王　虹，王月新，赵建辉，宋铁鹰，谷昆峰

(1.河北省石家庄第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省沧州市人民医院麻醉科，河北 沧州 061000)



·论著·

瑞芬太尼复合右美托咪定在小儿眼科喉罩麻醉围手术期临床效果研究

王虹1，王月新2，赵建辉1，宋铁鹰1，谷昆峰1

(1.河北省石家庄第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省沧州市人民医院麻醉科，河北 沧州 061000)

目的探讨瑞芬太尼复合右美托咪定对小儿眼科喉罩麻醉围手术期血流动力学的影响以及临床指标评价。方法选择小儿眼科手术患儿120例,信封法随机分为瑞芬太尼组、右美托咪定组与复合组(瑞芬太尼复合右美托咪定)各40例。分别于诱导前(T0)及诱导后5 min(T1)、喉罩置入时(T2)、术中(T3)、拔管时(T4)、拔管后5 min(T5)时点监测患儿平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、呼吸(respiration，RR)、心率(heart rate，HR)变化。于诱导前(T0)、术中(T3)及拔管后5 min(T5)检测外周静脉血皮质醇(cortisol concentration，COR)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平变化。比较各组喉罩置入时间、一次性置入喉罩成功率、呛咳反应发生率、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间、唤醒时间、苏醒期谵妄发生率、恶心、呕吐发生率。结果3组MAP、RR、HR、COR、NE组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)。右美托咪定组自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间短于瑞芬太尼组，唤醒时间长于瑞芬太尼组(P<0.05)。复合组喉罩置入时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间短于瑞芬太尼组，一次性置入喉罩成功率高于瑞芬太尼组，恶心呕吐发生率低于瑞芬太尼组，喉罩置入时间、拔除喉罩时间、唤醒时间短于右美托咪定组(P<0.05)。3组间咳呛反应和苏醒期谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论瑞芬太尼复合右美托咪定对小儿眼科喉罩麻醉围手术期患儿血流动力学影响较小，机体手术应激反应水平较低，临床喉罩置入与拔管期间不良反应率明显减少，临床效果优于瑞芬太尼或右美托咪定单独用药。

麻醉,吸入；眼外科手术；右美托咪定；瑞芬太尼

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.017

随着临床研究的深入，右美托咪定复合异丙酚或者瑞芬太尼复合丙泊酚应用于小儿眼科短小手术麻醉逐渐增多[1-2]。右美托咪定对患儿的影响主要集中在心血管系统以及中枢神经系统，表现为血压、心率(heart rate，HR)下降以及麻醉后觉醒时间延长。瑞芬太尼对患儿的影响主要集中在呼吸抑制。有资料表明右美托咪定与瑞芬太尼临床不良反应的发生与药物剂量存在明显相关，单独应用右美托咪定或瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉临床作用肯定[3-4]。如何有效调节麻醉药物临床药理作用与不良反应之间关系及减少药物不良反应是临床研究重要课题。本研究旨在分析瑞芬太尼复合右美托咪定对小儿眼科喉罩麻醉围手术期血流动力学影响以及临床反应指标评价。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月—2016年3月在河北省石家庄市第一医院接受小儿眼科斜视矫正手术的患儿120例。以信封法随机分为瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，国药准字：061001)组、右美托咪定(商品名：艾贝宁；江苏恒瑞制药，国药准字：10122134，江苏恒瑞医药股份有限公司)组与复合组(瑞芬太尼复合右美托咪定)各40例。瑞芬太尼组男性21例，女性19例，年龄3.7～7.9岁，平均(6.07±1.03)岁，平均体质量(18.23±4.05) kg，平均手术时间(64.80±12.17) min。右美托咪定组男性20例，女性20例，年龄4.2～8.3岁，平均(6.11±1.75)岁，平均体质量(17.89±3.28) kg,平均手术时间(62.19±10.23) min。瑞芬太尼组男性22例，女性18例，年龄3.9～7.5岁，平均(6.02±1.38)岁，平均体质量(18.02±3.28) kg,平均手术时间(60.71±9.85) min。3组性别、年龄、体质量、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

