刘芳菲，董宏亮，范珊红，王红梅，索　瑶

(1 西安交通大学第二附属医院，陕西 西安　710004； 2 西安市第九医院，陕西 西安　710054； 3 第四军医大学唐都医院，陕西 西安　710038)



·论著·

陕西省医院感染管理体系现状调查及分析

刘芳菲1，董宏亮2，范珊红3，王红梅1，索瑶1

(1 西安交通大学第二附属医院，陕西 西安710004； 2 西安市第九医院，陕西 西安710054； 3 第四军医大学唐都医院，陕西 西安710038)

目的调查陕西省二级及以上医疗机构医院感染管理现状，分析发展趋势，提出改进建议。方法采用分层随机抽样方法抽取陕西省10个地市的170所二级及以上医院进行调查，调查时间为2016年5—6月。调查内容包括：医院的基本情况，医院感染管理情况以及医院感染相关监测情况等。结果共获取165所二级及以上医院的有效问卷资料，其中三级医院43所，二级医院122所。165所医院中90%以上医院感染管理组织机构及制度职责基本健全，但医院风险管理方面亟待加强，目前仅63.03%的医院完善了风险管理制度，66.06%的医院进行了风险评估。医院感染相关培训及效果反馈较好，分别为99.09%和88.41%。人员配置方面：88.48%的医院医院感染管理专职人员配备符合规范要求，但仅有34.55%的医院有人才培养计划。仅33.94%的医院有医院感染专项经费。医院感染监测方面：仅21.21%的医院已安装使用医院感染监测软件；监测项目开展情况：开展医院感染病例监测和环境卫生学监测的医院占90%左右；但开展重症监护病房和新生儿目标性监测的仅占34.55%和23.64%。结论陕西省医院感染管理组织结构健全，相关规章制度基本建立，基础监测项目普及；但风险管理意识有待加强，并存在专职人员配备及专业素质发展不均衡，信息化监测力度不够等问题。

医院感染; 管理; 现状调查; 风险评估; 目标性监测

[Chin J Infect Control，2016，15(9)：702-705]

随着医院感染成为全球性重大公共卫生问题，其导致的社会负担及经济损失日益突出，直接影响到医疗质量和医疗安全[1]。建立科学的医院感染管理体系能够有效保障医疗安全，将医院感染发病率降至最低，具有突出的现实意义[2]。为了解陕西省各级医院医院感染管理体系现状，发现存在的问题并及时改进，笔者对陕西省百余所二级以上医疗机构的医院感染管理现状进行了调查，报告如下。

1　对象与方法

1.1调查对象分层随机抽取陕西省10个地市的170所二级以上医院为调查对象，调查时间为2016年5—6月。

1.2调查方法依据《医院感染管理办法》、2012年版《三级综合医院评审标准实施细则》等规范性文件，结合调查目的设计表格，经省内医院感染专家审核完善。请专业软件工程师按照调查表进行EpiDate编程建立网上调查平台，各地市医院感染负责人通知入选医院进行账号注册登陆网页进行资料输入。项目组审核人员负责医院审核及网上解答填写资料过程中的问题。调查内容包括：医院的基本情况(医院等级、性质、床位数等)，医院感染管理情况(管理组织情况、制度建设、人员构成情况、科室规划等)，以及医院感染相关监测情况等多个维度展开。

1.3统计分析170所入选医院网上资料填写完毕，研究者从软件后台导出所有调查数据，经双人审核剔除5所未按要求完成调查资料的医院。审核后数据资料导入SPSS 19.0统计软件进行分析。

2　结果

2.1一般情况本次研究共获取165所二级以上医院的有效问卷资料。按医院等级划分：三级甲等医院24所，三级乙等医院19所，二级甲等医院92所，二级乙等医院30所；按医院类型划分：综合医院110所，中医医院32所，各类专科医院23所；按医院床位规模划分：<300张床位的医院81所，300～500张床位的医院28所，500～1000张床位的医院40所，1 000～2 000张床位的医院14所，>2 000张床位的医院2所。

2.2医院感染管理体系建设组织体系：调查显示165所医院设立独立医院感染管理科的占95.76%；86.06%的医院隶属院长或业务院长管理；同时设立医院感染管理委员会的医院占95.15%。67.27%的医院每2年召开1次医院感染管理委员会会议。96.36%的医院院科三级组织健全。规章制度体系：医院感染管理工作职责制度健全、医院感染暴发管理健全的医院均占90%以上；但仅63.03%的医院完善了风险管理制度；66.06%的医院进行了风险评估，其中三级医院进行风险评估的比率86.05%(37/43)高于二级医院的59.02%(72/122)，差异有统计学意义(χ2=10.361，P=0.001)；99.39%的医院有培训计划并实施，其中有88.41%的医院对培训效果进行追踪；科室医院感染建设体系：88.48%的医院专职人员数量配备符合规范；但有医院感染专职人员培养计划及科室专项经费的医院均仅占30%左右，其中三级医院有医院感染专职人员培养计划的比率为67.44%(29/43)，高于二级医院的22.95%(28/122)，差异有统计学意义(χ2=27.833，P<0.001)。开展医院感染科研工作的医院仅占43.03%。见表1。

