王一澎　张扬　王仲照　方仪　宣立学　高纪东　王靖　王翔　陈国际

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科，北京100021

2108例T1～2期乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的相关因素分析

王一澎张扬王仲照方仪宣立学高纪东王靖王翔陈国际#

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科，北京100021

目的探讨T1～2期乳腺癌患者临床与病理因素与腋窝淋巴结转移的关系，指导前哨淋巴结活检术（SLNB）的应用，以避免腋窝清扫术（ALND）后并发症的发生。方法收集接受手术且经病理确诊的T1～2期乳腺癌病例，对其临床病理资料进行回顾性统计分析。通过单因素分析和多因素Logistic回归分析寻找乳腺癌发生腋窝淋巴结转移的影响因素。结果共2108例患者入组，其中1021例患者发生淋巴结转移（48.4%）。单因素分析显示年龄、肿瘤大小、病理类型、组织学分级、脉管瘤栓、ER、PR、Ki-67指数以及分子分型等因素与淋巴结转移有关（P＜0.05）；而HER-2是否过表达与淋巴结转移无关。多因素Logistic回归分析显示，患者的腋窝淋巴结转移的独立影响因素为肿瘤大小、病理类型、组织学分级、脉管瘤栓、ER表达状况（P＜0.05）；而年龄也可能是腋窝淋巴结有无转移的独立影响因素（P=0.053）。结论肿瘤越大、分化越差、伴脉管瘤栓、ER阳性表达以及病理类型为浸润性小叶癌的T1～2期乳腺癌患者的淋巴结转移风险更高，而年龄≤50岁也可能增加了腋窝淋巴结转移的风险。T1～2期乳腺癌患者是否直接行ALND应持谨慎的态度。

乳腺癌；腋窝淋巴结转移；前哨淋巴结活检；腋窝淋巴结清扫

Oncol Prog，2016，14（6）

腋窝淋巴结是乳腺癌最常见的转移部位，它直接影响肿瘤的临床分期、预后以及下一步治疗方案的确定，故准确地对腋窝淋巴结状态进行评估至关重要。多年以来，腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）一直是确认腋窝淋巴结转移与否的金标准，但其术后严重的并发症如上肢水肿等问题一直未能得到很好的解决。而前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）的应用是乳腺癌外科治疗中的一个里程碑式的进步，其预测腋窝淋巴结转移的准确率达90%以上，使腋窝淋巴结阴性的患者免除了ALND，极大地降低了术后并发症的发生率。在此基础上，近年来的一些大规模的临床研究如ACOSOG Z0011［1］、IBCSG 23-01［2］、AMAROS［3］等进一步证实了对一些前哨淋巴结阳性的患者来说，ALND同样是不必要的。随着SLNB广泛应用，其目前已经取代ALND成为临床腋窝阴性T1～2期乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的主要手段。尽管如此，在临床实践中，由于术前腋窝评估受到主客观因素的制约，对于一些肿瘤较大、分化差的cN0患者，或者对于一些活检后伴腋窝淋巴结反应性增大的cN（+）患者，外科医生仍倾向于直接实施ALND，由此造成的过度治疗问题依然很突出。除此之外，越来越多的研究认识到，相对于解剖学进展范围如肿瘤大小、淋巴结受累情况等，建立在分子水平上的肿瘤基因分型更能精确地反映其生物学行为，更有助于判断预后和指导治疗方案的选择，并在一定程度上与其临床病理特征和解剖学进展范围密切相关［4-5］。鉴于此，本研究拟通过探讨T1～2期乳腺癌患者的临床病理因素包括分子分型与腋窝淋巴结转移的相关性，寻找腋窝淋巴结转移的影响因素，提高腋窝淋巴结转移预测的准确性，为临床个体化腋窝淋巴结处理方式提供思路和参考。

1　资料与方法

1.1收集资料

收集中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2014年1月至2015年12月接受手术且经病理确诊的所有T1～2期乳腺癌患者，对其临床病理资料进行回顾性分析。排除标准：双侧乳腺癌，乳腺微小浸润癌（T1mic期），乳腺癌新辅助化疗后或既往曾接受其他恶性肿瘤放化疗，肿物于外院已切除活检或既往曾接受乳腺恶性肿瘤切除术，腋窝未进行手术评估，术前已有远端转移以及病理资料缺失的患者。每位患者的年龄、性别、腋窝手术方式、肿瘤大小、病理组织学分类和分级、是否伴脉管瘤栓、免疫组化（ER/PR/HER-2/Ki-67等）、分子分型以及腋窝淋巴结状态等均纳入分析。

