齐创　王荧　向东华

恩施自治州中心医院中西医结合肿瘤科，湖北　恩施　445000

盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗头颈部肿瘤放射性黏膜损伤所致口腔疼痛的临床观察

齐创#王荧向东华

恩施自治州中心医院中西医结合肿瘤科，湖北恩施445000

目的观察盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗头颈部肿瘤放射性黏膜损伤所致口腔疼痛临床疗效。方法选取行放射治疗的头颈部肿瘤患者共50例，随机分为观察组和对照组各25例，两组均行全程IMRT放疗，给予营养支持等处理，观察组加用盐酸吗啡缓释片直肠给药，比较两组患者疼痛评分变化、营养状况评分变化等情况。结果放疗结束后，观察组患者NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组放疗后的体质量评分、进食评分、症状评分、活动和身体功能评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论通过盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗头颈部肿瘤放射性口腔黏膜损伤所致疼痛，临床易于操作，可以明显地减轻放射性口腔黏膜损伤所致疼痛，改善患者的营养状况，对于提高患者生活质量和临床疗效具有十分重要的意义。

头颈部肿瘤；放射性口腔黏膜损伤；疼痛；盐酸吗啡缓释片；直肠给药

Oncol Prog，2016，14（3）

头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10％～30％，居全身恶性肿瘤发病率的第6位，放射治疗是头颈部恶性肿瘤的主要治疗手段之一。在放疗过程中，放射线不可避免地对靶区周围的正常组织造成不同程度的损伤，发生放疗并发症。而放射性口腔黏膜损伤是放疗过程中最早发生、最常见的并发症之一。研究发现，头颈部肿瘤放疗患者口腔黏膜损伤的发生率为91％，接受同步放化疗患者发生率高达100％。放射性口腔黏膜损伤所致口腔疼痛直接导致患者进食、咀嚼、吞咽困难，造成患者营养不良及生活质量下降；导致患者对放疗产生恐惧感，依从性不高；而且严重的黏膜炎常限制放疗剂量进一步提高，导致肿瘤局部控制率降低，影响患者预后。因此，放射性黏膜损伤越来越受到国内外专家的关注，虽然治疗急性放射性黏膜炎取得了一定进展，但目前仍缺乏理想的治疗方案［1］。因此，积极处理放射性黏膜损伤所致口腔疼痛，改善患者营养状况及生活质量，使患者顺利完成放疗是防治放疗并发症研究中的一个重要课题。本研究采用盐酸吗啡缓释片直肠给药治疗头颈部肿瘤放射性黏膜损伤所致口腔疼痛，取得了较为满意的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象

选取2013年5月至2014年10月在湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院中西医结合肿瘤科行放射治疗的头颈部恶性肿瘤共50例，男性38例，女性12例，年龄38～65岁，均经组织病理学确诊。其中，鼻咽癌23例，口腔癌17例，喉癌5例，下咽癌2例，上颌窦癌2例，腮腺癌1例。根据随机数字表法分为观察组与对照组各25例，两组患者年龄、性别、ECOG评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1放疗所有患者均采用全程调强放射治疗（intensity-modulated radiatio therapy，IMRT）照射技术，根据疾病分期、颈部有无淋巴结转移确定相关的总剂量［2］：原发肿瘤靶区（PGTVnx）剂量68～70Gy，颈部转移淋巴结（PGTVnd）剂量66～70Gy，高危临床靶区（PCTV1）剂量60～66Gy，低危临床靶区（PCTV2）剂量50～56Gy。

1.2.2饮食护理两组患者给予相同的饮食护理干预，医护人员应加强健康宣教，指导患者进高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质或半流质饮食，避免过热、过凉或刺激性太强的食物［3］。治疗期间积极进行营养干预，给予静脉营养，必要时采用鼻饲、胃造瘘膳食。

1.2.3疼痛处理观察组疼痛处理：止痛药物选用盐酸吗啡缓释片，10 mg为起始剂量，通过直肠给药（塞入直肠距离肛门2～3 cm处，给药前清洁灌肠以确保直肠内无粪便），每12小时一次，每24小时根据疼痛评分情况调整用药剂量。若疼痛评分为重度（NRS评分7～10），剂量增加50％～100％；疼痛评分为中度（NRS评分4～6），剂量增加25％～50％；疼痛评分为轻度（NRS评分1～3），剂量增加＜25％。对照组疼痛处理：对照组在出现疼痛后给予含漱液漱口（0.9％氯化钠溶液100 ml+重组人粒细胞刺激因子150 ug；0.9％氯化钠溶液100 ml+利多卡因5 ml），每天频漱，每次保证漱口液在口腔内停留3 min以上及漱口液充分与口腔黏膜接触。1.2.4心理护理建立良好的医患关系，治疗前向患者及患者家属讲解肿瘤及放疗相关知识，解除对肿瘤及放疗的恐惧心理，为患者营造一个温馨舒适的环境，鼓励其保持积极乐观情绪，宣泄心中恐惧，树立战胜疾病的信心。

