鄢羽中，周建辉，苏开德，黄　海，刘　潜，胡明明

(常德市第一人民医院泌尿外科，湖南常德　415000)



·临床研究·

经皮肾镜取石术与输尿管软碎石术治疗上尿路结石疗效的Meta分析

鄢羽中，周建辉，苏开德，黄海，刘潜，胡明明

(常德市第一人民医院泌尿外科，湖南常德415000)

目的综合评价经皮肾镜取石术(PCNL)与经输尿管软镜取石术(FURL)两种方法在治疗上尿路结石上的疗效及安全性，为临床选择手术方式提供参考。方法通过计算机结合手工法检索并选取符合标准的中英文文献，以Meta分析完成数据的整理和分析，疗效评价表示为比值比(OR)、加权均数差(WMD)以及相应的95%置信区间(95%CI)，应用漏斗图检测发表偏倚。结果此次Meta分析共纳入符合标准的文献18篇，英文文献10篇，中文文献8篇，共包括2 035例患者，结果显示：PCNL组总的结石清除率高于FURL组[OR=4.03，95% CI(2.65，6.11), P<0.001]，PCNL组术中出血量多于FURL组[WMD=2.86，95%CI(0.66，5.07)，P<0.05]，FURL组住院时间少于PCNL组[WMD=2.45，95%CI(1.39，3.51)，P<0.001]，两组患者在并发症发生率、手术时间的比较上差异无统计学意义。结论PCNL治疗肾结石的一期结石清除率较高，FURL创伤小，恢复快，手术并发症和手术时间两组相当。

经皮肾镜取石术；经输尿管软镜取石术；肾结石；疗效

泌尿系统结石是一种常见的外科疾病，发病率高，多为上尿路结石，其中又以肾结石居多[1]。保守治疗虽然可在短时间内缓解患者的疼痛等一系列症状，但远期疗效不乐观，易复发，报道称该病复发率高达50%以上，存在明显的局限性。而手术治疗成功率高，对患者损害小，成为越来越多患者的首选治疗方式[2-3]。目前的手术方法主要有体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotomy，ESWL)，微创经皮肾镜取石手术(percutaneousnephrolithotomy，pcnl)和经尿道输尿管软镜取石手术(flexibleureteroscopiclithotripsy，FURL)等[4]。后两者逐渐成为主要的临床手段。两种方式都较传统治疗方法有明显的优势，但是两者哪个更优，尚无统一的结论。本文利用Meta分析的方法，对关于PCNL与FURL治疗肾结石的随机对照试验进行数据的定量综合，评价两者在上尿路结石治疗方面的安全性及总体疗效。

1　材料与方法

1.1检索策略综合应用计算机和手工检索两种方式，前者通过检索医学文献所在的数据库，包括Pubmed、Medline、Springer、ScienceDirect、CBMdisc、CNKI、Ovid、中国生物医学文献数据(ChineseBiomedicineDatabase，CBM)、维普数据库、万方医学网；手工检索已发表的运用PCNL、FURL治疗肾结石的国内外文献(包括博士、硕士毕业论文)，并追查纳入文献的参考文献。设定语言为英文和中文，英文检索词为“percutaneousnephrolithotomy,renalcalculus，flexibleureteroscopiclithotripsy，curativeeffect，RCT”，中文检索词包括“经皮肾镜取石术、经输尿管软镜取石术、上尿路结石(包括肾结石或输尿管上段结石)、疗效、随机对照试验”。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准2005年到2015年国内外有关经皮肾镜取石术与经输尿管软镜取石术治疗上尿路结石的随机对照试验，文中至少报告了一项有关上尿路结石的疗效指标，研究对象各项基线资料组间可比，肾脏功能正常，无明显其他器质性疾病，且失访率在10%以内。

1.2.2排除标准研究对象含有解剖结构异常者(如孤立肾、移植肾以及脊柱侧弯等)、肾功能已有严重损害者、非随机对照研究、未提及明确的研究指标或相关数据不完整者、以及联系作者后亦未能获得相关信息者、或报道的结局事件与研究无关。

1.3研究方法

1.3.1文献筛选、质量评价及数据提取严格按照入选和排除标准筛选检索到的所有文献，由2名工作人员独立完成数据的提取与质量评价工作后再进行核对，有异议时讨论或由第三者判断。采用Jadad量表[5]评价纳入文献的方法学质量，以Cochrane协作网中系统评价员手册中推荐的方法进行文献的质量分级。本研究最终入选的文献需符合B级及以上标准。从文献中摘录的内容包括第一作者、发表年份、试验组(PCNL)与对照组(FURL)的人数，患者的结局指标(包括一期手术清除率、并发症发生情况、手术时间、住院时间)。