1.2诊断标准

1.2.1常规病理诊断肿瘤大小以术后大体标本中的病变范围计算，为更好地显示肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，本研究将T1～2期患者进一步分为5组：0.1 cm＜T≤1 cm、1 cm＜T≤2 cm、2 cm＜T≤3 cm、3 cm＜T≤4 cm和4 cm＜T≤5 cm组。尽管不超过1 mm的乳腺微小浸润癌同样被认为是T1期乳腺癌的一个亚型，归为T1mic期，但由于其多伴发于较大范围内的高级别导管原位癌并且临床表现、病理及生物学特点也多与其相近，病理诊断也更为复杂，故而予以排除。T3期及T4期均首选新辅助化疗，故也被排除。病理类型分为浸润性导管癌和浸润性小叶癌，其他的一些特殊类型的乳腺癌如黏液癌、伴髓样特征的癌、化生性癌、浸润性微乳头状癌等单独归为一组。组织学分级主要针对浸润性导管癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个级别，其他未分级者或特殊类型乳腺癌均视作未知。

1.2.2免疫组化及分子分型对激素受体如ER、PR状态的评估以及Ki-67的检测采用免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）方法判断。需要注意的是，ER、PR均以1%作为临界值；Ki-67指数以20%作为临界值。人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）的评估以IHC结合荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测进行结果判读，IHC检测中0或+视为阴性，+++为阳性，++患者再行FISH检测。

虽然分子分型最初是通过基因芯片分析判定的，但由于费用昂贵及操作复杂，目前临床上多用上述简单实用的ER、PR、HER-2和Ki-67检测结果的组合来代替基因芯片进行乳腺癌分子分型。值得注意的是，有研究表明将PR＞20%纳入判断将有助于提高Luminal分型的准确性［6］，2013年St. Gallen乳腺癌国际会议也增加了PR低表达作为判断Luminal A型和B型的指标，因此本研究中将PR≤20%视作低表达而进一步对分子分型进行细化，增加了Luminal B型患者的数量。根据上述指标组合将本组病例分为5个分子亚型：Luminal A、Luminal B（HER-2阴性）、Luminal B（HER-2阳性）、HER-2过表达及Base-like（三阴）型。

1.2.3腋窝淋巴结状态以SLNB或腋窝清扫作为标准，按照常规HE染色结果来证实淋巴结是否受累。转移灶＞2 mm被认为是宏转移，转移灶≤2 mm且＞0.2 mm为微转移，二者均被视作腋窝淋巴结阳性。由于对常规HE结果证实阴性的患者，均未进行IHC或分子生物学方法（如反转录聚合酶链反应）做进一步检测，因此本组中最大径不超过0.2 mm的孤立肿瘤细胞并未被发现。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，单因素分析采用Pearson卡方检验，多因素分析使用Logistic回归模型计算。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12108例乳腺癌患者的临床病理资料分析

共2108例患者纳入研究，其中女性患者2104例（99.8%），中位年龄52岁（19～90岁）；共711例（33.7%）患者仅接受SLNB，其余患者实施ALND（包括SLNB阳性而实施的补充性ALND）；中位肿瘤最大径为2.2 cm（0.1～5.0 cm）。其他病理资料详见表1。

2.2乳腺癌患者淋巴结转移的影响因素分析

单因素分析显示年龄、肿瘤大小、病理类型、组织学分级、脉管瘤栓、ER、PR、Ki-67指数、分子分型与淋巴结转移有关，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而HER-2是否过表达与淋巴结转移无关，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。Logistic多因素回归分析显示，患者腋窝淋巴结转移的独立影响因素为肿瘤大小、病理类型、组织学分级、脉管瘤栓、ER表达状况（P＜0.05）；而年龄也可能是腋窝淋巴结有无转移的独立影响因素（P=0.053），详见表3。进一步的分析显示，0.1 cm＜T≤1 cm组患者腋窝淋巴结转移风险为30.8%，后四组的淋巴结转移风险分别为41.4%、54.6%、58.3%和71.4%，提示随着肿瘤增大，腋窝淋巴结转移风险逐级增高；以0.1 cm＜T≤1 cm组作为参考分类，后四组的OR值分别为1.343、2.133、2.534和4.137。这种趋势在组织学分级中也有所体现：相较于Ⅰ级组，Ⅱ级和Ⅲ级组的淋巴结转移风险明显增加，OR值分别为2.650和3.021。另外，ER阳性及脉管瘤栓的存在同样增加了淋巴结转移的风险，OR值分别为1.458和4.220。而年龄＞50岁组淋巴结转移风险较低，尽管差异无统计学意义（P=0.053）。