1.3观察指标

观察比较两组患者疼痛评分变化、营养状况评分变化等情况。

1.4评价标准

1.4.1疼痛评价标准疼痛评分采用数字疼痛分级法（NRS），用0～10数字代表不同程度的疼痛，数字0：无痛；数字1～3：轻度疼痛；数字4～6：中度疼痛；数字7～10：重度疼痛。

1.4.2营养状况评价标准分别从体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能四个方面进行患者自我评价［4］。①体质量评分：4分：1个月内体质量下降≥10％；3分：1个月内体质量下降5％～9.9％；2分：1个月内体质量下降3％～4.9％；1分：1个月内体质量下降2％～2.9％；0分：1个月内体质量下降0％～1.9％。②进食评分（多选，不累加记分，取最高分）：0分：正常饮食；1分：正常饮食，但比正常情况少；2分：少量固体食物；3分：只能进流质饮食或只能口服营养制剂；4分：几乎吃不下什么。③症状评分：0分：吃饭没问题；1分：恶心、便秘、食品没味、食品气味不好、一会儿就吃饱了；2分：口腔溃疡或吞咽困难；3分：没有食欲不想吃或腹泻或疼痛。④活动和身体功能评分：0分：正常，无限制；1分：不像往常，但还能起床进行轻微活动；2分：多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天；3分：几乎干不了什么，一天大多数时候都卧床或在椅子上或几乎完全卧床，无法起床。

1.5统计学方法

本研究数据采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者放疗7 d后及放疗结束后放射性口腔黏膜疼痛情况比较

两组患者均在放射治疗开始7 d后发生放射性口腔黏膜炎，疼痛随放射剂量增加而加重，高峰期在放疗开始2～3周。放疗结束后，观察组患者的中度、重度疼痛发生率均低于对照组，且NRS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1、2。

2.2两组患者放疗后营养状况评分比较

观察组放疗后体质量评分、饮食评分、症状评分及活动和身体功能评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

3　讨论

放射治疗是头颈部恶性肿瘤多学科综合治疗中的主要组成部分，通过放疗可以最大限度地将放射线的剂量集中到靶区内，杀灭肿瘤细胞；术前放疗可以使肿瘤缩小，利于作计划性、功能保全性、根治性手术；术后放疗可以杀灭可能存在的亚临床病灶，减少局部复发及远处转移。头颈部恶性肿瘤单行手术治疗的局部复发率高达40％～60％，因此，手术加放射治疗的综合治疗是头颈部恶性肿瘤应用最广泛的治疗模式［5］。

表1　两组患者放疗7 d后及放疗结束后口腔黏膜中重度疼痛发生率比较［n（％）］

表2　两组患者放射性口腔疼痛评分比较（±s）

表2　两组患者放射性口腔疼痛评分比较（±s）

组别观察组（n=25）对照组（n=25）t值P值放疗7 d后5.00±1.63 4.88±1.54 0.654 0.873放疗结束后2.28±0.84 6.20±1.12 12.057 0.012

表3　两组患者营养状况评分比较（分，±s）

表3　两组患者营养状况评分比较（分，±s）

营养状况评分体质量评分进食评分症状评分活动和身体功能评分观察组（n=25）1.88±0.92 1.92±0.70 8.88±2.07 1.12±0.97对照组（n=25）2.52±0.91 3.20±0.71 16.0±1.61 1.96±0.93 t值9.282 15.672 13.435 7.532 P值0.018 0.001 0.003 0.032

近年来IMRT技术得到广泛运用，通过IMRT可以提高靶区剂量适形度，减少正常组织的高剂量照射，在恶性肿瘤尤其是头颈部恶性肿瘤的治疗中得到广泛地运用。虽然IMRT能更好地保护正常组织，但由于头颈部特殊的解剖结构，一些正常组织通常被包绕在靶区之中，因而放射治疗不避免会对靶区周围正常组织造成不同程度的损伤，如口腔黏膜炎、口干、味觉下降等急性放射反应，同时也可造成骨及软骨坏死、皮肤纤维化、吞咽困难等慢性放射反应。而放射性口腔黏膜损伤所致的疼痛是头颈部肿瘤放疗过程中最常见且对患者生活质量影响最大的急性反应之一，在头颈部放疗患者中发生率为85％～100％［6］。严重的黏膜反应致使放疗间断、疗程延长，降低了肿瘤的控制率，口咽黏膜反应是延误头颈部肿瘤放疗疗程的主要原因之一［7］。

口腔黏膜急性损害与放疗剂量关系呈正相关，照射20～30Gy可出现红斑样改变，40～50Gy时形成糜烂或溃疡，舌体、黏膜疼痛。放射性口腔黏膜损伤所致疼痛导致患者无法正常进食，从而导致营养不良，同时也使患者产生恐惧心理，依从性不高，增加治疗费用，影响生存质量及疗效［8］，甚至还可能因营养不良导致患者死亡。因此，有效地降低放射性口腔黏膜疼痛，提高患者生存质量，是头颈部肿瘤放射治疗中急需解决的一个重要问题。

