潘敏　赵爽　彭雪梅　王梅

成都新华医院呼吸内科，成都610066

免疫治疗联合化疗在中晚期非小细胞肺癌治疗中的应用效果研究

潘敏赵爽#彭雪梅王梅

成都新华医院呼吸内科，成都610066

目的探讨免疫治疗联合化疗在中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的疗效。方法将186例中晚期NSCLC患者作为研究对象，按照分层随机分组法将患者分为两组，对照组88例给予单纯化疗，观察组98例给予免疫治疗联合化疗，观察两组患者临床症状积分、临床疗效、免疫功能及不良反应发生率。随访2年，比较两组患者远期生存情况。结果治疗后观察组临床症状积分明显低于对照组，而临床有效率及受益率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。治疗后观察组外周血T淋巴细胞亚群比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访2年，观察组患者2年生存率及中位生存时间高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论免疫治疗联合化疗能有效缓解患者临床症状，提高临床化疗效果及免疫功能，在中晚期非小细胞肺癌治疗中具有较高应用价值。

免疫治疗；非小细胞肺癌；化疗；临床效果

Oncol Prog，2016，14（6）

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是发病率和病死率最高的肺癌，早期患者可采用手术治疗方式，但中晚期患者由于存在远处转移即失去手术治疗的最佳时机，因此多采用放疗、化疗等治疗方法。近年来，随着治疗药物、治疗技术的进一步发展，靶向治疗、中医药治疗及免疫治疗等新兴疗法被广泛应用于临床中，其中免疫治疗在新兴疗法中表现出良好的临床效果和预后，其之所以能获得良好的临床效果［1］，源于恶性肿瘤形成过程中患者自身免疫系统出现负性异常，免疫功能低下使机体无法有效进行免疫防御和免疫监视，导致恶性肿瘤细胞出现大量免疫逃逸，这是恶性肿瘤发生、发展及复发的主要原因。通过免疫治疗对患者免疫功能进行有效干预，可有效发挥机体自身免疫监视功能，改善放化疗治疗效果和患者预后，且免疫疗法具有不良反应小、针对性强等优点，联合其他疗法共同应用于临床可获得满意的临床疗效［2］。本研究将免疫疗法联合化疗共同应用于中晚期NSCLC患者治疗中，通过观察两种疗法的临床疗效，探讨免疫治疗在NSCLC治疗中的临床应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择成都新华医院2011年5月至2013年1月收治的186例中晚期NSCLC患者作为研究对象，其中男135例，女51例，年龄32～71岁。纳入标准：①参考美国国家癌症网络（NCCN）制定的《非小细胞肺癌诊疗指南（2014版）》，结合胸部X线片及组织细胞学检查结果诊断为NSCLC；②参考TNM分期标准，均为Ⅲ期或Ⅳ期；③预计生存期为6个月以上，KPS评分大于60分；④具有明确可测量的病灶，且均为初发患者。排除标准：①心、肾等重要器官功能不全及其他肿瘤病史者；②对本研究所用化疗药物有禁忌证或无法耐受者；③心电图或血常规检查异常者。按照患者性别、年龄、TNM分期等资料将186例患者分层，每层患者按照随机数字法分为两组，然后将每层患者合并为观察组（98例）和对照组88例，两组患者均自愿参加本研究，本研究经我院伦理委员会批准实施。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（表1）

