叶菊花　时红云

黄冈市中心医院1手术室，2保健科，湖北黄冈438000

全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的临床研究

叶菊花1#时红云2

黄冈市中心医院1手术室，2保健科，湖北黄冈438000

目的探讨全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的临床效果。方法选择接受肺叶切除术的肺癌患者88例，按照随机数字表法分为全胸腔镜组44例与对照组44例，全胸腔镜组行全胸腔镜肺叶切除术，对照组行常规开胸肺叶切除术。比较两组手术相关指标、血流动力学指标、免疫细胞水平、术后并发症及随访结果。结果全胸腔镜组术中出血量、引流管留置时间、引流管引流量、术后疼痛时间、术后下床时间显著低于对照组，手术时间显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单肺通气30 min后、单肺通气结束后、手术结束时，全胸腔镜组CI、CO、MAP、SV水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。全胸腔镜组手术后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫细胞水平高于对照组手术后7 d水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。全胸腔镜组术后并发症发病率（4.55%）低于对照组（27.27%），差异有统计学意义（P＜0.05）。全胸腔镜组局部复发率、远处转移率、3年生存率分别为4.55%、18.18%、88.64%，对照组分别为11.36%、25.00%、75.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌侵袭性小，可有效维护肺癌患者血流动力学、免疫系统的稳定性，降低术后并发症发病率、复发率、远处转移率，有利于患者术后康复。

全胸腔镜术；开胸术；肺叶切除术；肺癌

Oncol Prog，2016，14（6）

对于早中期肺癌的临床治疗，传统上多行开放性手术。开放性手术尽管术野清晰，便于操作，但手术进程中必须切断撑开肋骨，离断胸大肌，给患者带来较大的伤害，影响患者术后康复［1］。近几年来，随着微创胸外科的快速发展，全胸腔镜技术已逐渐成熟，并成为早中期治疗肺癌的新型手术方式。全胸腔镜术不但术野清晰、安全可靠，同时还具有创伤小、术后恢复快等优点［2］。为研究全胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的临床效果，黄冈市中心医院于2011年7月至2012年6月将全胸腔镜下肺叶切除术应用于肺癌的临床治疗，效果显著，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2011年7月至2012年6月在我院接受肺癌切除术治疗的肺癌患者88例，其中男50例，女38例，年龄42～73岁，平均年龄（53.54±2.52）岁，病程3～30个月，平均病程（13.45±1.52）月；肿瘤位置：右上肺叶21例，右中肺叶2例，右下肺叶26例，左上肺叶19例，左下肺叶20例；病理类型：腺癌47例，鳞癌20例，鳞腺癌21例；TNM分期：Ⅰ期54例，Ⅱa期28例，Ⅲa期6例。纳入标准：所有患者均依照中华医学会肿瘤科学会规定的肺癌诊断标准确诊［3］；符合全胸腔镜手术指征；知情同意并签订相关文件。排除标准：合并其他恶性肿瘤患者；肺癌已转移患者；肝肾等重大脏器疾病患者；神经或精神障碍患者；孕期、哺乳期女性患者。将上述88例肺癌患者按照随机数字表法分为全胸腔镜组与对照组各44例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经我院伦理委员会批准备案。

表1　两组患者的基线资料

1.2方法

全胸腔镜组行全胸腔镜肺叶切除术。患者先行静脉吸入复合麻醉，单腔封堵管或双腔气管插管，对侧单肺通气。患者取仰卧位，骨盆与肩下部垫软垫，固定术侧上肢，常规消毒铺巾。于患侧腋中线7～8肋间切1.2～1.5 cm切口为观察孔，将镜头置入，待患侧肺萎陷之后认真探查肿瘤，全面掌握肿瘤情况，于腋前线3～4肋间切3～4 cm切口为前胸壁操作孔，于肩胛下线7～8肋间切1.5 cm左右切口为第二操作孔。于全胸腔镜下按照肺癌实际情况完成肺叶切除、止血与缝合等手术操作，肺叶切除完成后系统扫除淋巴结。对照组行常规开胸肺叶切除术。常规后外侧切口，于5～6肋间入胸，按照常规先行切除肺叶，然后进行系统扫除淋巴结。

