江西省萍乡市第二人民医院（337000）刘亚卿 陈虎 刘健

危重患者常见的急性胃肠功能障碍，但早期缺乏特征性的临床表现，急性胃肠功能障碍发生原因很多，在肠梗阻，多发创伤，重症胰腺炎，脓毒血症等患者均可发生[1]。其中重症监护病房（ICU）患者急性胃肠功能障碍发生率较高[2]。然而，重症患者严重的应激后机体代谢明显增高，机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症患者普遍存在的现象。重症病人营养支持尽早开始[3]。本研究旨在明确通过监测IAP指导腹内高压患者早期肠内营养应用，提高患者早期肠内营养耐受性，促进早期肠内营养更合理使用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 采用前瞻性队列研究方法选择以膀胱测压法监测本院重症医学科住院重症患者IAP，筛选IAP≥1.33kPa腹腔内高压患者，并且年龄>18岁。排除标准：年龄<18岁，孕妇及近期膀胱手术患者。入选病例48例，其中女性19例，男性29例，平均年龄（55.15±16.34）岁。将入选患者按腹腔内压监测值分为两组分别为：Ⅰ组：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ组IAP≥2.66kPa。其中Ⅰ组25例，Ⅱ组23例。

1.2 研究方法 对纳入研究的腹腔高压患者按IAP测量值分为两组，Ⅰ组：1.33kPa≤IAP≤2.66kPa，Ⅱ组IAP≥2.66kPa。分别对两组患者早期经鼻胃管进行肠内营养支持，通过研究患者呕吐、腹泻（水样便每天大于3次）、胃液潜血及4小时胃残余量≥300ml发生率进行统计学分析。

1.3 进行肠内营养支持时机选择标准 在经过早期有效复苏，完全容量复苏及血流动力学稳定，水电解质及酸碱严重失衡得到初步纠正后尽早开始营养支持，一般有效复苏初步治疗后24～48小时可考虑开始[3]。由于短肽是由2～10个肽组成，不需要消化直接在肠道被吸收，为充分满足人体蛋白质最佳吸收形式[4]。 因此本研究选用短肽预消化配方（百普力）作为肠内肠内营养制剂，先从低浓度，低热卡（20～25kcal/kg/d），经鼻胃管30ml/h持续泵入[5]。

1.4 腹腔内压（IAP）测量 采用简易膀胱测压法[6]，留置18号Foley’s导尿管，患者平卧位，腹肌放松，排空膀胱并夹闭尿管，经无菌三通管注入25ML生理盐水，经三通无菌测压管测量，0点与耻骨联合持平，待测压管液面波动平稳，病人呼吸末读数为腹腔内压。转换公式为（1cmH2O=0.098kPa）。

1.5 统计学处理 所有数据均采用SPSS19.0软件处理，分类变量以率（%）表示，组间比较采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共监测48例存在腹内高压重症患者IAP，以IAP为临界点分为Ⅰ组与Ⅱ组，两组均对其进行肠内营养支持，并对耐受性进行临床观察。观察结果如附表所示，与Ⅰ组比较，Ⅱ组患者在早期进行肠内营养治疗时发生呕吐、胃液潜血阳性，4h胃残余量>300ml及腹泻显著升高（均P<0.05），存在统计学差异。

3 讨论

在ICU，IAP增加是由多发伤，脓毒症，休克，及大量输液等原因所致[7]。大约半数以上的危重症患者会因为胃排空延迟出现肠内营养不耐受，因此患者的住院时间延长，病死率高，是死亡的独立因素[8]。只要胃肠功能存在或部分存在但不能经口正常进食的重症患者，应优先，尽早考虑给予肠内营养，只有在肠内营养不能耐受时才可肠外营养。营养支持治疗仅仅是重症综合治疗的一部分，重症救治的效果也是综合治疗及原发病处理的共同结果。在生命体征与内稳态失调得到一定控制后，及早开始营养支持以维持细胞的代谢和保护肠道黏膜屏障与吸收功能，支持骨骼肌与呼吸机功能，从而获得更好改善预后的效果[3]。本研究通过监测腹内压并研究腹内压严重程度对腹内高压重症患者早期肠内营养支持耐受性做了数据统计及分析。通过观察Ⅰ组、Ⅱ组患者早期启动肠内营养支持后，患者出现呕吐、腹泻、胃液潜血及4小时胃残余量≥300ml变化临床不耐受分析（见附表）。Ⅱ组出现肠内营养临床不耐受明显高于Ⅰ组肠内营养临床不耐受，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。本研究通过对Ⅱ组患者通过红霉素，胃复安，胃肠减压，通便，腹部物理治疗后，IAP≤2.66kPa患者肠内营养临床耐受性明显升高。

附表 两组48例腹内高压重症患者早期肠内营养临床耐受状况比较统计分析结果

综上所述：通过监测重症患者腹腔内压，对腹内高压患者早期制定目标导向治疗，并对适宜患者早期启动肠内营养，有效减少患者不耐受性，减少并发症，提高患者依从性，从而达到改善预后目的。以往危重症患者早期营养支持多以临床经验为指导，本研究通过腹腔内压监测，以客观数据指导早期肠内营养治疗，提高临床可操作性。对危重病人及时、合理、适时的肠内营养治疗，有助于促进病情恢复，减少ICU住院时间，值得临床推广。