2.3医院感染专职人员配备情况本次调查中165所医院编制开放床位数共计73 387张，共有医院感染专职人员394名，平均约每186床配备1名医院感染专职人员。三级医院医院感染专职人员配备达标率79.07%(34/43)低于二级医院的91.80%(112/122)，差异有统计学意义(χ2=5.059，P=0.024)。见表2。

表1165所医院医院感染管理体系建设现状

Table 1Construction of HAI management systems in 165 hospitals

项目医院数(所)比率(%)组织体系 设立独立医院感染管理科15895.76 院长负责制14286.06 设立医院感染管理委员会15795.15委员会召开频次 1次/年116.67 2次/年11167.27 1次/季度2816.97 必要时127.27 未召开31.82院科三级组织健全15996.36规章制度体系 医院感染工作职责制度健全16298.18 医院感染暴发管理健全16499.39 风险管理制度健全10463.03 进行风险评估10966.06 实施医院感染年度培训计划16499.39 进行培训效果反馈14588.41科室医院感染建设体系 医院感染专职人数符合规范14688.48 有医院感染专职人员培养计划5734.55 有医院感染科室专项经费5633.94 进行科室文化建设12676.36 开展医院感染科研工作7143.03

表2医院感染管理专职人员配备情况

Table 2Allocation of professionals for HAI management

项目三级医院二级医院编制开放床位数(床)3951533872最小值～最大值(床)115～260020～850平均床位数(床)918.95277.64医院感染专职人员总数(名)167227医院感染专职人员平均人数(名)3.801.86病床/医院感染专职人员比(床/名)237/1149/1

2.4医院感染信息化及监测情况信息化建设情况：165所医院中仅21.21%的医院安装使用医院感染监测软件；40.00%的医院安装使用微生物监测系统；安装使用供应室追溯系统的医院仅占5.45%。监测项目开展情况：开展医院感染病例监测和环境卫生学监测的医院占90%左右；而开展重症监护病房和新生儿医院感染目标性监测的仅占34.55%和23.64%；无1所医院开展造血干细胞/骨髓移植病房医院感染监测。见表3。

3　讨论

3.1医院感染管理组织结构健全，重视程度高2006年卫生部颁布的《医院感染管理办法》明确指出住院床位总数>100张的医院应设立医院感染管理

表3医院感染信息化及监测项目开展情况(n=165)

Table 3Information system and development of HAI monitoing programmes(n=165)

项目医院数(所)比率(%)信息化监测系统建设情况 使用医院感染监测软件3521.21 使用微生物监测软件6640.00 使用供应室追溯软件95.45 有5年内完善监测软件系统的计划3420.61监测项目开展情况 医院感染病例监测14789.09 医院感染横断面调查11972.12 环境卫生学监测15191.52 细菌耐药监测10865.45 治疗病例抗菌药物使用前送检情况监测11569.70 多重耐药菌监测11469.09 重症监护病房医院感染目标性监测5734.55 手术部位医院感染目标性监测12374.55 新生儿医院感染目标性监测3923.64 造血干细胞/骨髓移植病房医院感染监测00.00

委员会和独立的医院感染管理部门，否则可由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正。本次调查结果显示，陕西省二级以上医院绝大部分设立了医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，这与本省之前的调查结果一致[3-5]。考虑到本次调查中包含多达20所规模较小(床位总数≤100张)的中医或专科医院，该省医院感染管理组织机构的健全程度基本令人满意，这也是相关工作顺利开展的基础。院长负责制的执行方面与李六亿等[6]报道的全国调查结果、李卫光等[7]报道的山东省调查结果接近，一定程度上反映了近年该省各医院对于医院感染管理工作的重视。

3.2规章制度基本建立，风险管理意识有待加强调查结果显示绝大部分医院能够对医院感染管理相关职责制度进行及时制定、修订。几乎所有医院均建立了健全的医院感染暴发管理制度；63.03%的医院风险管理体系健全，66.06%的医院每年进行全院及重点部门风险评估，并有针对性地进行防控。考虑到医院感染管理暴发及风险管理在医院感染管理工作中的重要意义[8-9]，暴发演练和风险管理将是今后陕西医院感染管理着力加强的关键点。教育培训也是医院感染管理的一个关键环节[10]，调查结果显示99.39%的受调查医院有培训计划并实施。

3.3专职人员配备及专业素质发展不均衡调查结果显示，我省从平均水平上已达到200～250张床位配备1名医院感染专职人员的基本要求，专职人员配置达标率略低于王芳等[5]报道的2014年对西安市73家医院的调研结果，一定程度上反映了省内各地区之间的差异。另外，不同医院之间配置不均衡的现象较为严重。三级医院整体上医院感染专职人员配备比较紧张、人均工作负荷大，多所三级甲等医院人力资源缺少(达3名以上)；而二级医院医院感染专职人员的数量基本控制在按照床位计算结果的合理范围以内，但其专职人员的培养及职业发展较缺失，不利于队伍的稳定，也限制了医院感染专职人员专业能力与素质的提高。

