广东省深圳市龙岗区第五人民医院（518111）刘建文 张金邦 叶枢 吴云

从上世纪90年代以来，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到普及，同时也成为胆囊临床手术的一个金标准。但是对于急性胆囊炎而言，因炎症突出、机体组织水肿、周围组织不清等因素，使得手术难度加大，也就增加了手术风险，增加了术中转开腹术的可能性[1]。近年来，伴随临床手术技术发展和临床经验的丰富，腹腔镜急诊治疗在急性胆囊炎治疗中逐步应用开展。为此，本文对96例急性胆囊炎患者的腹腔镜治疗情况进行分析，探讨急诊和延期腹腔镜手术情况，报告正文如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2012年7月～2015年12月我院收治的96例急性胆囊炎患者纳入本次研究，均从体征表现及血生化、CT等检查确诊，符合急性胆囊炎诊断标准[2]。其中，男患者51例，女患者45例；年龄27到73岁，平均（52.5±8.1）岁。根据发病时间分为急诊组（≤72h）和延期组（＞72h），均为48例；临床表现主要是右上腹部压痛、发热等。两组患者均无胆总管或胆管结石，ASA评分在II以下，且无凝血功能障碍等。两组患者的基本资料、临床表现、手术治疗等无差异（P＞0.05），可进行比较。

附表 两组腹腔镜手术情况对比

1.2 方法 急诊组患者在入院后当即给予常规检查，并进行抗炎治疗，再进行腹腔镜手术治疗。延期组则入院后先应用抗生素进行消炎治疗，待疼痛消失3d～20d后实施腹腔镜手术。手术操作：均实施气管插管全麻。按照“三孔法”逐一置入腹腔镜，对患者腹腔进行系统全面的探查。然后从胆囊底妥善游离周围组织粘连，使胆囊三角区充分暴露，再对胆囊管及胆囊动脉进行解剖。如胆囊张力过大，则应先进行减压处理；再根据组织粘连情况处理好胆囊周围和胆囊三角区，根据手术需要选用超声刀钝、吸引器等，进行“刮吸解剖法”组织游离；如果胆囊三角粘连较为严重的，解剖不够清晰的，分离较难的则要实施逆行切除。根据术中实际需要留置导管引流。术后24h～72h予以拔管，并使用抗生素进行抗感染治疗，持续3～5d。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血、术中转开腹及术后并发症发生情况，同时记录好两组患者住院时间和医疗费用。

1.4 统计处理 应用SPSS12.5软件对本研究数据进行统计分析，应用均数和标准差(±s)表示计量数据，用t、X2对进行检验，P＜0.05表示存在差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹腔镜手术情况对比 通过分析，急诊组的转开腹术率、住院时间及治疗费用均要优于延期组，存在显著差异，有统计学意义（P＜0.05）；而两组在手术时间、术中出血及术后并发症发生率等方面无差异，不具统计学意义（P＞0.05），具体如附表。

2.2 两组术后并发症发生情况对比 手术后，急诊组有1例患者出现胆漏，原因是三角区的炎症较为严重，钛夹掉落引起，通过引流和积极治疗后治愈，发生率为2.0%；延期组出现1例胆漏，原因是Calot三角过密粘连，使得胆囊管受到损伤而未能及时发现，后采取开腹处理，发生率为2.0%。两组均未出现其他严重并发症，也无死亡病例，两组对比无差异，不具统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床上急性胆囊炎采取腹腔镜手术进行治疗的时机是伴随腹腔镜技术在外科中的发展而逐步明晰的，但是仍存在一定争议，在腹腔镜手术应用初期被纳入禁忌症范畴。基于急性胆囊炎发病时间在72h内，局部粘连度不高，从胆囊三角区分离和暴露难易度看，在较长时间内急性胆囊炎采取腹腔镜手术治疗只在发病72h内才可进行。因近年来，腹腔镜在胰十二指肠切除术、肝门胆管癌根治手术等难度大而复杂的手术中应用成功，临床上已经有病程在72h以上的急性胆囊炎患者实施腹腔镜治疗的报道。可以看出，临床外科技术的发展和患者对腹腔镜手术的信赖变化情况。临床研究表明，急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的术中转开腹率和手术时间要短于72h以上患者，且并发症发生率也要低。病程在72h以上的急性胆囊炎已适合腹腔镜手术。本研究中，两组患者均采取“三孔法”法完成腹腔镜手术。现阶段，对急性胆囊炎采取腹腔镜手术治疗已不受技术限制。为改善和提高患者的生活质量，减少医疗费用，在基本条件一直情况下，采取腹腔镜手术治疗更理想。

本研究对急诊组和延期组两组患者的腹腔镜手术情况对比，两组的手术时间、术中出血及术后并发症发生率等方面无显著差异，急诊组的腹腔镜手术难度和延期组基本一致，另外急诊组住院时间和医疗费用上要低于延期组(P＜0.05) 。可以看出，急诊腹腔镜手术治疗急性胆囊炎临床上更优于延期治疗。原因可能是急性胆囊炎发病在72h内，虽说胆囊壁存在水肿充血，胆囊壁和周围组织存在较大程度粘连，但粘连较松易剥离，Calot三角解剖情况相对清晰，相反剥离就难。在待胆囊炎症表现消失后，胆囊壁新生血管会出现纤维化挛缩，会增加分离难度，进而使得手术操作更为复杂，更易出现胆漏、胆道损伤等并发症。

本组研究表明，①急性胆囊炎实施腹腔镜手术应尽早，否则会增加手术难度。在对手术中无法保证安全性时，应及时中转开腹术。本研究中，两组共有6例患者术中转开腹，未出现严重并发症，均治愈出院。②本研究中两组术后并发症发生率虽无明显差异，但仍有并发症发生，应给予重视。急诊腹腔镜手术虽然有一定难度，需要术者能熟练应用腹腔镜技术和操作经验，术后有一定的并发症，且适时中转开腹会有助于减少严重并发症发生。③从住院时间、医疗费用层面，应优先选择急诊腹腔镜手术。有研究报道，急诊腹腔镜手术患者在住院时间、医疗费用等方面更具优势，延期患者超过30%会出现严重并发症而再次入院治疗，使得医疗费用增加。

综上所述，在急性胆囊炎的腹腔镜治疗中，实施急诊治疗和延期治疗的临床手术效果、安全性等无明显差异，但是在住院时间、医疗费用方面急诊更优于延期，在临床上更具实践和推广价值。