1.3观察指标

观察两组患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、引流管留置时间、引流管引流量、术后疼痛时间、术后下床时间等手术相关指标；麻醉诱导时、单肺通气30 min后与结束后以及手术结束时以超声多普勒新排量测定仪（Edwards COM-1）监测心指数（CI）、心输出量（CO）、每博量（SV）、平均动脉压（MAP）等血流动力学指标；术前1 d及术后7 d检测NK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫细胞情况；观察记录患者术后并发症；两组患者均随访3年，若患者随访期间死亡，以死亡时间为随访截止时间。

1.4统计学方法

数据录入SPSS19-.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行组间比较，重复测量数据用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

全胸腔镜组术中出血量、引流管留置时间、引流管引流量、术后疼痛时间、术后下床时间显著低于对照组，手术时间显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2　两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2　两组患者手术相关指标的比较（±s）

指标术中出血量（ml）手术时间（min）淋巴结清扫数目（个）引流管留置时间（d）引流管引流量（ml）术后疼痛时间（d）术后下床时间（d）全胸腔镜组（n=44）248.65±11.85 180.65±10.32 12.76±2.69 4.86±0.46 998.76±74.85 3.04±0.54 2.54±0.33对照组（n=44）320.36±12.64 168.54±10.65 13.64±2.58 6.81±0.27 1142.76±76.83 6.38±0.76 4.56±0.52 t值19.413 3.830 1.107 17.148 14.255 16.803 15.384 P值0.000 0.000 0.274 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2两组患者各时间点血流动力学指标比较

麻醉诱导时，全胸腔镜组CI、CO、SV、MAP与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；单肺通气30 min后、单肺通气结束后、手术结束时，全胸腔镜组CI、CO、MAP、SV水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.3两组患者手术前1 d与手术后7 d免疫细胞情况比较

两组手术前1dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫细胞水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；全胸腔镜组手术后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+免疫细胞水平均高于对照组手术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表3　两组各时间点血流动力学指标比较（±s）

表3　两组各时间点血流动力学指标比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4两组患者术后并发症的比较

两组各项术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；全胸腔镜组术后并发症总发病率为4.55%（2/44），低于对照组的27.27%（12/44），差异有统计学意义（χ2=6.880，P=0.009）。（表5）

2.5两组随访结果比较

两组患者均获得3年随访，随访率100%。全胸腔镜组局部复发率、远处转移率、3年生存率分别为4.55%（2/44）、18.18%（8/44）、88.64%（39/44），对照组分别为11.36%（5/44）、25.00%（11/44）、75.00%（33/44），两组局部复发率、远处转移率、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

近几年来，随着腔镜技术的成熟，全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌已逐渐应用于临床。与开胸手术相比较，全胸腔镜术具有切口小，视野开阔，术中肺叶扰动小，术中出血量少，术后恢复快等优势［4-5］。Jangani等［6］研究证明，尽管开胸手术可彻底切除病灶，但患者术后存在较为严重的应激反应，术后恢复不佳。王彪等［7］将全胸腔镜肺叶切除术应用于非小细胞肺癌的治疗，结果表明，胸腔镜组引流时间、下床活动时间、术后疼痛时间及术后并发症发病率均低于开胸组。尽管全胸腔镜肺叶切除术具有较多的优势，但在具体操作过程中，仍需注意以下几点：①恰当设计切口。恰当的切口设计是手术取得成功的关键，本研究选择患侧腋中线7～8肋间切口为观察孔，腋前线3～4肋间切口为前胸壁操作孔，肩胛下线7～8肋间切口为第二操作孔，前胸壁操作孔正对肺门，可有效处理肺门部位的支气管、血管以及纵隔淋巴结，第二操作孔可有效配合主操作孔的操作［8］。②处理胸膜粘连。在处理胸膜粘连时，切忌伤害到大血管、肺组织，由于全胸腔镜可变换视角，视野较为开阔，可有效处理胸腔粘连［9-10］。③处理肺裂不全。若患者肺裂发育不全，可先处理切断的支气管与血管，然后再行处理肺裂［11］。④处理肺血管。处理肺血管时必须于血管鞘内进行游离，这样不但容易分离血管与组织，充分游离组织，还不容易伤及血管。若血管粘连肿大淋巴结，在操作时必须格外小心。对于3 mm以下的血管通常以超声刀（Hemlock+）处理，3 mm以上的血管则以直线切割缝合器处理［12-13］。⑤切除下叶肺。在切除下叶肺时，可先将显露的下叶支气管充分游离但暂时不切断，然后将下叶支气管牵拉开使隆突下区域完全暴露，将隆突下淋巴结完全扫除后再将下叶支气管切断，其支气管残端保持在0.5 cm左右，以利于残端的愈合［14］。