1.3.2统计学分析提取数据后，进行定量综合分析，数据整理和分析采用Meta专用分析软件RevMan5.02完成。在分析过程中所采取的分析指标包括：定性资料分析采用相对危险度RR值或比值比OR值，定量资料采用均数±[WMD(加权均数差)或SMD(标准化的均数差)]，根据效应测量方法相同或不同分别选取WMD和SMD。按照α=0.05的标准进行异质性检验，计算卡方值后于检验水准进行比较。若如P>0.05，采用固定效应模型，如果P≤0.05，采用随机效应模型，合并数据，进行Z检验，计算合并后的数据及95%可信区间(confidenceinterval，CI)。结果的输出和解读以森林图(forestplot)和漏斗图(funnelplot)表示。在森林图中，根据合并后的权重来判断分析结果，以漏斗图来判断是否存在发表偏倚。

2　结　果

2.1文献数据经过多重检索，初步筛选和核对、讨论后，最终纳入文献18篇，其中英文文献10篇，中文文献8篇，共包括2 035例患者。纳入的研究文献均报道了各组的年龄、性别，结石位置，经同质性检验，认为组间基线资料较为一致，不存在明显的异质性。所纳入文献的特征见表1。

2.2PNCL与FURL两组之间疗效分析

2.2.1结石清除率所有纳入的文献均报道了结石清除率这一疗效指标，术后检测时间为1～6个月内。这项指标是计数资料，因此选择OR值来对数据进行统计合并。经异质性检验(Heterogeneity卡方检验)，得P=0.005，数据间存在异质性，故选择随机效应模型(Random)。所得的森林图见图1。18篇文献的合并OR值及OR的95%置信区间位于垂直线的右侧，OR值=4.03，95% CI(2.65，6.11)。两种方法的结石清除率差异有统计学意义(P<0.001)，PCNL组的结石清除率高于FURL组。漏斗图见图2，文献较均匀地落在垂直线的两侧，表明无明显的发表偏倚。

2.2.2并发症发生情况在所纳入的文献中，共有9篇文献报道了并发症这一指标，包括发热、尿路感染、肾绞痛等并发症状。因并发症亦为计数资料，同样采用OR值进行统计合并。异质性检验得P<0.01，以随机效应模型进行分析，结果见图3。总体OR值为0.77，95%CI为(0.39，1.53)，置信区间包括1，合并后的权重穿过垂直线，说明PCNL与FURL两种方法治疗肾结石时并发症的发生率差异无统计学意义。漏斗图显示文献呈现左右对称，无发表偏倚。

2.2.3手术时间纳入的文献中有10项研究将手术时间作为一项结局指标，由于此项为计量资料，故采用加权均数WMD对效应指标进行统计合并。异质性检验P<0.000 01，各研究间存在异质性，选择随机效应模型。分析后的森林图见图4。合并后的WMD=-3.44，95%CI(-24.53，17.66)，P=0.75，两组的手术时间差异无统计学意义。未见明显发表偏倚。

表1纳入的RCT文献的特征

作者发表时间患者数(P/F)结石负荷(cm)记录的结局指标AKMAN[6]201234/342～4结石清除率,手术时间,住院时间,并发症,重复治疗率BASIRI[7]200850/50≥1.5结石清除率,手术时间,超声波检查时间CHUNG[8]200815/121～2结石清除率,手术时间,并发症发生数HYAMS[9]200920/192～3一期结石清除率,重复治疗率KRUCK[10]2012172/108>1结石清除率,住院时间,并发症发生数OMER[11]201142/371.5～2结石清除率PAN[12]201356/582～3结石清除率,所需手术次数SUN[13]200844/47>1结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数TOLGA[14]201228/281.5～3结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数WIESENTHAL[15]201043/411～3一期和二期结石清除率(一期数据在本文中使用)侬智虎[16]201449/49>2结石清除率,手术时间,住院时间,二期治疗人数刘光伟[17]201461/61>1.0结石清除率,手术时间,住院时间,术中出血量刘平[18]201430/301.50±0.25结石清除率,手术时间,住院时间,术中出血量吴波[19]201050/501.1×0.8～2.3×1.1结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数姜文元[20]201575/751～2结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数李春浩[1]2014180/175(563±217)vs.(598±287)mm2结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数李辉[21]200967/67(0.56～2.4)vs.(0.42～2.6)结石清除率,手术时间,并发症发生数肖克兵[22]201342/36>2结石清除率,手术时间,住院时间,并发症发生数,需二次手术的人数

图1　PCNL与FURL结石清除率的比较结果

2.2.4住院时间有11项研究详细记录了手术时间，采用WMD对手术时间这一效应指标进行统计合并。异质性检验P<0.000 01，存在明显的异质性，选取随机效应模型。合并后的WMD=2.45，95%CI(1.39～3.51)，P<0.000 01，两组的住院时间差异有统计学意义。FURL组所耗费的住院时间少于PCNL组，平均节省的时间为2.45d，结果见图5。经漏斗图检测，检验文献无发表偏倚。