表1　2108例乳腺癌患者临床病理特征

3　讨论

尽管术后并发症严重影响患者的生活质量，但ALND一直以来便是乳腺癌外科治疗的重要组成部分，其临床目的主要有两个方面：其一是评估作用，即通过ALND对腋窝淋巴结受累状况进行评估，从而识别病变范围，判断预后及指导后续治疗；其二是治疗作用，即通过ALND尽可能地切净肿瘤，减少瘤负荷，从而降低腋窝复发风险，提高无瘤生存及远期生存。然而，数十年的研究进展使ALND这两方面的作用均受到挑战。首先，SLNB目前已经取代ALND成为临床腋窝阴性T1～2期乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的主要手段，该技术的应用以及在此基础上的一些大规模的临床研究［1-3］已经能够证实对于SLNB阴性甚至部分阳性患者来说，ALND并非必要；其次，系统性的全身治疗进展如化疗、内分泌治疗以及靶向药物的应用进一步降低了区域复发的风险，即便是对于一些有着切缘或腋窝残留的患者，其复发风险也远低于预期［7-10］；最后，近年来研究进展认为相对于解剖学侵及范围，肿瘤本身的生物学特征更能决定其预后和对治疗的反应，进一步弱化了ALND的两方面作用。以上都提示对于临床腋窝阴性的患者实施ALND应当采取慎之又慎的态度。

表2　临床病理特征与淋巴结转移的单因素分析

目前的争论主要集中于临床腋窝淋巴结阳性患者是否需要进行ALND，在这方面我们重点关注术前评估的准确性。首先，需要解释的是临床阴性，也就是cN0，在前述的ACOSOG Z0011［1］、IBCSG 23-01［2］、AMAROS［3］三个大规模的临床研究中，cN0仅仅指的是临床腋窝触诊阴性（no palpable adenopathy），有理由考虑其准确性会受到医生和患者等多个主客观因素的影响；其次，乳腺肿物穿刺或活检后也会使腋窝淋巴结增大，导致假阳性的发生率增高；最后，在临床工作中，更多的借助于影像学的评估如超声、钼靶以及MRI等，然而技术水平和经验的限制导致其准确性依然受到质疑。因此在目前来说，有必要从肿瘤自身的临床病理角度来分析其淋巴结转移风险，使外科医生对术前腋窝淋巴结状态有着更为精确的把握，降低临床评估的假阳性率，减少ALND的实施从而降低术后并发症的发生率。

在本研究中肿瘤大小、组织学分级、脉管瘤栓是腋窝淋巴结转移的独立影响因素，与多数文献报道一致［11-14］。本研究中，肿瘤越大，腋窝淋巴结转移的风险越高，两者之间基本呈线性关系。如肿瘤大小超过4 cm，淋巴结转移的风险可达71.4%。推测除了时间累积效应外，更多的淋巴管分布及侵犯也是淋巴结转移风险增大的原因。同样，建立在腺体和细胞异常分化基础上的组织学分级，在某种程度上代表了肿瘤组织的恶性生物学行为，并与临床转归有明显关系，组织学分级越高，其分化程度越差，肿瘤更容易发生转移，如在本组中浸润性导管癌Ⅲ级的淋巴结转移风险已达到Ⅰ级患者组的3倍以上（OR值为3.021）。尽管有研究者认为组织学分级与肿物直径的相关性较高，从而间接地影响腋窝淋巴结转移［15］，但本研究中依然显示其为独立的影响因素。此外，大多数研究中，脉管瘤栓均被认为是最强的独立影响因素，本研究中同样如此，在453例伴脉管瘤栓的患者中，有345例（76.2%）发生淋巴结转移，显著高于无脉管瘤栓者，OR值达到4.220。

研究中还发现浸润性小叶癌较浸润性导管癌有着更高的淋巴结转移风险，这方面的研究依然存在争议，得到的结果并不一致，甚至完全相反［16］，我们推测这可能与样本量有关。如在本组病例中仅仅存在30例浸润性小叶癌，可能导致数据产生偏倚。再一个是年龄问题，尽管目前已经明确年轻患者较年老患者预后差，但是否与淋巴结转移风险高有关仍未能统一，本组病例也仅显示年龄≤50岁患者淋巴结转移的风险可能较高（P=0.053），进一步的分层分析可能会有更为明确的答案。

