杨永超　王春丽　李　杰　马　浩　马宝梅

陕西省宝鸡市中医医院肾内科(宝鸡 721001)



益肾消白方治疗特发性膜性肾病疗效观察*

杨永超王春丽李杰△马浩马宝梅

陕西省宝鸡市中医医院肾内科(宝鸡 721001)

目的：观察中西医结合治疗原发性膜性肾病的临床疗效。方法：66例特发性膜性肾病患者按随机数字表分为两组。对照组33例给予强的松片、环磷酰胺、ACEI或ARB、低分子肝素等西医常规治疗。治疗组33例在西医常规治疗的同时加用叶氏益肾消白方治疗，随访12个月后评价临床疗效。结果：总有效率治疗组90%、对照组78.7 % (P<0.05)，治疗后两组24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血尿素氮、血肌醉指标均明显下降，但治疗组24h尿蛋白定量与治疗前及对照组比较有显著性差异(P<0.05)，两组均无严重不良反应发生。结论：叶氏益肾消白方联合西医治疗特发性膜性肾病临床疗效较好、安全，能够显著减少尿蛋白、保护肾脏、延缓肾功能的恶化。

主题词肾疾病/中西医结合疗法@叶氏益肾消白方

特发性膜性肾病是原发性肾病综合征的常见病理类型之一，发病高峰年龄为40～60岁。临床治疗效果不佳，且目前使用激素等免疫抑制治疗,蛋白转阴率低、复发率高，本研究通过叶传蕙教授经验方叶氏益肾消白方联合免疫抑制剂治疗，大大提高了膜性肾病的临床疗效，减少了副作用，现报告如下。

临床资料66例纳入研究患者均为本院2013年9月至2015年6月经肾穿刺活检明确诊断为膜性肾病的住院病人，随机分组按照随机数字表进行。其中治疗组33例，男性患者23例，女性患者10例；年龄20～78岁，平均年龄44岁。对照组33例，男性患者22例，女性患者11例；年龄21～76岁，平均年龄42岁。两组一般资料有可比性(P>0.05)。

诊断标准两组均符合以下诊断标准：临床表现为肾病综合征(24h尿蛋白定量>3.5g)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症)；可伴少量镜下血尿；可伴高血压或者肾功能损害；肾活检病理,肾小球基底膜增厚，上皮下可见钉突形成，符合膜性肾病；经中医辨证分型符合脾肾气虚证者。排除其它继发性肾小球疾病，如慢性乙型肝炎相关性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎等。

治疗方法对照组：入组后开始给予泼尼松起始剂量为0.8～1.0 mg/kg，1d1次(如患者有肝功受损则该服甲泼尼龙片,服药8周后进入减量阶段(单日服用初始剂量，双日予以20mg，以后每月减高量5mg直至20mg)，随后每3个月减5mg至停药,总疗程16～22个月。环磷酰胺使用方案：前6个月每月静滴1次，每次按0. 75 g/m2体表面积的剂量，连用6次，以后根据患者病情及临床疗效延长用药间歇，累积剂量≤12 g。治疗组：在对照组治疗基础上加用叶氏益肾消白方，生黄芪45g，生地黄24g,炒白术、全蝎各9g(另包，研沫冲服)，丹参30g，茯苓、蝉蜕、僵蚕、地龙各20g，水蛭5g，当归、红花、桃仁、川芎各15g。基础治疗：两组患者均给以降脂、降压、抗血小板聚集等基础治疗。

统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。配对资料分析使用t检验，计数资料分析使用χ2检验，P<0.05为具有统计学意义。

疗效标准根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》。治疗1年后进行评定。 完全缓解：临床症状完全消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白阴性，血浆白蛋白>30g/L，肝肾功能正常。显著缓解：临床症状大部分消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白阴性，血浆白蛋白>30g/L。 部分缓解：临床症状部分消失，24h尿蛋白定量较前下降50%以上，但仍>300mg， ALB较前升高，但仍<30g/L，肾功能稳定。无效：临床症状未改善,24h尿蛋白定量下降未达到治疗前的一半或增加，肾功能恶化。

治疗结果两组临床疗效比较治疗组33例，完全缓解患者14例，显著缓解病例患者10例，部分缓解患者7例，无效3例，总有效率90%。对照组33例，完全缓解患者10例，显著缓解患者10例，部分缓解患者6例，无效7例，总有效率78.7%，治疗组总体疗效明显优于对照组(P<0.05)，有统计学差异。

两组患者治疗前后生化指标比较治疗后，两组治疗前后血浆白蛋白、24h尿蛋自定量、血肌酐、血尿素氮均有显著改善，差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05)。两组组间血浆白蛋白、24h尿蛋白定量比较，差异有显著性或非常显著性意义(P<0.05)。