排除标准：①2周内患急性感染性疾病；②严重肝肾肺功能不全；③既往有心律失常及严重心脏疾患或精神疾病病史；④手术期间发生严重不良临床事件如休克、心脏骤停等。

本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗均获得患儿家属知情同意。

1.2麻醉方法所有患儿均给予建立外周静脉通路，应用多功能监护仪监测HR和呼吸(respiration，RR)、无创血压仪记录血压变化。麻醉诱导成功，患儿无体动反应时，置入喉罩成功后接麻醉机后辅助机械通气。①瑞芬太尼组给予丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg缓慢泵入诱导麻醉，以瑞芬太尼0.3 μg·min-1·kg-1剂量维持直至拔管，拔管结束前10 min经静脉缓慢滴注瑞芬太尼2 μg/kg。②右美托咪定组给予丙泊酚3 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg于10 min内缓慢泵入诱导麻醉，以右美托咪定0.05 μg·min-1·kg-1剂量维持，手术结束前10 min经静脉缓慢滴注0.5 μg/kg右美托咪定。③复合组给予丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、右美托咪定0.3 μg/kg于10 min内缓慢泵入诱导麻醉，以右美托咪定0.02 μg·min-1·kg-1、瑞芬太尼0.1 μg·min-1·kg-1剂量维持直至拔管，拔管结束前10 min经静脉缓慢滴注瑞芬太尼1 μg/kg、右美托咪定0.3 μg/kg。3组均用微量泵持续静脉泵入丙泊酚75 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。

1.3观察指标分别于诱导前(T0)及诱导后5 min(T1)、喉罩置入时(T2)、术中(T3)、拔管时(T4)、拔管后5 min(T5)时点平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、RR、HR变化；诱导前(T0)、术中(T3)及拔管后5 min(T5) 采外周静脉血，放射免疫法检测皮质醇(cortisol concentration，COR)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平，试剂盒购自北京北方生物技术有限公司。比较各组喉罩置入时间、一次性置入喉罩成功率、咳呛反应发生率、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间、唤醒时间、苏醒期谵妄发生率、恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.13组各时间点血流动力学指标比较与诱导前比较，3组不同时间点MAP、RR、HR呈小幅波动变化，复合组最为平稳，3组组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表13组MAP、RR和HR比较

组别 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T5右美托咪定组71.18±7.4970.27±7.2673.26±8.1069.27±6.8671.23±8.0470.91±6.48瑞芬太尼组 71.90±6.2770.31±7.6972.13±8.2469.09±6.1671.41±7.6971.39±6.17复合组 71.23±5.1970.31±6.4871.23±6.3868.97±6.5469.28±8.4170.37±5.45组间 F=4.279 P=0.313时点间 F=3.871 P=0.425组间·时点间F=3.899 P=0.651组别 RR(次/min)T0T1T2T3T4T5右美托咪定组19.80±3.1719.08±2.3718.79±2.1719.80±2.3518.99±2.4719.07±2.17瑞芬太尼组 19.26±2.5719.83±2.5119.02±2.9619.35±2.3118.95±1.8718.16±1.58复合组 19.36±2.5518.95±2.5119.02±2.9619.35±2.3119.95±2.8718.23±2.58组间 F=2.986 P=0.447时点间 F=2.375 P=0.531组间·时点间F=2.096 P=0.603组别 HR(次/min)T0T1T2T3T4T5右美托咪定组100.36±9.5597.35±6.5197.02±5.9697.35±8.3199.95±5.8798.79±6.58瑞芬太尼组 100.17±8.7397.62±6.1899.72±5.7198.41±5.8099.84±5.2997.62±6.918复合组 100.52±9.8397.90±6.8398.02±5.8097.81±8.63199.65±5.1698.09±6.90组间 F=3.495 P=0.721时点间 F=2.473 P=0.519组间·时点间F=3.098 P=0.908

2.23组手术氧化应激反应水平比较3组T0、T3、T5时点间COR、NE水平组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表23组手术氧化应激反应比较

组别 COR(μg/L)T0T3T5NE(ng/L)T0T3T5右美托咪定组13.42±4.2614.89±3.6414.09±3.855.62±1.735.98±0.735.32±0.61瑞芬太尼组 13.83±3.1714.31±3.5813.62±3.185.78±1.825.96±0.795.32±0.61复合组 13.90±3.6814.05±3.2713.85±3.765.69±1.935.68±0.675.32±0.61组间 F=3.993 P=0.411F=2.868 P=0.535时点间 F=2.598 P=0.538F=1.901 P=0.227组间·时点间F=2.856 P=0.605F=3.896 P=0.529