目前，对于放射性口腔黏膜所致疼痛，除了减少放射剂量或停止放疗外，没有特殊的治疗方法［9］，临床给予清洁口腔，应用抗生素、激素，促进局部黏膜恢复，补充营养及镇痛等对症支持治疗［10］。临床上常用镇痛药给药方式为口服给药，而放射性口腔黏膜损伤所致口腔疼痛，本身进食困难，因而口服给药不利于患者接受，在临床中难以得到有效实施。而通过直肠给药方式，患者易于接受，且直肠给药与口服给药等效［11］。相关研究表明，吗啡直肠给药与口服给药比较，直肠途径给药镇痛效果出现更快，且不良反应较少，可给患者带来更好的整体收益［12-13］。因此，在头颈部恶性肿瘤放射治疗中采用吗啡直肠给药这一途径不仅易于执行，而且疗效明显，不良反应较小。

本次研究结果显示，观察组与对照组均出现了不同程度口腔黏膜疼痛，但观察组的疼痛NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的体质量评分、进食评分、症状评分、活动和身体功能评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究的不足之处在于样本例数较少，且样本量未经计算，在今后的研究中将扩大样本例数及研究中心对结果进一步证实。

综上所述，通过直肠给药治疗放射性口腔黏膜损伤所致疼痛，临床易于操作，疗效显著，值得临床推广应用。

［1］井旺，朱慧，胡漫，等.急性放射性黏膜炎治疗现状［J］.中华放射医学与防护杂志，2015，35（3）：233-236.

［2］罗京伟，徐国镇，高黎.头颈肿瘤放射治疗图谱［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2012：67.

［3］金榕蔚.口腔黏膜炎疼痛护理的现状［J］.医学信息，2014，27（3）：310.

［4］石汗平，李薇，王昆化.PG-SGA肿瘤病人营养状况评估操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2013：1-6.

［5］王中和.口腔颌面—头颈肿瘤放射治疗学［M］.3版.北京：世界图书出版公司，2013：173.

［6］唐世芳.氦氖激光防治急性放射性口腔黏膜反应及其所致疼痛的研究［D］.合肥：安徽医科大学，2014.

［7］刘军.鼻咽癌放疗并发症防治手册［M］.北京：人民卫生出版社，2013：145.

［8］余意，陈冬平，刘锦全，等.羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴对放射性口腔黏膜炎所致疼痛的疗效观察［J］.国际医药卫生导报，2013，19（14）：2019-2112.

［9］殷文蓉，张晓霞，刘月琴.利多卡因用于放射性黏膜损伤所致口腔疼痛的疗效观察［J］.解放军护理杂志，2007，24 （1）：20-21.

［10］黄中，邵汛帆，郑乃莹.鼻咽癌IMRT同期化疗的疼痛管理［J］.中国医药科学，2014，4（20）：27-30.

［11］孔祥鸣.癌痛规范化治疗与临床实践［M］.上海：上海科学技术出版社，2013：71.

［12］莫娟梅，崔建东，宋向群.盐酸吗啡缓释片不同给药途径对缓解癌症疼痛的分析研究［J］.中国医学装备，2014，11 （4）：49-52.

［13］覃光灵.中晚期癌性疼痛患者应用硫酸吗啡控释片直肠给药的治疗效果和安全性分析［J］.中外健康文摘，2013，10（8）：104-105.

Observation of rectal administration of morphine hydrochloride sustained-release tablets for oral pain caused by radiation-induced mucositis in head and neck cancer

QI Chuang#WANG Ying XIANG Dong-hua
Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Oncology，the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi 445000，Hubei，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of rectal administration of morphine hydrochloride sustained-release tablets on oral pain caused by radiation-induced mucosal injury in head and neck cancer.MethodA total of 50 cases of head and neck malignant tumor were enrolled in this study，and were randomized into either study group or control group，with 25 cases in each，both groups were administered with whole IMRT and nutritional support，the study group was additionally given morphine hydrochloride sustained-release tablets by rectal administration，the pain score and nutritional status score changes from baseline of the two groups were compared.ResultAfter radiotherapy，the NRS score in the study group was significantly lower than of the control group（P＜0.05），and the weight score，food intake score，symptom score，activity and physical function scores were significantly lower in the study group compared with those of the control group，and all differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThrough rectal administration，the morphine hydrochloride sustained-release tablets effectively relieve the oral pain caused by radiationinduced oral mucosal injury in head and neck cancer patients，and it is a clinically feasible procedure，which helps improve the nutritional status of patients，and is essential in improving the quality of life and clinical efficacy.

head and neck cancer；radiation-induced oral mucositis；pain；morphine hydrochloride sustained-release tablets；rectal administration

R739.91

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.19

2015-07-04）

（corresponding author），邮箱：doctorqichuang@163.com