内蒙古兴安盟人民医院（137400）王健 郑立民 周玉珍

1 概述

主动脉夹层：又称主动脉夹层动脉瘤，是血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并延续剥离而引起的严重心血管急症。分型：I型：夹层源于升主动脉，病变延展超过主动脉弓至降主动脉，此型最常见。II型：夹层源于升主动脉并局限于升主动脉。III型：夹层源于降主动脉，向下延展超至胸、腹主动脉，少数情况下可反向延展至主动脉弓和升主动脉。临床典型症状表现为胸部撕裂样疼痛，常需与急性心肌梗死鉴别。若是症状不典型的主动脉夹层并发了不典型症状的急性心肌梗死，更不易鉴别，甚至可能出现误诊、漏诊，延误病情诊断及治疗。本病发病率低，但死亡率高，预后差，因此要求必须早诊断、早治疗。

急性心肌梗死：是指在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或者中断，使相应的心肌严重而持久的缺血所致的急性心肌坏死。临床多表现胸痛、急性循环功能障碍、心电图演变、心肌酶学增高等。

2 临床资料

患者X某某，42岁男性，主因“突发胸骨后疼痛2小时”入院，患者于入院前2小时日常活动过程中突然出现胸骨后疼痛，呈压榨性，伴有胸闷、气短，伴有咽部紧缩感，伴有腹部疼痛，伴有大汗，无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，胸痛持续不缓解，急来急诊科，行心电图检查提示：“II、III、aVF导联ST段抬高0、2mv”，测双上肢血压12.0/8.0kPa，故以“冠心病急性下壁心肌梗死”收入院。患者既往否认其他系统疾病史。

入院查体及辅助检查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压13.3/8.0kPa，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心室率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统未见异常体征。复查心电图示：窦性心律，“II、III、aVF导联ST段抬高0、2mv”（见附图），急查心肌酶谱，心肌酶在正常范围内。入院初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心功能I级。

根据病史、发病时间建议患者行急诊介入或静脉溶栓治疗，其利与弊已经向患者及家属告知，患者及家属选择静脉溶栓治疗，立即给予拜阿司匹林肠溶片300mg口服、氢硫酸氯吡格雷300mg嚼服，根据体重给予足量尿激酶溶栓，同时给予积极扩冠、改善循环、抗血小板聚集、预防应激性溃疡发生等对症治疗。30分钟后溶栓结束，患者自述胸痛较前缓解，但复查心电图较前无明显变化，距离患者发病6小时再次复查心肌酶均在正常范围内。反复监测血压仍波动在12.0～13.3/9.3～10.6kPa左右，患者再次出现胸痛、腹痛，伴有恶心、呕吐，呕吐为为内容物，呕吐后无明显缓解，立即行心电图检查较前无明显改变。根据患者病情、血化验及心电图对初步诊断有疑义，患者胸痛、腹痛，考虑不除外主动脉夹层可能性。在医护人员陪同下立即行主动脉增强CT检查，结果提示：“主动脉夹层I型（DeBakey分型）”（参见概念复习）。立即停用改善循环及抗血小板聚集相关药物，急联系胸心外科，急诊行升主动脉+主动脉弓人工血管置换术，术后患者胸痛缓解，一般状态可，1周后好转出院。

附图 II、III、aVF导联ST段抬高0、2mv

3 经验教训

这个病例之所以误诊是因为有胸痛发作，心电图下壁导联有抬高，符合急性心肌梗死诊断，但忽视主动脉夹层累及冠脉口也可引起心电图变化，虽然本病例不常见，但值得临床医生引起重视。

对于持续性胸痛首次就诊患者，临床医生可能首先想到常见病，如心肌梗死、肺炎，忽视发病率低的疾病，如“主动脉夹层”，临床工作中对于“首诊医师”而言更需要详细追问病史、查体、仔细鉴别诊断，对于胸痛患者更不容忽视，需要连续监测心肌酶，连续监测心电图，监测血压（双上肢），对于胸痛患者诊断急性心肌梗死有疑义的，可首选冠脉造影检查，避免延误病情，减少误诊率。