3.4基础监测项目普及，信息化发展空间大调查结果显示，陕西省内医院大多开展了基础的医院感染监测项目，但与李丕润等[11]报道的全国调查结果相比，医院感染监测普及率仍偏低，陕西省医院感染相关日常监测及目标监测有必要进一步普及。此外，德国医院感染监测系统(KISS)四大目标性监测项目之一的造血干细胞/骨髓移植病房医院感染监测[12]，我国目前尚处于空白状态。随着医疗水平的持续提高和医保制度的不断完善，预期该类医院感染高危人群的数量将不断增加，及时开展此类患者的目标性监测十分必要。

目前省内监测项目仍然很大程度上依赖于人工采集，工作效率较低，无谓地占用了相关人员大量的时间和精力；另一方面也缺乏严谨性，难以保证数据的科学、精确，循证感控、精准感控、大数据感控等[13]医院感染管理核心理念也无从谈起。此外，权威学术期刊《Lancet》及《The Lancet Infectious Diseases》均先后发表文章指出发展中国家需要改善监测和感染控制实践来控制医院感染的发生及强调基于循证证据支持的监测反馈等措施是减轻医院感染和改善患者安全的有效方法，应大力加以推广[14-15]，上述观点均强调了监测方法科学、精准的重要性。然而，医院感染相关监测信息化短板与陕西省经济和医疗发展水平落后、医院感染工作的经费投入严重不足等制约因素有关，受调查医院中66.06%的医院感染管理科室无专项经费，平均每家医院医院感染管理经费年投入仅1.08万。尽管有30.95%的未安装监测软件的医院表示将在未来5年全面实现信息化，医院感染相关监测网络化、信息化工作仍然任重道远，不容乐观。

综上所述，针对陕西省165所二级以上医疗机构的现状调查结果显示陕西省的医院感染管理体系已经步入规范化、标准化轨道，然而制度建设、专职人员配备发展以及监测信息化等方面仍有许多不足之处，需要在后续工作中不断加以改进。

(致谢：谨对参与此次调查的所有医院表示衷心感谢！)

[1]World Health organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft)[Z].WHO, 2006.

[2]邓小虹.建立科学的医院感染管理体系保障患者安全[J].中国护理管理, 2008, 8 (1):19-20.

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[4]李金娜, 刘彦君, 秦小金, 等.陕西省33所医院医院感染管理现状调查[J].护理学杂志, 2013, 28(19):86-88.

[5]王芳, 徐丽红, 常立影, 等.西安市属医院感染管理现状调查[J].中国消毒学杂志, 2014, 31(11):1190-1192.

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(本文编辑：陈玉华)

Current situation of healthcare-associated infection management systems in Shaanxi Province

LIUFang-fei1,DONGHong-liang2，FANShan-hong3,WANGHong-mei1,SUOYao1

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China; 2TheNinthHospitalofXi’an,Xi’an710054,China; 3TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

ObjectiveTo investigate the current situation of healthcare-associated infection(HAI) management in secondary and above medical institutions in Shaanxi Province, analyze development trend, and put forward suggestions for improvement. MethodsIn May-June, 2016, 170 secondary and above hospitals in 10 cities were selected for surveying through stratified random sampling method. Survey content included basic situation of hospitals, HAI management, HAI monitoring, and so on. ResultsAvailable questionnaires were obtained from 165 hospitals (43 tertiary hospitals, and 122 secondary hospitals). Of 165 hospitals, more than 90% have established HAI management organizations and regulations, but hospital risk management should be paid more attention, only 63.03% of hospitals perfected the risk management system and 66.06% conducted risk assessment. 99.09% of hospitals implement training on HAI to all staff regularly and 88.41% conducted effective feedback.In the aspect of staff allocation, 88.48% of the hospitals assigned enough professionals for HAI management, but only 34.55% have specific training programme for these personnel. Only 33.94% of hospitals have special funds for HAI control; in the aspect of monitoring on HAI, 21.21% of hospital installed and used HAI monitoring software; In the aspect of implementation of monitoring programme, about 90% of hospitals developed monitoring on HAI cases and environmental hygiene， but only 34.55% and 23.64% of hospitals conducted targeted monitoring on intensive care unit and neonatal intensive care unit respectively.ConclusionOrganizational structure of HAI management in Shaanxi Province is perfect, relevant rules and regulations are basically established, basic monitoring projects are universal， but the awareness of risk management needs to be strengthened, professional allocation and professional quality development are both imbalance, informational monitoring is inadequate.

healthcare-associated infection; management; investigation on current status; risk assessment; targeted monitoring

2016-08-08

中国医院协会《中国医院感染管理工作30周年总结》项目(CHA-2016-026-053)

刘芳菲(1982-)，女(汉族)，陕西省西安市人，主管医师，主要从事医院感染及多重耐药菌感染的预防与控制研究。

索瑶E-mail:suoyao@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.014

R197.323

A

1671-9638(2016)09-0702-04