2.3临床指标比较右美托咪定组自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间短于瑞芬太尼组，唤醒时间长于瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)。复合组喉罩置入时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间短于瑞芬太尼组，一次性置入喉罩成功率高于瑞芬太尼组，恶心呕吐发生率低于瑞芬太尼组，喉罩置入时间、拔除喉罩时间、唤醒时间短于右美托咪定组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组间呛咳反应和苏醒期谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　3组临床指标比较Table 3　Comparison of clinical indicators among three groups　(n=40)

*P<0.05与瑞芬太尼组比较#P<0.05与右美托咪定组比较(q/χ2检验)

3　讨　　论

小儿眼科麻醉是麻醉学进展较快的领域之一。既往传统麻醉药物如安定、氯胺酮等药物麻醉时间较长、麻醉深度不易掌握，临床存在麻醉药蓄积、觉醒时间延长以及呼吸抑制等问题，给临床监护带来极大困难[5-6]。随着喉罩插管辅助通气支持以及静脉麻醉药物的进展，小儿眼科麻醉学有了极大发展。在临床小儿眼科短小手术中，应用静脉泵入异丙酚(丙泊酚)复合右美托咪定(瑞芬太尼)麻醉病例逐渐增多。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以激活神经突触后α2肾上腺受体G蛋白，影响胞内信号转导，抑制外周去甲基肾上腺素释放，发挥其抗交感、焦虑，镇静以及轻度镇痛作用。既往研究显示右美托咪定可以拮抗机体交感神经兴奋，下调应激反应，减少患儿麻醉围手术期间血流动力学波动[7-9]。但也有研究显示由于其临床作用于脑干蓝斑区的α2A受体，右美托咪定对于患儿意识影响较大，临床觉醒时间较长[10-12]。同时，小儿中枢神经系统发育尚不完善，血脑屏障通透性增大，右美托咪定对于患儿神经系统功能的影响尚待评价。瑞芬太尼是哌啶衍生物，为新型u阿片受体激动剂，易被体内酯酶水解，临床镇痛作用强，起效迅速，但其临床药效作用与剂量存在依赖关系。剂量增加同时可能出现一些不良反应，如咳呛、呼吸抑制、肌肉强直导致喉痉挛，造成通气困难及兴奋迷走神经产生心动过缓等。既往资料表明麻醉药物不良反应发生率与剂量之间存在直线量效关系[13]。临床应用剂量越大，注射速度越快，患儿不良反应发生率越大。小儿眼科手术动作精细，操作时间短，对眼球固定性要求高。喉罩插管辅助通气有效避免了有创气管插管通气对小儿支气管黏膜损伤，又保证了气道通畅性，临床安全性得到极大提高。患儿在手术期间内不同时间点，应激反应存在差异。喉罩置入与拔管前后是喉罩全身麻醉眼科手术患儿临床手术应激反应最明显时间点，也是患儿血流动力学变化波动幅度最突出时间段。麻醉期间，血流动力学波动幅度大，可能导致眼球固定不佳、术中操作困难以及眼内压升高，患儿术后出血发生率增加。如何安全有效诱导麻醉以及减缓拔管前、后患儿平稳过渡一直是临床麻醉最为关注的问题。既往研究显示单独

应用右美托咪定或瑞芬太尼诱导麻醉作用肯定，但其药物不良反应较大[14-15]。鉴于麻醉药物不良反应与剂量之间存在量效关系以及基于麻醉药物重叠应用，临床不良反应增加因素考虑，是否能在减少麻醉药物用量同时，最大限度降低药物不良反应，一直是研究热点。