2.2.5出血量共有4项分组明确的研究详细记录了术中出血量，研究对象包括415人。采用随机效应模型，统计合并后的WMD=2.86，95%CI(0.66～5.07)，P=0.01，两种治疗方式术中出血量差异有统计学意义，PCNL组出血量大于FURL组，见图6。

图2PCNL与FURL结石清除率发表偏倚检测的漏斗图

图3　PCNL与FURL并发症发生率的比较

图4　PCNL与FURL手术时间的比较

图5　PCNL与FURL住院时间的比较

图6　PCNL与FURL组术中出血量的比较

3　讨　论

本文通过对PCNL与FURL两组研究中关于上尿路结石治疗的部分指标进行比较，发现PCNL的一期结石清除率总体高于FURL，但是前者较后者术中出血量多，住院时间长，需要更多的时间来康复，原因在于FURL较PCNL手术方式上创伤更小，更有利于伤口恢复，在手术时间和术后并发症的发生率比较中暂未发现两种方法存在差异。

结石负荷与结石位置是影响手术效果的一个重要因素。对于结石直径≤1cm的输尿管上段结石，ESWL疗效尚可，但ESWL对于直径>1.0cm的复杂性上结石疗效差，PCNL和FURL应临床需要逐渐发展为能适应多种复杂结石的技术手段。但两者因碎石过程和手段不同，相应的适应证和疗效随之存在差异。FURL适用于轻中度肾积水、双侧输尿管结石的患者，但是结石或体积较大的碎石块易在术中随水反流至肾脏，加上不能有效击碎结石，研究认为FURL治疗上段结石的疗效不及中下段[23]。而PCNL适应范围广，可在直视下操作，从上方碎石，原位结石在高压注水下可迅速排出，不受结石下段输尿管狭窄或扭曲等情况的影响，且可以处理同侧肾结石，对于上尿路结石一次结石清除率高。本研究纳入的研究均为上段尿路结石，PCNL的结石清除率高于FURL，与该结论基本一致。故MPCNL适用于复杂性上尿路结石，尤其输尿管上段结石或FURL治疗失败者。国外报道PCNL治疗直径>15mm、质地较硬的输尿管上段结石，一次性结石清除率达 98.5%[24]。

虽然PCNL疗效较显著，但是创伤相对较大。而FURL创伤相对较小，可以多次重复治疗，且多次手术的总体疗效可以与PCNL相当。患者应根据结石负荷、结石位置、手术风险、患者自身的身体素质以及经济承受能力等多种现实因素，选择合适的治疗方式。

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(编辑何宏灵)

A Meta-analysis of the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones

YAN Yu-zhong, ZHOU Jian-hui, SU Kai-de, HUANG Hai, LIU Qian, HU Ming-ming

(DepartmentofUrology,FirstPeople’sHospitalofChangde,Changde415000,China)

ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofpercutaneousnephrolithotomysurgery(PCNL)andflexibleureteroscopiclithotripsy(FURL)inthetreatmentofupperurinarytractstones,inordertoprovidereferenceforchoosingthepropersurgicalapproach.MethodsPublishedstudiesinChineseandEnglishwereretrievedandselectedbycomputercombinedwithmanualmethod,thendatacollectedwereanalyzedwithMeta-analysis.Oddsratio(OR),weightedmeandifference(WMD)andcorresponding95%confidenceintervals(CI)wereusedinevaluatingthedata.Funnelplotswereusedtodetectpublicationbias.ResultsAtotalof18studieswereselected,including10inEnglishand8inChinese,involving2 035patients. Meta-analysisshowed:thePCNLgrouphadhigherstoneclearanceratethantheFURLgroup[(OR=4.03, 95% CI (2.65, 6.11),P<0.001]；thePCNLgrouphadmorebloodlossthantheFRULgroup[WMD=2.86, 95%CI(0.66, 5.07),P<0.05]；thePCNLgrouphadlongerhospitalstaythantheFURLgroup[WMD=2.45, 95% CI (1.39, 3.51), P<0.001]；therewerenosignificantdifferencesincomplicationsandoperationtimebetweenthetwogroups.ConclusionsPCNLshowedhigherefficiencyinfirst-stagestoneclearance,whileFURLshowedlesstraumaandfasterrecovery.Thetwoapproacheshadequalcomplicationrateandoperationtime.

percutaneousnephrolithotomy；flexibleureteroscopiclithotripsy；kidneystones；efficacy

2015-11-30

2016-05-25

周建辉，主任医师.E-mail：yanyuzhong305@163.com

鄢羽中(1984-)，男(汉族)，硕士，主治医师.研究方向：泌尿外科.E-mail：yanyuzhong305@163.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.012