理论上，ER阳性表达者通常细胞分化能力较好，细胞功能也接近正常，侵袭性较ER阴性患者弱，发生淋巴结转移的风险低。然而，本研究中结果与此相反，其他研究中得到的结果也多存在争议［11，17］。分析其原因，首先，尽管出于概念和临床应用的方便性，肿瘤通常只被描述为激素受体阳性或阴性，但显然受体浓度是个变量，以1%作为临界值是否合理仍然存在争议；其次，激素受体同样存在不同的亚型，是否会对结果产生影响也未知；最后，高质量的病理制作及质控体系对于结果的判读也有非常大的影响，同一张切片不同医生也可能会有不同的报告结果。以上种种均需要我们进一步的探索和规范。

目前基因分型概念已被广泛接受，它从分子生物学特征和基因谱表达等方面对肿瘤加以判断，初步的研究已经表明它能够更精确地反映肿瘤的生物学行为，判断预后，并有利于选择和研究更具针对性的个体化治疗方案。然而，本研究中并未发现该分型与淋巴结转移的相关性。提示我们肿瘤发生转移的细胞分子学改变是一个十分复杂的过程，单靠这几项指标还远不足以解释，未来的研究依然任重而道远。

综上所述，从本研究结果看，对于一些临床触诊或影像学诊断怀疑有腋窝淋巴结转移的T1～2期患者，是否直接行ALND仍应持谨慎的态度，如果同时伴有上述危险因素，如肿瘤较大或术前穿刺及活检提示分化差或伴有脉管瘤栓者，直接行ALND是合理的；相反，则应当积极地实施SLNB，即便临床对腋窝淋巴结已经有所怀疑。至于ER、病理类型以及年龄是否对淋巴结转移有影响，我们认为仍然需要进一步的探索，尽管统计学上已经显示差异具有或接近有意义。由于实际操作困难，本研究未能直接选择出临床腋窝阴性的患者群进行分析，而是回顾性地选取了符合前述标准的所有患者；此外，我们也没有对淋巴结受累数目进行相关因素的分析。尽管如此，该研究依然能对术前腋窝评估提供有益的补充，有助于临床医生正确选择合理的腋窝处理方式。相信未来大样本的前瞻性研究以及分子生物学上的进展能完整地揭示腋窝淋巴结转移的本质，引导我们进行个体化的诊治。

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Correlation between clinicopathological characteristics and axillary lymph nodes metastasis in 2108 patients with T1-2breast carcinoma

WANG Yi-peng ZHANG Yang WANG Zhong-zhao FANG Yi XUAN Li-xue GAO Ji-dong WANG Jing WANG Xiang CHEN Guo-ji#
Department of Breast Surgery，National Cancer Center/Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

ObjectiveTo explore the correlation between axillary lymph node metastasis（ALNM）and clinicopathological characteristics in patients with T1-2breast carcinoma，in order to guide the application of sentinel lymph node biopsy（SLNB）to avoid the postoperative complications caused by axillary lymph node dissection（ALND）.MethodClinical data of 2108 patients with T1-2breast cancer were retrieved from institutional database，and then the clinicopathologic parameters were analyzed.Univariate and multivariate analysis were used to identify relevant factors predictive of axillary lymph node metastasis.ResultIn the enrolled 2108 patients，1021（48.4%）cases were observed with lymph node metastasis.In univariate analysis，the incidence of ALNM was significantly associated with age，tumor size，pathological type，histological grade，lymph-vascular invasion（LVI），ER，PR，Ki-67 expression and molecular subtyping（all P＜0.05）；while HER-2 status was irrelevant.In multivariate analysis，ALNM was significantly associated with the tumor size，pathological type，histological grade，LVI and ER receptor status（all P＜0.05），and age was also a potential yet independent predictor（P=0.053）.ConclusionLarger tumor size，infiltrating lobular carcinoma，higher histological grade，the presence of LVI，as well as the positive expression of ER had a higher risk of developing ALNM，and a younger age（≤50）also may be a risk-prone factor.In all，caution is suggested when ALND is applied.

breast carcinoma；axillary lymph node metastasis；sentinel lymph node biopsy；axillary lymph node dissection

R737.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.09

2016-05-04）

（corresponding author），邮箱：yidoctor99@126.com