本研究结果显示，与诱导前比较，3组不同时间点MAP、RR、HR均呈小幅波动变化，复合组最为平稳，但3组组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义(P>0.05)；且3组COR、NE水平组间、时点间及组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。既往研究表明瑞芬太尼与右美托咪定用于全凭静脉麻醉具有促进抗炎因子释放，降低血浆炎性因子水平，减轻胰岛素抵抗及应激反应作用[10]。右美托咪定序贯瑞芬太尼复合静脉麻醉对患儿血流动力学影响以及机体炎性应激水平与各自独立用药差异无统计学意义(P>0.05)。进一步观察发现右美托咪定序贯瑞芬太尼复合静脉麻醉有效避免了二者单独用药导致的临床不良反应发生率，克服了右美托咪定单独用药导致的患儿意识恢复慢、唤醒时间长以及瑞芬太尼相关恶心呕吐以及喉肌痉挛导致的喉罩置入困难等并发症，减少了喉罩置入所需时间，提高了一次性置入喉罩成功率。同时，3组间呛咳反应、麻醉苏醒期谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)。与既往研究结论一致[16]。分析原因可能与二者序贯用药，可以产生药物协同效应，同时减少了各自用药剂量有关。

综上所述，瑞芬太尼复合右美托咪定对眼科喉罩麻醉围手术期患儿血流动力学相关参数影响小，手术应激反应水平较低，临床喉罩置入与拔管期间不良反应发生率较少，临床效果评价优于瑞芬太尼或右美托咪定单独用药，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

The clinical study on the effect of dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia with laryngeal mask in pediatric department of ophthalmology surgery

WANG Hong1， WANG Yue-xin2， ZHAO Jian-hui1， SONG Tie-ying1， GU Kun-feng1

(1.Department of Anesthesia, the First Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province， Shijiazhuang 050011，China； 2.Department of Anesthesia, Cangzhou People's Hospital，Hebei Province， Cangzhou 061000， China)

ObjectiveTo analyze the hemodynamic effects and clinical response index of dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia in pediatric department of ophthalmology surgery with laryngeal mask during perioperative period. MethodsThe 120 cases of patients coming from the pediatric ophthalmic surgery were randomly divided into three groups with envelope method,as for remifentanil anesthesia group,dexmedetomidine anesthesia group, the combined group (dexmedetomidine and remifentanil combined anesthesia),which were forty cases in each group. Respectively before induction(T0), five minutes after induction(T1), laryngeal mask insertion(T2),intrasurgery(T3), pull out tube(T4), 5min after pull out tube(T5), The levels of mean arterial pressure(MAP), respiration(RR), heart rate(HR) were separately monitored.Before induction(T0),intrasurgery(T3) and five minutes after extubation(T5), the levels of cortisol concentration(COR) and norepinephrine(NE) in

anesthesia， inhalation; ophthalmologic surgical procedures; dexmedetomidine；remifentanil

2016-04-01；

2016-08-17

王虹(1963-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市

R726.142

A

1007-3205(2016)09-1060-05

第一医院主任医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。

venous blood were detected. The indexes of laryngeal mask insertion time, the one-time insertion of laryngeal cover success rate,cough choke reaction rate,spontaneous breathing recovery time, removal of laryngeal mask airway time, wake time,emergence delirium occurrence rate,nausea,vomiting incidence were recorded and compared among three groups of patients. Meanwhile, it was done to further compare the clinical adverse reactions within perioperative. ResultsThe levels of MAP,RR,HR,COR and NE among three groups of patients were not statistically significant at different time points and at different time points and the interaction between different groups and different time points was also not statistically significant(P>0.05).The spontaneous breathing recovery time and the removal time of the laryngeal mask in the dexmedetomidine group were less than the remifentanil group. but the wake time in the dexmedetomidine group was longer than that of remifentanil group(P<0.05). The laryngeal mask insertion time, recovery time of spontaneous breathing, the removal time of the laryngeal mask in the combined group were shorter than the remifentanil group and the disposable success rate of the laryngeal mask insertion was higher than the remifentanil group. the incidence rates of nausea and vomiting were less than the remifentanil group, the laryngeal mask insertion time, the removal time of the laryngeal mask and wake-up time were shorter than the dexmedetomidine group(P<0.05). The incidence rate of cough response and delirium among three groups showed no significant difference(P>0.05). ConclusionRemifentanil and dexmedetomidine combined anesthesia could help to stable the perioperative hemodynamic parameters, reduce surgical stress response and decrease the rate of adverse reactions during laryngeal mask insertion and pull tube time for the patients of pediatric ophthalmology with laryngeal mask anesthesia. The clinical effect is better than that of remifentanil or dexmedetomidine fixed medication alone.