表1　两组患者的基线特征

1.2治疗方法

两组患者均给予DP或TP化疗方案，化疗前给予昂丹司琼和苯海拉明，预防胃肠道、皮疹等不良反应。TP化疗方案：化疗第1天，将紫杉醇135 mg/m2溶于500 ml生理盐水中静脉滴注，紫杉醇输注完成1 h后可给予顺铂，化疗第1～3天，将顺铂45 mg/m2溶于500 ml生理盐水中静脉滴注，紫杉醇给药前12 h口服8 mg地塞米松，化疗期间给予常规水化，3周为一个疗程［3］。DP化疗方案：化疗第2天，将多烯紫杉醇60 mg/m2溶于500 ml生理盐水中静脉滴注，化疗第1～3天，将顺铂30 mg/m2溶于500 ml生理盐水中静脉滴注，多烯紫杉醇给药前12 h口服8 mg地塞米松，化疗期间给予常规水化，3周为一个疗程。观察组在化疗前1 d采集外周静脉血进行DCCIK细胞制备，第2天即可进行与对照组相同的化疗，化疗结束后则进行免疫治疗。观察组患者化疗前将外周血150 ml进行DC-CIK细胞制备，采集外周血经2000 r/min离心15 min，取离心上清液待用，离心沉积细胞采用磷酸盐缓冲液洗涤2遍，洗涤完成后再次加入磷酸盐缓冲液进行重悬，按照要求分离出单合核细胞，并用生理盐水洗涤，调整细胞浓度在1.5×107/ml左右，采用无血清培养基进行重悬，并接种于孔板中，每孔控制在2 ml，贴壁培养2 h，贴壁细胞进行DC培养，未贴壁细胞进行CIK培养，成熟的DC细胞与CIK细胞按照1∶10的比例进行混合培养DC-CIK，培养8 d后收集培养成熟的DC-CIK细胞［4］。化疗1个疗程后即可进行回输DC-CIK细胞，静脉回输前肌肉注射苯海拉明预防过敏，静脉回输4次为一个疗程，完成1个疗程后即开始第2疗程的化疗，连续静脉回输2个疗程，回输细胞总数控制在1.0×1010左右。

1.3观察指标

观察两组患者临床症状积分、临床疗效、免疫功能及不良反应发生率。临床症状采用NSCLC患者较为典型的症状作为观察指标，本文选择了咳嗽、胸痛、血痰、乏力、发热、气促作为临床症状改善情况观察指标，每项指标按照无症状、轻度、中度及重度分别计分0～3分，每项临床症状得分越高说明临床症状越严重［5］。临床疗效采用WHO制定的RECIST1.0化疗评价标准进行判断，该标准疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD），临床受益率（DCR）=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%，临床有效率（RR）=（CR+PR）例数/总例数×100%。采用流式细胞仪检测患者T淋巴细胞及亚群水平，检查指标包括CD3+、CD4+及CD4+/CD8+，通过对比T淋巴细胞及亚群的变化判断患者免疫功能改善情况［6］。两组治疗期间不良反应发生率采用化疗药物急性或亚急性不良反应（CTCAE 4.0）标准进行判断，根据标准，化疗不良反应严重程度共分为5级，级数越高说明不良反应越严重，常见的不良反应包括血液不良反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。随访2年，采用电话或入户方式进行随访，随访内容包括体温、呼吸频率、血压及心率等生命体征功能指标，同时包括食欲、睡眠、生活自理情况及心理精神状态等生活质量指标，每3个月要求患者回院进行复查，确定有无局部复发或远端转移。比较两组患者中位生存时间及2年生存率，中位生存期即当累积生存率为0.5时所对应的生存时间，表示有且只有50%的个体可以生存至这个时间，2年生存率即指随访2年后尚存活的病例数所占比例，通过比较上述两个指标评价两种不同疗法的远期疗效。

1.4统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计数资料以率-（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后临床症状积分比较

两组患者均全部完成治疗，无中途无法耐受放弃治疗或其他原因退出本研究者。治疗前两组患者临床症状积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组临床症状积分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2　两组患者治疗前后临床症状积分比较（±s）

表2　两组患者治疗前后临床症状积分比较（±s）

注：*与同期对照组比较，P＜0.01

症状咳嗽胸痛血痰乏力发热气促观察组（n=98）治疗前1.52±0.17 2.38±0.27 1.89±0.25 2.39±0.26 2.31±0.24 2.34±0.21对照组（n=88）治疗前1.48±0.23 2.41±0.25 1.94±0.21 2.45±0.23 2.28±0.18 2.37±0.16治疗后1.48±0.19 1.85±0.17 1.24±0.13 1.93±0.22 1.84±0.19 1.59±0.21治疗后0.92±0.15*1.47±0.14*0.72±0.12*1.37±0.15*1.29±0.18*1.08±0.17*

