王梦洁　陆承坤

摘 要：孤儿药政策是近几年来倍受关注的问题。本文通过从罕见病缺少定义、孤儿药政策不完善这两方面介绍我国孤儿药政策的现状并比较欧美日和我国相关政策的异同，进而从政策如何细化、如何加快速度、国家与地方同步以及药企应走在政策之前这几个方面提出了相关建议。

关键字：孤儿药；罕见病；政策；建议

1 我国孤儿药政策的现状

罕见病无定义、政策法规无以立是如今我国孤儿药发展方面两大显著的问题。

一方面，罕见病缺乏官方的定义，尽管罕见病曾以患病率和发病率为衡量标准定义，但是在众多专家眼中，罕见病的定义涉及到了社会保障、经济水平等多个层面的问题，而并非是简单的医学问题。所以，如何平衡经济、法律以及伦理之间的关系来对罕见病进行定义直到如今对于政策制定者来说都是一个未完成的挑战。与此同时，罕见病人数据的缺乏也是一大问题，而这一数据库有重大的意义，不仅体现在数据库可以使流行病学数据的匮乏得到补充，孤儿药的科学基础和核心知识得到进一步的完善，同时也为药物的研发提供了数据使药企在药物设计方面更加合理化。

另一方面，孤儿药的发展缺少相关政策的支持。无论是在针对罕见疾病专门的医学科研基金方面还是孤儿药市场准入激励机制上或者是医疗保险和社会保障体系的策略上，我国都有很大的不足。对于药企而言，上述不足将其研发与生产孤儿药的积极性打消，具体原因在于：孤儿药由于适用人群较少从而导致临床试验难度的上升而进一步增加了药企的研发成本，何况是在我国的医药企业创新能力严重不足的前提之下；再者是审批方面，我国的审批很大程度上是行政上而非科学上的概念，也就是说走的是流程。而且审批时间长，一般为3—5年，另外，即使是在外国上市已久的仿制药不仅要经过漫长的审批流程，还需重新进行临床试验。

2 国内外孤儿药政策比较

美国的孤儿药法案的颁发是国外罕见病领域政策开始推动的重要标志。近年来，欧美在该领域的发展趋势更是迅猛，这主要得益于光研发而言欧美国家就有较为健全的孤儿药研发的激励政策，涉及到了价格管理机制、基金资助、税务减免、市场独占期等多方面。以美国为例，其孤儿药研发激励政策包括：价格管理对内实行市场调节对外由市场干预、政府提供基金资助支持临床研究且无需企业返还、7年的市场独占期以及減免临床研究费50%，向前3年向后15年有效以及评审费减免的税务减免政策等。这使得在美国，对于药企而言，投资孤儿药是一个风险较小却能显著提高收益的选择。而在我国，虽然在2015年8月出台的44号文中所提及的鼓励以临床价值为导向的创新药品研发、优化创新药审批程序以及MAH制度等对于孤儿药政策的发展有重要意义，但是由于政策缺乏细化，笔者担心这些并未有实质性的作用，药企的积极性不会被带动，那么我们所面临的孤儿药方面的问题便不会被解决。而且，尽管欧美国家使用单一体系很好解决了孤儿药的问题，但前提是政府管理水平和筹资能力都足够强，相对而言多层次的保障体系更符合我国的国情，有学者指出提高保障水平的四个层次：基本医保、大病保险、医疗救助以及社会慈善。

3 对孤儿药政策的建议

首先，对于上文中所提及的政策细化的问题，借鉴欧美日相关规定提出以下建议：一、罕见病的定义方面：也以人数来定义，但是根据国情来合理定义，五万到十万之间是合适的。二、税收减免政策落实到位并且减免的幅度应尽快确定。三、药品定价方面建议采用自主定价和政府集中采购相结合的形式。四、销售方面：为减少流通环节，孤儿药应采取直接销售的形式即病人直接从药厂直购，即在两票制的基础上在简化。五、考虑到现在我国要起得创新能力有限生产的多数药品为仿制药，因此建议药企关注国外原研药专利到期的情况并开发与之对应的仿制药。六、流程方面，无论是注册、招标、以及国家的医保目录的谈判流程都建议优先以及简化，这里特别要强调的是孤儿药上市后建议立马进入国家孤儿药医保目录。市场问题一直以来是中国新药开发的主要问题，新药上市后不能马上在全国销售，进入医院困难，需要企业逐个谈判从而增加销售成本。所以，通过进入医保目录来解决市场问题显得尤为关键。七、经济因素是制约患者购买药品的重要因素，所以在孤儿药的报销上应采用多重保障，不仅要有医保、商保还应有国家的补贴，从而使患者都能用得起药。

其次：在孤儿药问题解决的速度上也有以下两点建议：上文中有提到我国面临着流行病数据缺失这一困境从而难以进一步立法。今日有学者提出了一个较为新颖的观点：“罕见病的立法可以绕过发病率等流行病学统计数据”，该学者认为立法的思路应改变，尝试发现一个纳入一个。不仅如此，我国还应学习美国建立国立卫生研究院（NIH）、罕见病研究办公室（CRDR）、罕见病产品开发办公室（OOPD），有国家设立专门负责罕见病用药的审批机构以避免由于职责界限不清使孤儿药审批缓慢。

再次：近年来就罕见病立法而言在中国部分地区比如青岛上海等地探索出了几个模式，虽然在这些模式下，孤儿药问题未全部解决但是对于其他地区来说仍然是具有借鉴意义的。以青岛模式为例，青岛模式以使用多层次的保障体系为理念：建立了“多层次待遇结构”包括基本医疗保险、大病保险、大病救助、民政救助、社会互助以及涵盖医保经济保障待遇和服务保障待遇的双支柱待遇体系。在筹资方面倡导多元增量，在医保方面则强调以药带病。几年的实践证明青岛模式在提升罕见病保障水平上有明显的效果，但是由于大环境的限制比如前文中提到的罕见病定义模糊、数据缺乏、国家相关政策不够完善所以也存在一定的困境。所以笔者建议，国家政策完善与地方模式建立应互相促进与同步发展。

最后，鼓励药企能够走在政策之前，有计划地开始研发药物。国内药企可以和国外研发药物的药企进行合作来弥补自身创新性不足的劣势，比如说把中国作为一个临床试验的基地，药物上市也能尽早的进入我国。这样，一旦药物已被患者使用，药企便可向政府提出经费支持，政府如果给予较大的支持便会鼓励我国越来越多的新药研发。但是这需要药企很大的魄力以及完善的策略。