表4　两组手术前1 d与手术后7 d免疫细胞情况比较（±s）

表4　两组手术前1 d与手术后7 d免疫细胞情况比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.05；#与组内术后7d比较，P＜0.05

表5　两组患者术后并发症［n（%）］

血流动力学稳定是肺叶切除术顺利进行的基础［15］。周松林和徐文波［16］研究证明，胸腔镜手术血流动力学的稳定性显著高于开胸组，且心律失常、高血压的发生率显著低于对照组，说明维持稳定的血流动力学，不但能够保证人体各系统的稳定性，同时还可有效降低心血管不良事件的发生率。在本研究中，两组各时间点CI、CO、MAP、SV指标波动水平较为一致，但对照组波动幅度更大，提示全胸腔镜术在维持患者血流动力学上更具有优势。作为侵袭性操作，肺叶切除术可直接影响患者的免疫系统，肺癌患者本身免疫水平就相对较低，侵袭性操作强度越大，对患者免疫系统造成的影响也就越大［17］。在本研究中，全胸腔镜组术后7dNK、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫细胞水平高于对照组，提示全胸腔镜术对肺癌患者免疫系统的影响低于开胸手术，可有利于患者术后康复。在本研究中，除手术时间外，全胸腔镜组术中出血量、引流管留置时间、引流管引流量、术后疼痛时间、术后下床时间、术后并发症发病率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。全胸腔镜组局部复发率、远处转移率、3年生存率尽管与对照组比较，差异无统计学意义，但均低于对照组。

综上所述，与开胸手术相比较，全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌侵袭性小，可有效维护肺癌患者血流动力学、免疫系统的稳定，降低术后并发症发病率、复发率、远处转移率，有利于患者术后康复。

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Clinical study of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer

YE Ju-hua1#SHI Hong-yun21Department of Surgery，2
Department of Health Care，Huanggang Central Hospital，Huanggang 438000，Hubei，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of thoracoscopic lobectomy in the treatment of lung cancer. Method88 cases of lung cancer patients were randomized into thoracoscopic lobectomy（TL）group（n=44）and control group（n=44）according to a random number table，and were administered with thoracoscopic lobectomy or conventional open lobectomy，respectively.The measures related with surgery，hemodynamics，immune cells，postoperative complications and outcomes of the two groups were compared.ResultThe intraoperative blood loss，tube dwell time，drainage volume，pain and ambulation were all lower in TL group than those in control group（all P＜0.05）.At the time of 30 min after single-lung ventilation，completion of single-lung ventilation，and completion of surgery，the CI，CO，MAP，SV levels in TL group were lower than that in control group，with significant differences observed（P＜0.05）；In 7dafter surgery，the levels of NK CD4+，CD8+，and CD4+/CD8+were all higher in TL group than those in control group，which were of statistical significance（P＜0.05）.The incidence of postoperative complications（4.55%）in TL group was significantly lower than that of the control group（27.27%）（P＜0.05）.The recurrence rate，distant metastasis rate，3-year survival rate were 4.55%，18.18%and 88.64%in TL group，and were 11.36%，25.00%，and 75.00%in control group，respectively，with no significant difference observed（P＞0.05）.ConclusionThoracoscopic lobectomy is less invasive in treating lung cancer，and may effectively maintain stable hemodynamics and immune function for lung cancer patients，which is a feasible procedure with low postoperative complication rate，recurrence rate，as well as distant metastasis rate，and is beneficial in promoting recovery.

thoracoscopic surgery；thoractomy；lobectomy；lung cancer

R734.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.18

2016-03-16）

（corresponding author），邮箱：575122411@qq.com