2.2两组患者临床疗效比较

观察组临床受益率为78.6%（77/98），高于对照组的64.8%（57/88），差异有统计学意义（χ2=4.383，P=0.036）；观察组临床有效率为68.4（67/98），高于对照组的52.3（46/88），差异有统计学意义（χ2= 5.037，P=0.025）。（表3）

表3　两组患者临床疗效［n（%）］

2.3两组患者免疫功能比较

治疗前两组患者免疫功能各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组外周血T淋巴细胞亚群比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

2.4两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表5）

2.5两组患者远期生存率比较

两组共失访9例，其中观察组6例，对照组3例。观察组中位生存时间为（17.9±2.2）个月，对照组中位生存时间为（14.6±1.7）个月，两组比较差异有统计学意义（t=11.176，P=0.000）。观察组2年生存率为45.6%（42/92），对照组2年生存率为30.6%（26/85），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（图1）

表5　两组患者的不良反应发生情况［n（%）］

图1　两组患者的生存曲线

3　讨论

中晚期NSCLC患者基本失去手术治疗的最佳时机，放化疗即成为中晚期NSCLC患者的主要治疗手段，但放化疗会发生不同程度的不良反应，这些不良反应对患者正常机体组织造成较大伤害，甚至部分患者由于无法耐受不良反应而放弃放化疗。大量的文献资料和临床实验证实，长期放化疗对于提高患者远期生存率意义有限，患者预后依然较差，总体治愈率不足20%。Yan等［7］的研究显示，许多中晚期患者由于无法耐受化疗而放弃治疗，即使早期发现患者，在手术治疗后一般于术后半年至两年内再次复发，因此传统的手术、放化疗并不能增加患者远期生存率，在此背景下生物疗法成为临床研究的热点。生物治疗主要包括免疫治疗和肿瘤疫苗治疗，由于肿瘤疫苗具有一定的致癌性，在临床应用中受到较大的限制，并且非小细胞肺癌无特异性抗原疫苗，这些因素导致非小细胞肺癌的疫苗治疗仍然停步在理论和实验阶段。免疫治疗相对则表现出较好的临床应用价值，细胞免疫治疗主要是通过DC、CIK细胞激活自身免疫细胞杀灭肿瘤细胞，且DC和CIK细胞的培养途径和方法已相对成熟，其中DC细胞具有强大的抗原递呈效应，能有效激活T淋巴细胞诱导免疫应答能力，而CIK细胞则自身具有较高的肿瘤细胞杀灭作用［8］，化疗与免疫治疗两种看似矛盾的不同治疗方式，联合应用时会产生良好的协同治疗效果。Chen和Emens［9］研究显示，将化疗与免疫治疗同时应用于临床时，可有效提高中晚期癌症患者的远期生存率，改善长期化疗对患者免疫功能及身体机能的损伤，从而降低化疗导致的各种不良反应，这也是免疫疗法在恶性肿瘤治疗中越来越受到重视的主要原因。

表4　两组的免疫功能指标比较（±s）

表4　两组的免疫功能指标比较（±s）

组别观察组（n=98）对照组（n=88）t值P值CD3+（%）治疗前41.13±2.56 40.58±2.74 1.415 0.079治疗后57.26±3.77 46.21±2.95 22.084 0.000 CD4+（%）治疗前27.31±1.78 27.03±1.69 1.096 0.137治疗后35.82±3.45 30.43±2.71 11.755 0.000 CD4+/CD8+治疗前1.09±0.14 1.11±0.13 1.006 0.157治疗后1.65±0.17 1.39±0.14 11.310 0.000

