北京市昌平区医院（102200）秦雅婧 张玉凤

随着生活方式、饮食结构的改变及高龄孕产妇的增加，妊娠糖尿病发病率逐年增高。大多数GDM患者，产后糖代谢恢复正常，然未来发生糖尿病、高血压、代谢综合征及亚临床动脉硬化的概率增加[1]。尿微量白蛋白被认为是评估微血管疾病的重要指标。尿微量蛋白肌酐比值（UACR），即使在正常高值，也预示着将来的某些微血管疾病。UACR的测定在妊娠糖尿病患者中的临床意义及相关临床因素尚不确定。我们分析了82例GDM患者UACR水平及不同UACR水平间各临床参数的差异，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 选择2012年10月～2015年12月在我院内分泌科住院治疗的妊娠糖尿病患者82例为研究对象，年龄22～36岁，平均年龄25.6岁。孕龄(30.4±0.8)周。GDM诊断依据：孕24周～28周完善如下检查：①空腹血糖≥5.3mmol/L，②75g葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)，服糖后1小时血糖大于10.0mmol/L，2小时血糖大于8.5mmol/L，以上3项有1项符合者，即诊断为GDM[2]。排除孕前糖尿病合并妊娠者。所有患者无心血管疾病和各种急慢性炎症、未服用皮质类固醇药物。近期无妇科疾病，无产科并发症，也无重要脏器及全身严重自身免疫性疾病。

1.2 方法 采集空腹（禁食8小时）静脉血3ml，后行3000 r/min离心10 min，分离上层血清，用于检测血清空腹血糖水平、TG、TC、LDL、及C反应蛋白（CRP）水平，口服75g葡萄糖2小时后再次检测OGTT 2h血糖水平（检测流程同前），以上指标均为Olympus Au5421生化仪测定。

排除尿路感染，留取晨尿检测UACR水平，采用放射免疫分析法测定。依UACR水平将患者分为低水平(0～6mg/g)、中水平(7～11mg/g)、高水平3组(>12mg/g)。1.3 统计学处理 应用SPSS17.0版本软件包分析，数据皆以均数±标准差(±s)表示，组间差异的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UACR低、中、高水平组，三组间HbA1c、空腹血糖水平、OGTT2h血糖水平、CRP水平不同，差异具有统计学意义（P<0.05）；经两两相比，1组与2组各指标间无明显差异（P>0.05）；3组与1组相比，各指标水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）；然3组与2组相比，HbA1c、空腹血糖水平、CRP水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）；OGTT2h血糖水平无明显差异（P>0.05）。

2.2 UACR低、中、高水平组，三组间TG、TC、LDL水平间无明显差异（P>0.05）。经两两比较，各组间亦无明显差异（P>0.05）。具体见附表。

3 讨论

妊娠期糖尿病( GDM) 是妊娠期首次发生的不同程度糖耐量异常，GDM的发生率各国报道不一。有关GDM的发病机制至今尚未完全明了，可能与如下因素相关，如自身免疫因素、遗传因素、胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷、慢性炎症反应、代谢紊乱等。

3.1 GDM与尿微量白蛋白 微量白蛋白尿标志着微血管损害和内皮损伤。而内皮功能的改变，被认为会促进动脉硬化的进展。UACR目前被普遍认为是评估蛋白尿的有效工具，包括在妊娠期间。然而对于妊娠期间其正常范围尚不明确。有研究发现，妊娠糖尿病患者UACR水平随孕期的不同有所变化；与孕早期想比，孕中晚期水平呈升高趋势。有研究显示：患妊娠糖尿病的非裔美国人，在后期随访中出现微量白蛋白尿，将增加糖尿病和高血压的发病风险[3][4]。另有研究表明，患妊娠糖尿病的女性较孕期糖耐量正常的女性，微量白蛋尿及慢性肾脏病的发病率升高[5]。近年有研究分析了妊娠糖尿病患者中UACR及母体各临床参数之间的相关性，结果显示妊娠糖尿病患者UACR水平与代谢综合征的组分相关，包括患者的血糖状态、血压水平、肥胖程度等，但并不能预测围产期风险[6]。我们的研究发现，不同UACR水平的妊娠糖尿病患者其血糖状态不同，包括空腹血糖水平及糖化血红蛋白水平，而血脂状态无显著区别。分析推测UACR可作为妊娠糖尿病患者发生动脉硬化相关疾病的预测因子。

3.2 GDM和CRP CRP是炎症急性时相蛋白，和胰岛素抵抗、代谢综合征及2型糖尿病密切相关。在胰岛素抵抗和动脉硬化的研究中，CRP浓度与胰岛素敏感指数呈负相关，与BMI、空腹胰岛素、胰岛素原、血脂等呈正相关。CRP可能加重炎症反应，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性。胰岛素可抑制肝脏急性时相蛋白的合成，在胰岛素抵抗时，胰岛素敏感性下降，从而对肝脏合成CRP的抑制作用减弱，致其合成增加。有研究发现，血清CRP水平与发生GDM的危险性呈正相关，推测CRP可作为GDM的独立预测因子[7]。Myles发现，在妊娠早期CRP水平显著升高的孕妇随后发展成GDM的相对危险度是糖代谢正常组的3.2倍，说明有较高CRP水平的孕妇更易出现妊娠糖尿病[8]。体外研究证实，低水平炎症状态可促进胰岛素抵抗的发生，在妊娠糖尿病的发病机制中可能起一定作用[9]。Kylie等人研究发现，与妊娠晚期组相比，产后组HsCRP水平较低，其水平与产后胰岛素敏感性呈负相关。然新近也有研究认为CRP与GDM之间无明显相关性，D’Anna等对GDM患者与正常孕妇血浆CRP水平进行比较，发现虽然两组BMI有显著性差异，但CRP水平却无明显不同。本研究显示，依UACR水平的不同，妊娠糖尿病患者血清CRP呈升高趋势，分析UACR与体内炎症状态相关，推测UACR可作为GDM患者机体炎症状态的预测因子[10-16]。

附表 GDM患者不同UACR水平间各临床参数比较

综上所述，妊娠糖尿病患者UACR水平与患者血糖状态、血清CRP水平相关，故推测在妊娠糖尿病患者中筛查识别UACR升高者，并进行早期有效干预，可改善机体慢性炎症状态，减低动脉硬化相关疾病的发生率。然而本研究也有一定局限性，就是仅对妊娠糖尿病患者间进行了分组比较，未能加入正常对照组。而且，部分入组的GDM患者均已接受不同程度的降糖治疗，难免存在混杂因素，对检测结果产生影响。对于妊娠糖尿病患者UACR水平的其他临床意义尚需进一步研究。