患者年龄、糖尿病病程、SBP、FIB、糖尿病合并症(高血压、冠心病、脑梗死)、糖尿病并发症(DPN、DN、DR)患病率均高于无AS者，提示对于老年、糖尿病病程长、SBP高、FIB高、合并症和并发症多发的T2DM患者应注意筛查AS病变。

年龄是动脉粥样硬化病变的独立、不可控因素。随着年龄的增加，动脉出现生理性退变，内皮出现损伤，脂质沉积于动脉内膜，使内膜中层变厚形成斑块。随着病程的延长，导致血管内皮舒张功能障碍，进一步加剧了AS病变的发生、发展。本研究发现，有CAS及LAS者的年龄均高于无AS者，且年龄≥60岁、糖尿病病程≥10年均是发生CAS及LAS的危险因素，提示对于老年、糖尿病病程较长的患者要注意筛查动脉情况。

良好的血压控制能显著减少糖尿病大动脉血管粥样硬化的发生。长期的高血压水平可使动脉内皮功能异常，氧化应激反应增强，使血管内皮对脂蛋白的通透性增加，白细胞的黏附作用增强，导致AS形成。研究证实，糖尿病合并高血压患者发生CAS病变的概率是不伴有高血压患者的5倍[10]。在T2DM患者中，若将血压的控制目标适当降低，在亚临床AS的阶段，可逆转动脉内膜的增厚，延缓AS的进展，显著减少心脑血管疾病等不良事件发生[11]。本研究发现，有CAS及LAS者的SBP均高于无AS者，且SBP升高是CAS的危险因素，提示SBP升高会加速动脉AS病变的进展。

性别对老年糖尿病大动脉AS危险性差异不显著，可能与致AS的脂质表型有关[12]。既往研究认为，女性雌激素对大血管有保护作用，但随着年龄的增长，女性体内雌激素会发生变化，绝经后雌激素对T2DM患者大血管病变的保护作用消失，AS的发生风险增加。本研究发现，男性是T2DM患者发生LAS的危险因素。

DN、DPN是糖尿病常见的微血管病变。研究发现，DPN是T2DM亚临床AS的致病因素，DN是亚临床AS的独立危险因素[13,14]。本研究发现，有CAS及LAS者并发DPN、DN的发生率均高于无AS者，且并发DPN是CAS发生的危险因素，并发DN是LAS发生的危险因素，提示对于合并DPN的患者应侧重筛查颈动脉，而对合并DN的患者应侧重筛查下肢动脉。

综上所述，对于病程≥10年、年龄≥60岁的T2DM患者，即使无明显临床症状，也要筛查AS病变；对合并高血压、特别是SBP水平高且并发DPN患者，应重点筛查颈动脉；对男性、并发DN患者要重点筛查下肢动脉，以及时、准确地筛查AS病变，早期预防，合理干预，积极控制危险因素。

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杨彩哲(E-mail: yangcaizhe2008@163.com)

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R587.2

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1002-266X(2016)30-0057-03

2016-01-27)