本研究将免疫治疗联合化疗同时应用于临床中，实验结果显示，观察组临床症状改善情况、化疗效果、免疫功能指标均优于对照组，不良反应发生率低于对照组，远期疗效指标2年生存率及中位生存时间亦高于对照组。免疫治疗联合化疗之所以能获得良好效果，主要源于DC细胞可激活体内T淋巴细胞等自身免疫功能细胞的活性，CIK细胞则可产生导致癌细胞裂解死亡的颗粒酶，同时诱导肿瘤细胞凋亡蛋白质合成，促进肿瘤细胞的凋亡，两者共同作用产生直接和间接的肿瘤细胞杀灭功效。张曼等［10］研究结果显示，采用免疫疗法联合TP化疗的患者RR及DCR均高于单纯TP化疗组，且联合治疗组外周血T淋巴细胞亚群及NK细胞水平亦高于单纯化疗组，此结果进一步证实了免疫疗法可有效解除癌症患者T细胞的免疫无能，在共同杀灭肿瘤细胞的基础上，激发人体自身免疫功能，从而更好地产生协同抗肿瘤的作用。另外，免疫治疗可诱导机体免疫系统产生抗肿瘤应答，虽然NSCLC并非典型的免疫原性恶性肿瘤，但大量的临床资料显示，NSCLC存在一定的免疫应答，且其应答强度与预后有显著相关性。Al-Shibli等［11］选择335例Ⅰ期及ⅢA期行手术治疗的NSCLC患者作为研究对象，随访结果显示患者CD4+和CD8+T细胞肿瘤内浸润程度越高，患者远期生存期越长，因此通过强化和诱导产生抗肿瘤免疫应答是治疗NSCLC的一种理想方法，本文所采用的免疫疗法的目的即为产生更多的免疫介导的细胞毒效应器，或是引起肿瘤细胞免疫耐受性自我调节机制减弱，最终达到最大限度杀灭肿瘤细胞的目的。免疫治疗在临床中的应用前景已得到学界广泛认同，但免疫治疗时机、合适治疗剂量等仍需要大量的临床研究［12］。

综上所述，免疫治疗相对于传统放化疗治疗具有不良反应小、作用强等优点，而且可与放化疗联合应用于临床中，在有效改善患者免疫功能的基础上，尤其适用于放化疗耐受差、体质弱的中晚期恶性肿瘤患者。

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The clinical efficacy of immunotherapy combined with chemotherapy in the treatment of non-small cell lung cancer

PAN Min ZHAO Shuang#PENG Xue-mei WANG Mei
Department of Respiratory Medicine，Chengdu Xinhua Hospital，Chengdu 610066，Sichuan，China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of immunotherapy combined with chemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）.Method186 patients with advanced NSCLC were enrolled in the study，and were randomized as study group，receiving immunotherapy+chemotherapy（n=98），and control group，administered with chemotherapy alone（n=88）；the score of clinical symptom，clinical efficacy，immune function and the adverse reactions in the two groups were observed.The long-term survival of both groups were compared during 2-year follow-up.ResultThe study group had a significantly lower score of clinical symptom，and higher clinical response rate and benefit rate compared with those of the control group（P＜0.05）.The proportion of T lymphocyte subsets in peripheral blood was higher in study group than that in control group after treatment，with significant difference observed（P＜0.01）. The incidences of adverse reactions were comparable between the two groups（P＞0.05）.The 2-year survival rate and median survival time were all significantly higher in study group compared with that in control group in the 2-year follow up（P＜0.05）.ConclusionImmunotherapy combined with chemotherapy is fairly effective in improving clinical symptoms，increasing efficacy of chemotherapy and immune function，which is of important clinical value in the treatment of nonsmall cell lung cancer.

immunotherapy；non-small cell lung cancer；chemotherapy；clinical efficacy

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.27

2016-03-01）

（corresponding author），邮箱：626773761@qq.com