表1　两组治疗前后生化指标比较

两组复发率比较随访1年，治疗组无复发患者，对照组复发率7例，复发率21.2%，两组经统计学计算(P<0.01)，差异有统计学意义。

讨论特发性膜性肾病临床上属难治性肾病综合征，临床特征为大量蛋白尿，部分患者24小时尿蛋白定量可高达数10g， 少数患者逐渐发展为尿毒症；其病程较长，可达10～20年；但此病约30%病人存在自发缓解可能，且临床复发率较高，由于目前尚无检测哪些患者自发缓解可能的检验方法，因此国内对于确诊为膜性肾病的患者多主张给予积极免疫抑制治疗。

目前西医治疗主要应用激素及细胞毒药物，但其疗效并不令人满意，且复发率较高。日前应用的免疫抑制剂主要包括：环抱霉素、骁悉、环磷酞胺、他克莫司等。Yao等[1]观察了使用环抱霉素治疗特发性膜性肾病15例，有效率80%，完全缓解率46. 67%，但2年复发率>50%。Mille等[2]观察了使用骁悉治疗16例，其中6例尿蛋白减半，2例部分缓解，但与对照组无统计学差异。王祝娟等[3]通过研究证明FK506对膜性肾病亦有较高的临床缓解。Branten等[4]，通过12个月临床观察，发现在减轻蛋白尿方面两者有效率较高。Ponticelli等[5]的研究结果有些不同，苯丁酸氮芥组有效率仅为33. 3%，环磷酞胺组达93%，而两组均在6～30个月后均出现了复发。

根据中医辨证论治理论，本病临床表现主要为水肿、蛋白尿，属“水肿”、“尿浊”等范畴。中医认为本病基本病机是先天禀赋不足、脾肾气虚，加之风邪外袭、湿毒侵淫、水湿浸渍、饮食劳倦等外因相扰，虚实夹杂，导致水液运化输布失常，在外发为水肿，或见于肌肤、头面、眼睑、四肢、腹背，在内脾虚输布运化功能失常导致水湿壅盛、病久必然损伤及肾。肾气虚，一则不能固摄脾土，二则肾之开阖失司，蛋白等精微物质失藏而外泄。病久可导致脾肾亏虚、瘀血内生。此病多数患者病程久长，所谓“久病及肾”、“久病致瘀”，病程中常因气虚血停、水停致瘀，水瘀互结，使病情缠绵难愈，如《金匮要略》云“血不利则为水”。姚勤等[6]通过研究证实中药活血化瘀疗法可改善肾病综合征患者高粘滞状态，提高临床疗效。中药治疗重在补脾益肾，行气利水，活血化瘀。国内众多医家积极探索中药治疗膜性肾病并取得了明确的疗效，如王琳等[7]通过临床观察，证明了中药具有良好的治疗效果。本研究观察到患者中药联合西医免疫抑制治疗，尿蛋白减少较对照组明显，两组肾功能均较治疗前有所好转。

本方为我国著名中西医结合肾病专家叶传蕙教授行医数十载、经大量临床实践证明行之有效等配伍组合，使用生黄芪、生地黄、炒白术、当归补益脾肾，以建运脾气，助其运化水湿，益肾以恢复其固摄精微之职。丹参、茯苓、红花、桃仁、川芎等活血化瘀药物可以降低血液黏度、改善肾脏微循环从而肾脏血流量，提高临床疗效。蝉蜕、僵蚕、水蛭、地龙、全蝎等虫类药物正是中医“久病入络”、“久病致瘀”理论的体现，通过化瘀通络、搜风祛邪的作用达到降低尿蛋白、延缓肾功能恶化的作用[8]。通过本研究可以看出，通过固肾、逐瘀、利水作用的中药联合西医治疗有其优越性，是治疗特发性膜性肾病的一种尝试，可明显改善特发性膜性肾病患者的中医症候、明显降低尿蛋白、延缓病程进展、减少复发。

[1]Yao X, Chen H,WangQ，et al. Cvclosporin a treatmenL for idiopalhic membranous nephropalhy. Chin Med J(Engl)，2001 114(12):1305-1308.

[2]Miller C, Zimmerman R, Pmdhakrishnan J，et al. Use of mycophenolate in resistant membranous nephropathy. Am J Kidney Dis, 2000, 36( 2):250- 256.

[3]王祝娟.特发性膜性肾病对比治疗61例临川观察[J].陕西医学杂志,2014,43(3):303-305.

[4]Branten AJ, Reichert LJ, Koene RA, et al. Oral cyclophos phamide versus chloramhucil in the treatment of patients with membranous nephropathy and renal insufficiengy.QJ m ed, 1998, 91( 5):359-366.

[5]Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al. A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methyprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol, 1998, 9( 3):444- 450.

[6]姚勤.中药化血化瘀法治疗肾病综合征血液高凝状态36例[J].湖南中医药导报2001，6(7)：295-296.

[7]王琳，陈以平.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志.2006，7(8)：393-396.

[8]杨永超.叶传蕙教授治疗特发性膜性肾病经验[J].陕西中医,2015，36(1)：78-80.

(收稿2016-03-30；修回2016-05-25)

*陕西省中医药管理局项目(13-LC043)

△西安市中心医院肾病科(西安 710000)

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.016